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前段時間，“只能住院15天”這一話題，再次在醫(yī)療圈引發(fā)大廣為探討。本文，就借助健聞咨詢《關(guān)于“只能住院15天”的真與假，我們和四位醫(yī)生聊了聊》內(nèi)容，我們一起看一看“只能住院15天”這一話題。
一、醫(yī)保部門到底有沒有這樣的規(guī)定？ 國家醫(yī)保局在例行新聞發(fā)布會上公開表示，國家醫(yī)保部門從未出臺過“單次住院不超過15天”、“到達(dá)一定標(biāo)準(zhǔn)必須要轉(zhuǎn)院”等限制性規(guī)定。當(dāng)然，筆者也堅信各地醫(yī)保部門也未有過如此規(guī)定。 二、理解偏差與管理方式導(dǎo)致異化現(xiàn)象確實(shí)存在 從DRG/DIP支付方式改革的本質(zhì)上一定是“規(guī)范診療行為、提高診療水平、加強(qiáng)醫(yī)院管理、體現(xiàn)醫(yī)療價值”；但是，實(shí)際執(zhí)行過程中，筆者認(rèn)為會存在兩處的偏差理解導(dǎo)致發(fā)生“只能住院15天”這一異化現(xiàn)象。 A.地方醫(yī)保部門 由于各地行政管理與醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、醫(yī)保基金狀況等實(shí)際情況不一；加之各地醫(yī)保部門對于DRG/DIP付費(fèi)的理解層度不一。那么，一定會造成在本地DRG/DIP支付方式改革中在制度涉及上的一些不合理。 例如，四川省某地在DRG付費(fèi)改革中，將高倍率病例在高倍率界限值以內(nèi)的倍率視為一倍倍率進(jìn)行支付。那么，該類病例不論是否由于清單差錯填報、過度診療，還是患者病情特殊等客觀原因造成，醫(yī)院都會出現(xiàn)一定比例的虧損。此時，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許他們就只能通過一些特殊方法來解決自己病例虧損的問題吧。隨后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門也為解決這一部分病例的收治與診療的問題，在DRG付費(fèi)制度體系中補(bǔ)充“疑難危重病例支持政策”。 由此，我們也能看出：DRG/DIP支付方式改革是一個過程，各地醫(yī)保部門也隨著改革的深入，加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)、完善支付體系。所以，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需要主動向本地醫(yī)保部門提出合理的建議；對于醫(yī)保部門而言，則需要落實(shí)"協(xié)商談判與爭議處理機(jī)制"，實(shí)現(xiàn)“共商共建、共建共享”。 B.醫(yī)院管理層 就醫(yī)院管理層面而言，確實(shí)也存在這偏差理解。甚至是，臨床醫(yī)師口中所說的“醫(yī)保規(guī)定只能住院15天”，也有可能指的是自己院內(nèi)的醫(yī)保科，而非醫(yī)保局。對于，院內(nèi)的偏差理解的原因，主要是由于醫(yī)院管理層并未充分理解醫(yī)保部門DRG/DIP付費(fèi)政策與改革方向，盲目做出管理決策，將壓力一層一層下壓至臨床一線，甚至是將DRG/DIP付費(fèi)的盈虧與臨床醫(yī)師績效直接掛鉤，導(dǎo)致臨床醫(yī)院選擇“只能住院15天/已經(jīng)達(dá)到醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)”的方式致使患者不當(dāng)出院。卻未從DRG/DIP付費(fèi)多數(shù)定理與特病單議的“點(diǎn)面”結(jié)合中合理尋求獲取醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。 三、第一位臨床醫(yī)師的觀點(diǎn) 從第一位臨床醫(yī)師的觀點(diǎn)中，筆者個人看到更多的是DRG/DIP支付方式改革的正向作用。 “如果患者住院還沒到15天，費(fèi)用就超支了，我們也可能會讓他早點(diǎn)出院。當(dāng)然，讓患者出院的前提是病已經(jīng)好得差不多了，只需要康復(fù)就好。”--患者病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，無論是從醫(yī)療的角度、醫(yī)保的角度、還是患者的角度，這樣的患者都應(yīng)該出院，回到家庭康復(fù)。 “如果一個病人在治療期間突發(fā)腦梗，或者在ICU轉(zhuǎn)了一圈又回來，治療費(fèi)用勢必會超，我們怎么辦？只能號召他去二級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，有這個過程就可以不走DRG。”--這里實(shí)際上也體現(xiàn)了DRG/DIP付費(fèi)對于分級診療的意義；同時從臨床診療與患者的角度看來，對于“腦卒中”患者的急性期治療與康復(fù)治療是有必要拆分而言的。 “結(jié)余的部分也會有獎勵，盈虧可以抵消，每月一結(jié)”、“科室里也有“平均住院日”的考核，這是醫(yī)院對床位周轉(zhuǎn)率的追求”。由此也可以看出，即使回到“只能住院15天”這個話題，或許主要還是在于醫(yī)院的臨床的考核機(jī)制出現(xiàn)了偏差吧。 “種做完手術(shù)需要躺四五天才能起床的病人，還是需要那么久的住院時長，不可能再壓縮了”。從此處，也能看出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的來說是在踐行“以患者為中心”，保障患者正常就醫(yī)。 四、第二位臨床醫(yī)師的觀點(diǎn) “對于一些住院時間超長的患者，比如住院超過30天的，我們一般會請患者先出院、再入院，因?yàn)樽∵@么長時間，實(shí)在是太影響科室的平均住院日了”。由此處，也能看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核機(jī)制對于住院時間的影響，其次，我們還能看到DRG/DIP付費(fèi)下的違規(guī)行為“分解住院”發(fā)生。 “我們的患者大部分都需要一周多才能出院，為了拉低平均住院日，我們經(jīng)常需要多收一些能快速出院的、小手術(shù)的患者。”由此處，筆者更多思考的是未來是否可以用“時間消耗指數(shù)”替代粗暴的“平均住院日”進(jìn)行考核。畢竟，學(xué)科差異、病種差異一定帶來的就是住院時間差異。 “如果輔助科室效率提高，平均住院日肯定會有所減少。”由此處，我們也能看出DRG/DIP付費(fèi)下，對于合理降低成本，減少無效住院日，提高有效住院比，不僅僅是臨床醫(yī)師的工作。作為DRG/DIP付費(fèi)打包付費(fèi)而言，是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買整次住院，所以，參與臨床診療的每一個患者都是很重要的。 五、第三位臨床醫(yī)師的觀點(diǎn) “沒有哪個科室愿意接收ICU轉(zhuǎn)出去的病人”、“在DRG/DIP下，ICU的虧損，在全國是普遍的”，由此處，我們能看到的是DRG/DIP付費(fèi)以后轉(zhuǎn)科受到干擾，但是，DRG/DIP付費(fèi)下一般各地醫(yī)保部門建立了特病單議機(jī)制，就是用于解決這部分特殊的病例。當(dāng)然，此處我們也不得不思考各地醫(yī)保部門的特病單議機(jī)制是否建立？是否有效？同樣，從DRG/DIP付費(fèi)“大數(shù)據(jù)+均值”的邏輯看來，由于ICU病人病情復(fù)雜疑難危重，故出現(xiàn)虧損也是“情理之中”。結(jié)合“從我們院長講，綜合考慮經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，ICU的虧損就不一定是虧損。”，實(shí)際上就ICU將醫(yī)院的復(fù)雜疑難危重病例承擔(dān)了，那么其他學(xué)科病人相對就簡單一些，從整體而言并不一定出現(xiàn)虧損；并且ICU收治到的病種或許權(quán)重/病種分值也相對較高。 “熟悉的醫(yī)院就互相轉(zhuǎn)，你收我的，我收你的，反正上有政策下有對策”。由此處，我們也能看出DRG/DIP付費(fèi)對于分解住院的管控決不能只局限于某一家醫(yī)院院內(nèi)分解，還要關(guān)注不同醫(yī)院之間的分解住院現(xiàn)象發(fā)生。 “針對特殊病例，需要政策支持”。由此處，作為醫(yī)保部門也需要尊重臨床客觀實(shí)際，建立有效的特病單議機(jī)制。何為有效呢？在筆者看來，或許就是特病單議申請病例數(shù)占比得當(dāng)，特病單議申請范圍得當(dāng)（確因客觀原因?qū)е碌馁M(fèi)用超高均可予以支持）。這樣將極大的的鼓舞臨床醫(yī)師收治疑難危重病人，同時對于特病單議病例的審核格外注意臨床診療規(guī)范等規(guī)范性問題，向臨床一線傳達(dá)“規(guī)范診療、合理獲取補(bǔ)償”的思維。 六、第四位臨床醫(yī)師的觀點(diǎn) “DRG改變了醫(yī)生的行為方式”。對于筆者而言，個人最不愿意看到的就是由于DRG/DIP付費(fèi)改變了臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，DRG/DIP付費(fèi)應(yīng)該是規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為。一定是需要保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的，如果丟失醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，筆者認(rèn)為無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)保部門都應(yīng)該值得“深思”。 七、結(jié)語 針對“只能住院15天”這一現(xiàn)象，DRG/DIP支付方式改革中，到底還有什么需要做的呢？ 作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需要遵循臨床客觀實(shí)際，以患者為中心，規(guī)范診療行為；作為醫(yī)保部門而言，不能只是對于這一現(xiàn)象的否定與指責(zé)，而更應(yīng)從根源改善該現(xiàn)象。從目前看來，建立有效的特病單議機(jī)制并做好政策宣傳與解釋，是解決這一現(xiàn)象最有效的辦法。 DRG/DIP支付方式改革道阻且長......但隨著，DRG/DIP支付方式改革的不斷深入、不斷完善，改革成效也將逐漸顯現(xiàn)。 來源 | 鄭經(jīng)說雙D 編輯| 楊紫萱 何作為   |
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