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鄭老叟整理 大齡岐黃學童 2024-02-28 18:15 廣東 成無己《注解傷寒論》：陽受氣于胸中，喘而胸滿者，陽氣不宣發，壅而逆也。心下滿、腹滿，皆為實，當下之。此以為胸滿非裹實，故不可下，雖有陽明，然與太陽合病，為屬表，是與麻黃湯發汗。 龐安時《傷寒總病論》：二陽合病，脈必浮大而長，外證必頭痛、腰痛、肌熱、目痛、鼻干也。浮大者，太陽受病也。長者，陽明也。頭腰，太陽也。肌目，陽明也。 盧之頤《仲景傷寒論疏鈔金錍》：兩陽合病，必自下利者，開闔齊持，若嘔則從樞，此則惟從闔象者。過在太陽之為開不得，致不能分布諸氣，為喘為滿，非邪入形層，之脅之胸耳。故不可下，只須治開，開開，闔自轉矣。但下利其常，喘嘔乃變。喘亦判為兩闔者，謂有胸滿之兼證，而無兩陽之綱證，與經化本標，從逆反佐，大相徑庭者也。既不兩從，亦不偏向，惟開闔樞鍵，迭為呈變，設涉化令，便非兩闔，少關經形，即歸并病矣。 柯琴《傷寒論注》：三陽俱受氣于胸中，而部位則屬陽明。若喘屬太陽，嘔屬少陽，故胸滿而喘者，尚未離乎太陽，雖有陽明可下之癥，而不可下。如嘔多，雖有陽明可攻之癥，而不可攻，亦以未離乎少陽也。 尤怡《傷寒貫珠集》：胸中為陽之位，喘而胸滿者，病發于陽而盛于陽也。邪在陽則可汗，在陰則可下。此以陽邪盛于陽位，故不可下之以虛其里，里虛則邪且陷矣。而宜麻黃湯汗之以疏其表，表疏則邪自解矣。合病者，兩經同病。邪氣盛者，其傷必多，甚則遍及三陽也。 陳修園《傷寒論淺注》：前以葛根治太陽與陽明合病，重在太陽之開一邊也。然二陽合病，其陽明主合之勢過于太陽，則為內而不外之證，不可不知。何則太陽之氣從胸而出，而陽明亦主膺胸，若與陽明合病，二陽之氣不能外達于皮毛。不能外達，勢必內壅作喘而又見有胸滿之的證者，切不可下，以致內陷者終不能外出，宜麻黃湯之發汗以主之。 黃元御《傷寒懸解》：太陽與陽明合病，經迫腑郁，胃逆肺脹，,故喘而胸滿。宜麻黃湯，麻黃發表而散寒，否仁降逆而止喘，不可下也。 張志聰《傷寒論集注》：太陽之氣從胸上出，而膺胸乃陽明所主之分部，故二陽合病，喘而胸滿，宜從太陽之表而用麻黃湯，不可從陽明之闔而妄下也。 方有執《傷寒論條辨》：肺主氣，氣逆則喘，喘甚則肺脹。胸滿者，肺脹也。胸乃陽明之部分，喘乃太陽傷寒之本病，以喘不除，甚而至于胸滿，故曰合病。然肺不屬太陽、陽明，而太陽陽明合病之傷寒，病全在肺，何也？曰：肺為五臟之華蓋，內受諸經百脈之朝會，其藏金，其性寒。寒邪湊于榮，肺以寒召寒，類應故也，不可下者，喘來自太陽之初，滿惟在胸，不在胃也。夫麻黃湯者，主治太陽傷寒之初病，有陽明，何以獨從太陽之主治也？曰：麻黃固善于散寒，其功尤能瀉肺家之實滿；杏仁惟其利于下氣，故其效則更長于定喘；桂枝雖佐，其實有綱維之妙；甘草雖使，其才有和緩之高。是故太陽表之治行，則陽明胸之功自奏也。 吳謙《醫宗金鑒》：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結胸也，故不可下，以麻黃湯發表通肺，喘滿自愈矣。 喻嘉言《尚論篇》：兩經合病，當合用兩經之藥，何得偏用麻黃湯耶？此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸，陽明邪在胃，兩邪相合，必上攻其肺，所以喘而胸滿。麻黃、杏仁治肺氣喘逆之專藥，用之恰當，正所謂內舉不避親也，何偏之有？ 汪琥《傷寒論辨證廣注》：或問陽明病已見胸滿之候，何以不兼治陽明？余曰：病因喘而致胸滿，胸前者，雖為陽明之部分，其實乃肺之室也，喘而胸滿，則肺氣必實而脹，所以李東壁《本草》云：麻黃湯雖太陽發汗重劑，實為發散肺經火郁之藥。彼蓋以喘而胸滿，為肺有火邪實熱之證，湯中有麻黃杏仁，專于泄肺利氣，肺氣泄利，則喘逆自平，又何有于陽明之胸滿邪？ 錢潢《傷寒溯源集》：太陽陽明合病者，謂太陽陽明兩經皆有見證也，以兩經見證之中，有喘而胸滿之證，是太陽之表邪偏重于陽明也。豈方氏所謂輕重齊、多少等，及喻氏兩經各見一半乎？夫喘者，肺邪盛滿之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛，皮毛為肺之合，肺臟受邪，故氣滿而喘也。所以傷寒首條，即曰頭痛發熱，身疼腰痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。蓋麻黃為辛散肺氣之專藥，杏仁為滑利肺氣之要藥，湯中惟桂枝為解散衛邪之太陽經藥耳。仲景以手太陰藥，治足太陽病者，皆以肺主皮毛故也。且胸為太陽之部位，《脈要精微論》云：背者，胸之府也。足太陽之經脈凡四行皆在背而行于督脈之兩旁。《痹論》云：衛氣循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，營衛皆統于太陽，故胸屬太陽。胸滿者，太陽表邪未解，將入里而猶未人也。以陽明病而心下硬滿者，尚不可攻，攻之遂利不止者死，況太陽陽明合病乎？此以太陽表癥未罷，攻之恐邪陷變逆故曰不可下，而以麻黃湯專發太陽之寒邪也。此條當自太陽傷寒例中遺出。 張錫駒《傷寒論直解》：上節合病，乃二陽之氣下而不上也，故用延蔓上騰之葛根，俾二陽之氣從下而上。此節合病，乃二陽之氣內而不外也，故用中空外達之麻黃，俾二陽之氣從內而外。太陽之氣，從胸而出，陽明亦主膺胸，喘而胸滿者，二陽之氣不能外達于皮毛也，氣機欲外出而不得，故作喘，不可下之，縱其內陷，宜麻黃湯令其外出。 魏荔彤《傷寒論本義》：二陽合病，獨見證于胸肺之間，喘而作滿，此正二經之表邪為患，不可誤認胸膈屬裹，妄施攻下，如大小陷胸之類也。 高學山《傷寒尚論辨似》：喘而胸滿，全是太陽麻黃湯癥，且陽明尚未有利嘔之應，是太陽主闔之勢大，故獨任麻黃，不用葛根，以苛責無辜也。若以喘滿而下之，必致結胸之變，故戒。······客有問于余者曰：喘而胸滿，是太陽癥，麻黃湯是太陽藥，條中并不載陽明一癥，而首揭之曰太陽與陽明合病，何也？答曰：凡將患合病者，不必病合，而俱可先見者也。目眶如新臥起之狀者，知陽明之有積飲，忽忽善怨而巔疾，且善饑而不能多食，或脅下常微滿者，知少陽之有積熱，況于太陽邪盛，操必合之勢者乎！故可直指之曰合病也。 陳伯壇《讀過傷寒論》：上兩條太陽陽明合病，則以葛根易桂枝。本條太陽陽明合病，又以麻黃易葛根矣。得母葛根證無喘字耶？下文所有麻黃證，亦未嘗以喘聞也。彼下之微喘者，寧主桂枝加厚樸杏仁，麻黃不中與可知。就如小青龍證或喘微喘，方內有麻在。亦猶葛根苓連證之喘，有葛在耳，非凡喘宜麻不宜葛也。可知本條仍是麻黃證之引子。緣篇內以合病為少數故也，獨是自利證不具，但嘔證不具，徒執喘而胸滿四字以立證。胸滿二字則見之熱，喘字亦非罕見也。夫誰信為太陽與陽明合病耶？本論自少陽篇以下無喘字，獨厥陰脈不還微喘者死，濕家額上汗微喘者死。而下利者一，誤下者一，豈所論于本證乎？太陽病則胸滿多于喘，陽明病則胸滿少于喘。若喘而胸滿，又為太陽陽明病所無，顯非太陽陽明各半病。故目為太陽陽明合一病，且舍此以外無余證，非合病而何？雖然，既以胸次為病所，吾不疑其滿也，吾獨訝其喘也。況喘而后滿，不喘則不滿矣。不滿尚合病乎哉？是又正有正之合，邪有邪之合。喘狀是形容兩陽之合，滿狀是形容兩邪之合。此非太陽為陽明之闔力所持，蓋由手太陰撮合兩陽于息道之中，屏絕余邪于息道之外，覺正與邪相牽引，無殊肺與胸相牽引。肺不足以息則喘，胸有余于邪則滿也。戒曰不可下，得下不得下猶其后。特下藥再逆其地氣之升，天氣遑有轉移之余地乎？曰宜麻黃湯主之，不宜葛根在言外。無胸邪以為之梗，葛根能上下其陰陽。有胸邪以為之梗，麻黃才操縱其陰陽。不宜桂枝在言外，喘家得桂枝證，樸杏可以變桂枝作麻黃。桂枝證有喘狀，麻黃可以代樸杏作桂枝也。 黎庇留《傷寒論崇正篇》：此節從太陽之開，自是正理，獨不解于陽明之熱渴，而用麻、桂以散汗，雖發汗可治胃滿，但于陽明之渴有礙。若以胃家實言陽明，則麻、桂更非治胃實之品。總之，本文只言至喘而胸滿，而不指出二陽何證，終覺沉悶。夫太陽之氣從胸而出，若不能外達皮毛，則內壅而作喘、胸滿，況咳而胸滿，小青龍之水氣，即麻黃湯亦未合，喘而胸滿之證之不可下，其誰不知？不能外達于皮毛，遂內壅而作喘，上條已明其義；脈促、胸滿，亦太陽證，何必牽及陽明哉？ 陸淵雷《傷寒論今釋》：陽明可下，合病則表證未解，故不可下。陽明病，腹滿者可下，今合病而胸滿，則其滿不在腸，故不可下。喘而胸滿者，因汗不得出，熱毒壅迫于肺臟故也，與麻黃湯發汗，則喘滿自除。 曹穎甫《傷寒發微》：太陽與陽明合病，有寒水陷腸胃而下利者，有水氣積于心下，胃不能受，而嘔逆者，前文已詳言之矣。惟太陽之表寒未徹，陽熱內郁，肺氣不宣，則上沖而喘；太陽水氣積于心下，胃不能受，則病胸滿。此證表寒為甚，不可妄下，下之必成結胸。但令毛孔開泄，胸膈間水氣，悉化為汗，而泄于皮外，則水氣盡而胸滿除，肺氣開而喘自定矣，此其所以宜麻黃湯也。 承淡安《傷寒論新注》：本條于癥狀敘述欠詳明，只言喘而胸滿，殆為本病之主要點。其曰不可下，殆恐人誤認為里實證而用下法。承氣湯中有一條“喘而腹滿者，大承氣湯主之”。胸膺屬陽明之部。胸滿，恐人誤認為陽明之實，取腹滿而喘之例與下法也。仲師特提出叮嚀，不可誤為里實之意歟。 蘇世屏《傷寒論原文真義》：此節承上文而來。太陽病則無汗而喘，若與陽明合病，則由喘而至胸滿者(胸為太陽陽明所共有地，太陽病胸滿亦多矣，陽明病滿亦有之，然滿皆腹滿耳)。若由喘而至胸滿，則為合病所獨有。以邪在胸中，占據共有之地，謂之合病。邪未下人胃府，則燥化未成，故不可下，仍宜麻黃湯，開皮毛之闔，從發汗以泄其氣壅，則喘滿皆愈，可以主之。 朱壺山《傷寒論通注》：太陽病無汗者宜汗，陽明病胃逆者宜下。無汗者皮毛不與肺相助為理，其氣不得外舒，勢必上逆而作喘。胃逆者阻止心肺之陽不能下行，滯于胸膈而胸滿。然胸中亦太陽部位，不專屬陽明，胸隔亦上焦部外，不盡因胃實。若太陽之頭項強痛發熱無汗，陽明之口苦鼻干彩熱目疼，證見一二，不必全具。而又見喘而胸滿者，仍主麻黃，不過酌加知母、石膏、黃芩耳。 包識生《傷寒論講義》：喘而胸滿，邪未歸腑，且其氣仍上沖，外出作喘為表癥未罷，故不可下也。 劉紹武《劉紹武講評傷寒雜病論》： 正誤：太陽與陽明合病，同32條、33條，無合的對象，概念不明確。“喘而胸滿，不可下，宜麻黃湯。”方證不符，文字又太簡，存疑。 胡希恕《胡希恕講傷寒雜病論》：本條論述一病，初看似太陽陽明合病，證見喘而胸滿。因為太陽病可見喘，陽明病胃中實閉，大便不通，邪氣向上壓迫橫膈膜，橫膈膜不能配合呼吸運動上下移動，也可見喘，此喘由下及上，多伴見腹滿而喘。此處喘而胸滿，是由于表邪不解，氣不得旁達，向上沖逆，波及肺而喘，喘而呼吸短促，使得胸部內壓增高而見到胸滿，實與陽明病無關，不應服瀉藥，而應與麻黃湯解表。本條言合病，意在言明二陽均可致喘，醫家應仔細鑒別太陽、陽明引起喘證的不同：由于里實造成的喘，用麻黃湯發汗，越發越重；由于表不解造成的喘，用下法則更壞。 陳慎吾《傷寒論講義》：太陽陽明合病與前條同，乃太陽與陽明之證并見者，表里同時而病也。喘而胸滿，肺中水熱壅閉之證。此水熱是因表閉，亦即麻黃湯證之喘。因喘而見胸滿者，解表自愈，況病在上不可使之下。經云傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻，與此同義，故宜麻黃湯解表。 倪海廈《人紀-傷寒論》：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，處方麻黃湯。太陽有病，代表有表證，有寒束在身上。陽明有病，就是熱發散不出來，集中在胸，往上沖，沖到肺上，而肺又被束到，所以喘而胸滿者，不可下，絕對不可以攻里。如果麻黃湯證，表寒很厲害、怕冷，病人陳述很冷、全身骨節酸痛、沒有汗，如果攻下就會結胸，要確定病人沒表證，才可以攻里。如果感冒、有汗，往桂枝湯、葛根湯去想。如果感冒、無汗，就要想到麻黃湯，怕冷、關節酸痛，就是麻黃湯了。因為，麻黃湯很強，所以特別要注意病人可不可以開麻黃湯。 劉渡舟《傷寒論詮解》：本條論述二陽合病，重在太陽的證治。太陽與陽明經表之證同時存在，當邪氣重在陽明時，則見自下利或不下利但嘔之證，治療用葛根湯或葛根加半夏湯，已如前述。本條講的是病變重點在于太陽。太陽邪盛，表氣閉郁使肺失宣降故見喘。肺氣不利，因而胸滿。本證矛盾的主要方面是太陽之氣被郁，故用麻黃湯發汗散寒啟閉則可取效。由于肺與大腸相表里，肺失宣降，亦可影響大腸腑氣不利而見大便不下。但并不能因此而用下法，因證見胸滿而非腹滿，故非里實，如誤下，則往往導致表邪內陷而生變證。 陳亦人《傷寒論譯釋》：胸部外連太陽，下接陽明，太陽病風寒外束，可發生氣喘，陽明里熱熏蒸，也可發生氣喘，但陽明之喘必與腹滿同見，今不是腹滿，而是胸滿，則表明不是陽明里實之喘，故禁用攻下，而應治以宣肺解表，故宜用麻黃湯發汗，表邪解則喘滿自除。 郝萬山《傷寒論講稿》：兩經或兩經以上的證候同時出現，謂之合病。本條“太陽與陽明合病”可知當屬太陽與陽明兩經同時發病。因其用麻黃湯，太陽病應屬太陽傷寒表實證。對這里的陽明病，注家有認為是陽明里實。如果本證是太陽表證兼陽明里實的話，依照仲景一貫的治法是，先解表，后攻里，而解表用桂枝湯，從不用麻黃湯，以防汗多傷津液，助里熱。但本條卻用麻黃湯發汗，因此這里的陽明病就不應當是陽明里實證，而應當是陽明經表證。 姜建國《傷寒論講稿》：本條論述太陽與陽明合病宜用麻黃湯。開始就講“太陽與陽明合病”表示太陽與陽明兩經的癥狀是同時出現的。喘，既可以見于太陽表證的肺氣不降，又可見于陽明實熱的腑氣上逆。但是陽明病的喘大多與腹滿并見，而本條的喘是與胸滿并見的，這就說明病變的重點應該在太陽。所以，本條辨證的眼目在于“胸滿”。按表里同病先表后里的治療原則，應該先用麻黃湯解表宣肺平喘。 肖相如《傷寒論講義》：本條論述太陽陽明合病，以太陽病為主，宜先解表的治法。本條原文在《傷寒學》中放在“合病并病”一節，因為合病并病沒有獨立成篇的必要，故將相關原文分別在相關方證中講解。從合病來講，當具備太陽、陽明兩經的證候。從宜麻黃湯治療來看，當以太陽病的表現為主，可見諸如發熱、惡寒、頭痛無汗、脈浮緊等證候。寒邪束表，肺失宣降，故見喘;肺氣不利，故見胸悶。總屬寒邪束表，肺氣郁閉所致。陽明的表現可以有“不大便”，因為強調了“不可下”。如果沒有“不大便”，醫生是不會想到用下法的。但本證“不大便”的病機不是燥屎內結，而是寒邪束表，肺氣郁閉，由于肺與大腸相表里，肺氣郁閉就會導致腑氣不通，故而見“不大便”之癥。這就提示我們，并不是所有的不大便都要應用下法，一定要仔細分析病機，除本條外，還有第56條、第230條等，均有不大便，也都是不可下的例子。本條即為表里同病純從表治的證候。 呂英《傷寒一元解》： 1．無論一日還是一年天地一氣的運行降至地下水陰中均對應終之氣太陽寒水之氣。立足凡病皆為本氣自病，《傷寒論》所論述的是坎卦元氣即終之氣太陽、寒、水為一氣的運行失常。這個太陽病了就如同回了家的太陽病了。普遍規律對治方藥為四逆湯。 2．第36條為太陽陽明合病，病機在肺，肺既屬太陽，又屬陽明。喘而胸滿者，屬肺氣壅遏郁閉，麻黃、桂枝開表宣肺，杏仁降氣，實伸血絡中壅遏之氣，炙甘草益土載木，加強陽明第二道防線的功能，防邪入三陰。故宜首先考慮麻黃湯。 3．后面的第37條重在三陰三陽在生命之象中不同立足點的參悟，此條重在陽明的十個參悟。 |
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