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編者按 ： 陳潮祖是成都中醫藥大學方劑學教授 ， 當代著名中醫學家 ， 一生致力于中醫理論與臨床研究,在海內外中醫界影響深遠 。 陳老在學術上強調全面繼承 ， 大膽創新 ， 始終堅持以論明理 ， 以案實論 ， 提出 “ 五臟宜通 ” 論 、 “ 膜腠三焦 ” 說 ； 在臨床上大膽實踐 、 勇于創新 ， 于雜病診治積累了十分豐富的辨證 、 遣方 、 用藥經驗 。 值陳老故去兩周年之際
， 本刊特請托陳老的開門弟子賈波教授主持征集并編撰陳老經方運用經驗論文數篇連載刊出 ， 以紀念緬懷陳潮祖教授 。 陳潮祖教授別具匠心妙用真武湯臨床經驗擷菁 李汶峰 1 常名空2， 賈波 1 李培 1（ 1. 成都中醫藥大學 ， 四川成都 610075 ；2. 長治市中醫院 ， 山西長治 044000 ） 【 摘要 】 真武湯是治療陽虛水泛的名方 ， 也是陳潮祖教授最擅運用的方劑之一 。 陳老深研經典 ， 博采眾家 ， 認為當今內傷雜病患者
， 以陽虛者居多 ， 陽虛則水液代謝失調 ， 其癥狀泛見于臟腑經絡 、 表里內外 、 四肢百骸 。 真武湯所治病癥甚廣 ， 并無主癥可言 ， 辨治要點是把握舌象
。 陳潮祖教授對真武湯的精妙運用源于深刻析理與準確辨證 ， 本文就整理的陳老的三個醫案展開論述 。 【 關鍵詞 】 真武湯 ； 陳潮祖 ； 臨床經驗 【 引文格式 】李汶峰 ，常名空 ，賈波 ，等· 陳潮祖教授別具匠心妙用真武湯臨床經驗擷菁 [J ] . 成都中醫藥大學學報 ，2021，44（1 ）：1-4.【
開放科學（資源服務）標識碼 （ OSID ）】 陳潮祖（1929.2 ? 2018.11 ） ， 男 ， 四川省宜賓市人 ， 成都中醫藥大學方劑學教授 ， 當代著名中醫學家
。 歷任成都中醫藥大學方劑教研室主任 、 碩士生導師 、 四川省中醫藥學會理事 、 四川省中醫藥學會基礎專委會主任委員 。 曾任成都市七 、 八 、 九屆政協委員
。 1991 年被衛生部 、 人事部 、 國家中醫管理局選定為全國首批
590 名帶繼承人的名老中醫藥專家之一 ， 1932 年經國務院確定為中醫高等教育事業有突出貢獻的中醫專家,并享受國務院政府特殊津貼 ， 2017 年 3 月被授予四川省衛生事業終生成就榮譽 。 陳潮祖教授在學術上強調全面繼承，大膽創新，始終堅持以論明理，以案實論。臨床方面 ， 陳老于雜病診治積累了十分豐富的辨證 、 遣方 、用藥經驗 。作為方劑學專家，他對方劑學的突出貢獻是選收醫方，以臨床常用、療效突出 、結構獨特為原則 ，糾正了重經方 、輕時方 ， 重書刊方 、 輕民間方的偏見;編撰方書 ， 以五臟生理為依據 ， 系統研究其發病機理 、 治療法則 、 組方規律 ， 將理 、 法 、 方 、 藥融為一體 ， 體現以五臟病機為綱 、 異病同治的辨治方法 ， 與內科等以病名為綱 、 同病異治的辨治方法構成一經一緯的辨治體系 ， 為中醫理法研究和辨治體系的完善作出了杰出的貢獻 ； 辨析方義 ， 注重方劑結構 、 用法 、 特殊性的疑點 、 難點 、 要點分析 ， 把方理研究推上了“ 由形入神 ” 的高度 ； 闡明方用 ， 強調方隨法施 ， 法因證立 ， 證系于五臟 ； 并集古今靈機巧變之實例 、 當代科研成果以及臨床心得，對眾多醫方的臨床運用作了切合臨床實際的充實發揮 ， 篩選保存了一大批寶貴方藥遺產 。 陳潮祖教授一生精勤博學，共出版專著7部 ，其中《中醫治法與方劑 》為其代表作，在學界有重要影響。 陳潮祖教授是著名方劑學專家
， 畢生致力于中醫理論研究與臨床教學工作 ， 為推動中醫藥發展作出了卓越貢獻 。 陳老出版 7 部專著 ， 均以五臟生理為依據
， 系統論述五臟疾病發病機理 、 治法治則 、 組方規律 ， 將理 、 法 、 方 、 藥融為一體,體現了以五臟病機為綱
、 異病同治的辨治方法 ，與以病名為綱 、 同病異治的辨治方法構成了一經一緯的辨治體系 [1] 。 陳老認為內傷雜病
， 陽虛者過半 ， 因此特別重視腎命之陽 ， 尤其長于補火益元 [2] ， 臨床擅用真武湯化裁治療多種病癥 ， 茲對陳老臨床運用真武湯的經驗介紹如下
。 真武湯是仲景創制的經典方劑
， 《 傷寒論 》 原書有兩條論述 ： “ 太陽病發汗 ， 汗出不解 ， 其人仍發熱 ， 心下悸 ， 頭眩 ，
身動 ， 振振欲僻地者 ， 真武湯主之 ” ⑶ " 和 “ 少陰病，二三日不已，至四五日 ， 腹痛 ， 小便不利 ， 四肢沉重疼痛 ，自下利者，此為有水氣 。 其人或咳
， 或小便利 ， 或下利 ， 或嘔者 ， 真武湯主之。此方溫陽化水之功頗佳 ， 歷代醫家對真武湯有許多論述與發揮⑷ , 陳老對此方也有獨到的見解與運用
， 認為真武湯所治病癥甚廣,并無主癥可言 ， 臨床需緊扣病機 ， 辨證論治 。 1 少陰陽虛 ， 水液失調是基本病機 《 黃帝內經 》
中提出 “ 腎者主水 ， 受五臟六腑之精而藏之 ” “ 夫精者
， 身之本也 ” “ 陽氣者 ， 若天與日 ， 失其所 ， 則折壽而不彰 ”
中醫認為腎為先天之本 ， 五臟陽氣都根于腎中真陽 ， 陽氣虧虛就會影響五臟功能以及氣血津液精的生化與運行 。 陳老認為真武湯證的基本病機就是少陰腎陽虛
，水液失調 。 腎臟受病 ， 則見小便不利 ， 腰酸腿軟 ，生殖障礙等 。 腎病及脾 ， 火不暖土 ， 則腹中冷痛 、吐瀉交作等 。 腎病及肝 ， 筋膜有失溫煦
， 則肌肉! 動 、 頭目眩暈等 。 腎病及心 ， 血運遲緩 ， 則心悸怔忡 、 神志異常等 。 腎病及肺 ，
表衛不固 ， 則自汗 、 畏寒懼冷或發熱 、 風丹癮疹等 。 發熱可因表熱之邪 ， 也可因水郁發熱 ， 陳老年輕時家中糧食匱乏 ， 每以冰糕充饑 ， 損傷陽氣
， 每患感冒常流清涕 ， 時有發熱 ， 少壯之時服桂枝湯覆杯而愈 ，年邁體弱時 ， 少食生冷則甚 ， 服真武湯加黃罠固表方能獲效 ， 后在臨床實踐中 ， 凡辨陽虛外感之證
， 多以真武湯加減 。 腎陽虛損可由本臟導致,也可由他臟損傷 ， 正如張景岳謂 “ 五臟之傷 ， 窮必及腎 ”一旦機體陽氣虧損 ， 必然會導致水液失調 ，
可能出現陽虛不能化氣 ， 陽虛不能化血 ， 陽虛不能化津 ， 陽虛不能化精四類病變 [5] 。 陳老深研經典 ，
在前人理論基礎上提出了“ 膜腠三焦 ” 說與 “ 五臟宜通 ” 論 ， 認為水液在體內正常運行 ， 有賴于五臟的協同與少陽三焦[6]的通暢
， 即 《 黃帝內經 》 謂 “ 飲入于胃 ， 游溢精氣,上輸于脾
， 脾氣散精 ， 上歸于肺 ， 通調水道 ， 下輸膀胱 。 水精四布 ， 五經并行 ， 合于四時五臟陰陽 ， 揆度以為常也
” 津液是機體一切正常水液的總稱 ， 是構成人體和維持生命活動的基本物質之一 [7] 。水液在全身運行
， 一旦失調 ， 則會變生痰濕 ， 阻滯三焦 ， 影響氣津的升降出入 ， 引發臟腑或體表的多種癥狀 。 辨明病機之后 ， 則易理解真武湯主以溫陽化氣 ， 旨在恢復五臟功能
， 調節氣津升降出入 ， 雖治療水邪為患 ， 但少用利水藥之妙 。 2 舌體淡胖有齒痕是辨治要點 舌診是望診的重要內容
， 是中醫獨具特色的診法之一 。 舌為心之苗竅 ， 為脾之外候 ， 是血脈豐富的肌性器官 ， 有賴氣血的濡養和津液的滋潤,故通過觀察舌象可以判斷體內臟腑功能異常與氣血津液的盛衰 [8]。 正常舌質榮潤 、 色淡紅 、 大小適中 、柔軟靈活 ； 舌苔薄白均勻 ， 干濕適中 。 在臨床中,舌象易于直觀觀察 ， 故陳老尤其重視舌診 。 陳老指出 ， 舌體淡胖有齒痕是真武湯的主要辨證依據。舌體胖大 ， 舌體長期抵齒即會產生齒痕 。 舌淡胖有齒痕說明陽虛不能化氣 ， 水濕阻滯少陽三焦 ， 所以陳老反復強調舌有齒痕是舌體胖大指征 ， 舌體胖大是水濕壅滯指征
， 舌質淡嫩苔白滑是陽虛指征 。 此外 ， 臨床上還會有舌苔黃的真武湯舌象 ， 即因陽氣阻滯郁結 ， 郁而化熱則舌苔黃 ， 溫陽行水后水液流通 ， 反而舌苔變淡恢復正常
。 一般少陰陽虛多見脈沉遲弱 ， 但脈弦則為有飲 ， 也可用真武湯 。 故陳老認為真武湯方證脈無定體 ， 苔無常色 。 尤其在一些疑難怪病中 ， 很多癥狀錯綜復雜
， 甚至有相反的表象 ， 把握好舌象 ， 對推求病變本質十分重要 。 3 組方以恢復臟腑功能體現治病求本 真武湯以附片為君
， 溫補命門真火 ， 陽氣來復則水津運行有度 。 生姜辛開肺氣 ， 宣通毛竅 ， 溫化水飲又能達邪出表 。 白術健脾除濕以助水津運行,茯苓淡滲利水 ， 通調三焦 ， 白芍滋陰柔肝 ， 調理肝之疏泄 ， 緩解經脈痙攣 。 全方五臟同調 ， 以恢復臟腑功能為主
， 利水為輔 ， 同具發汗與利水兩大治水法門 ， 發汗又不太過 ， 避免陽氣耗散 ， 利水也不峻猛避免氣隨液脫 ， 充分體現了治病求本的思想 。 陳老在真武湯的基礎上常加減化合成方
， 如青龍真武湯 ， 砂半真武湯 ， 麻辛真武湯 ， 芎歸真武湯等 ， 或從脾腎 ， 或從氣血 ， 至晚年創立五通湯 ， 更是擴大了真武湯的臨床應用 。 方中附片用量 15~60g 不等 ， 陳老謂附片 為當用則用 ， 輕重隨證 ， 不必圖火神之名而過用 ， 亦不可畏其毒性而不用 。 附片
煎煮時間 ， 或為 40min , 或為 1h ,因人而異 ，
煮至不麻口為度 。 4 醫案舉隅 4.1咳喘案 李某 ， 女 ， 35 歲 ， 1999-11-04 初診 。 咳嗽喘急 15d , 加重 2d 。 X 線胸片
提示 ： 心臟增大 。 彩色超聲心動圖診斷為 ： 風濕性心臟病 。 刻診 ： 面色萎暗 ， 咳喘不得平臥 ， 下肢浮腫 ， 小便不利 ，平素易感冒 ， 舌淡胖苔薄白
， 脈結代 。 處方一 ： 真武湯合防己黃芪湯加減 。 茯苓 15g , 芍藥12g , 白術 12g , 生姜 9g,
制附片 30g（ 先煎 ） ，防己 12g, 黃芪 20g, 葶藶子 12g 7 劑 ， 水煎服 ,3 次 /d,1 劑 /d 。 11 月 12 日復診 ， 藥后咳喘 、 下肢浮腫明顯減輕 ， 小便利 。 處方二 ： 于原方去葶藶子 ， 制附片減為 15g, 加人參 9g, 五味子 12g,陳皮 9g 。 繼服 2 劑后 ， 諸癥基本告愈 。 按 ： “ 五臟六腑皆令人咳 ， 非獨肺也 ”[9]。引起咳喘的原因有外感 ，
也有內傷 。 患者外感癥狀雖并不明顯 ， 但素體陽虛 、 衛氣不足 ， 體內水液失調之癥較著 。 陳老治療咳喘少用止咳平喘之品 ， 而是直中病本 ， 運用溫陽化氣
， 通調氣津之品 。 方用附片 溫腎陽以復氣化 ， 生姜溫胃散水 、 辛開肺氣 ， 茯苓 、 防己淡滲利水 ， 除濕消腫 ， 黃芪益衛實氣 ， 兼可利尿行水 ，
白術健脾除濕 ， 協同黃芪扶正祛邪 , 葶藶子瀉肺平喘 ，行水消腫，但性情峻猛，應中病即止 。 后期加入人參補益五臟元氣
， 五味子收納肺氣 ， 陳皮醒脾燥濕 ， 鞏固療效 。 全方攻補兼施 , 表里兼顧 ， 氣津并調 ， 配伍精當
。 針對咳喘嚴重 ，
肺病及心之癥 ， 如心前區憋悶疼痛 ， 陳老于真武湯中加郁金 、 降香理氣開郁 ,桂枝通利血脈 ， 澤瀉淡滲利水
， 虛者加入人參補氣以助血運 ， 實者增加活血化瘀之品以攻邪 。 臨床辨證 ， 不可一見心臟病變 ， 輒取活血益氣之品服用 ， 如西藥抗血小板聚集藥物 、 抗凝藥物或三七粉等
。 活血太過 ， 耗傷正氣 ， 反而加重痰飲水濕 。 4. 2 遺精案 陳某 ，25 歲 ，男 ，1988-03-07 初診 。 遺精 2a,2~3 次 / 周 ， 曾在某市中醫院診治 1a 未愈 ， 覽其提供處方 ， 多為溫腎壯陽或澀精止遺之品 。 刻診 ： 體重驟減 ， 形體削瘦 ， 面色?白 ， 焦慮不安 ,神疲乏力 ， 胃納不佳 ， 小腹隱痛 ，
腰酸頭暈 ， 舌體淡胖 ， 有齒印 ， 苔白潤 ， 脈沉遲 。 處方一 ： 真武湯合五苓散加味 。 制附片 20g（
先煎 ） ， 白芍20g, 生姜 15g, 白術 15g, 茯苓 20g, 桂枝 12g,澤瀉 20g, 豬苓 12g, 柴胡 12g,
枳殼 12g, 烏藥5g。6 劑 ， 水煎服 ， 3 次 /d,1
劑 /d 。 囑 ： 禁飲酒 、 忌食生冷 ； 穿著寬松衣褲 ； 按時作息 、 切忌懶床 ， 勿閱撩欲之書刊
。 1988-03-14 二診 ： 小腹墜痛消除 ， 本周遺精 2 次 ， 余無明顯改善
。 處方二 ： 于處方一加人參 12g, 菟絲子 22g 。 1988-03-21三診 ： 本周遺精 1 次 ， 胃納漸增 , 乏力 ， 腰酸 ， 頭暈均減輕 。 處方三 ： 于處方二減豬苓 ， 加淫羊藿5g
, 煅龍骨30g , 牡蠣30g.。 1988-03-28四診 ： 本周未遺精 ， 精神頗佳 ， 食欲大振 ， 舌淡紅有齒印 ， 苔薄白 ， 脈沉 。 處方四 ： 于處方三去澤瀉 、 烏藥 ， 6 劑 。 1988-04-04 五診
： 本周亦未遺精 ， 守方繼服 1 月 ， 病漸痊愈 。 按：“ 腎者 ， 主蟄 ， 封藏之本 ， 精之處也 ” 907 ,故醫家大多首選固攝收澀之法治療遺精
。 此案陳老首診卻以通為用 ， 充分展現了其 “ 五臟宜通 ”的思想
。 此案患者腎陽虛衰 ， 津液停滯 ， 水濕沿少陽三焦下流前陰 ， 濕濁阻塞輸精管 ， 輸精管松弛 ， 精關不固 ， 則出現腎精不藏而外泄 。 陳老認為五臟經隧均由肝系筋膜組成
， 調解氣津要照顧筋膜的弛張異常 ， 故加入了疏肝行氣的柴胡 、 烏藥 ， 柔肝緩急的芍藥 ， 待癥狀緩解 ， 氣津流通后,才稍用收澀的龍骨
， 牡蠣平肝潛陽 ， 收斂腎精,杜絕了閉門留邪 。 此案獲效 ， 除了方藥對證以外,陳老的醫囑也十分重要 。 生冷之物會直折陽氣,飲酒會變生濕熱 ， 均會使本已外越之陽更難收斂
。穿著寬松的衣褲及不懶床是為了避免壓迫原本痙攣的經脈 ， 早睡早起順應自然之道 ， 是恢復精力的最佳途徑 。 不看撩欲書刊則是清靜思想 ， 使神志安寧 ， 避免夢遺
， 正如 《 景岳全書 》 說 ： “ 凡有所注戀而夢者 ， 此精為神動也 ， 其因在心 。 ” 4. 3肥胖鼾癥 王某 ， 男 ， 49 歲 ， 2206-08-12 初診 。 睡覺呼嚕聲大多年 。 刻診
： 肥胖 ， 體重 83kg , 身高 167cm,常感身體困重
。 舌淡紅 ， 苔白 ， 舌邊齒印明顯,脈沉細 。 處方一 ： 真武湯合胃苓湯加減 ， 茯苓20g , 白術 20g , 白芍 15g
, 制附片 20g（ 先煎 ） ，生姜 15g , 桂枝 15g , 澤瀉 15g , 豬苓
15g , 蒼術15g , 炙甘草 12g , 陳皮 15g , 厚樸 15g , 大棗10枚
。 5劑 ， 水煎服 ， 1劑 /2d ,3次 /d ” 2006-08-22復診 ， 呼嚕聲減半 ， 體重減輕 3kg , 走路輕盈了不少
。 處方二 ： 處方一加菖蒲 12g , 南沙參 22g ,6劑
。 藥后癥狀基本消失 。 按 ：肥胖的發生
， 是社會因素和個人生活方式綜合作用的結果 ， 《 景岳全書 · 雜證謨 》 記載了肥人多氣虛 、 多痰濕 ，
易致氣道不利 ， 故多非風之證 。 陳士鐸在 《 石室秘錄 · 肥治法 》 談到 “ 肥人多痰 ， 乃氣虛也 ” ， 故治痰須補氣兼消痰 ， 并補命火 ，
使氣足則痰消 。 陳老臨床辨治肥胖 ， 認為陽虛致胖亦是常見病機 。 胖者多鼾 ， 《 諸病源候論· 癭瘤等病諸候 》 言 ： “ 鼾眠者 ， 眠里喉咽間有聲也 。 人喉嚨 ， 氣上下也 ， 氣血若調 ， 雖寤寐不妨宣暢 ； 氣有不和 ， 則沖擊喉咽而作聲也
。 其有肥人眠作聲者 ， 但肥人氣血沉濃 ， 迫隘喉間 ， 澀而不利亦作聲 ” ， 說明鼾證多屬臟腑虛弱 ， 氣血不暢
， 痰瘀阻滯 [10］。 陳老認為腎中所藏的真陰真精是由谷精轉化而成 ， 腎陽虛衰 ， 既不能化水谷之精為腎精
， 又不能化水精為水氣 。 氣津升降出入失調 ， 出現了脂溢液積 ， 充填于三焦膜腠之間 ，體漸肥胖 。 運化輸布功能減退 ， 痰濕積聚 ， 阻于氣道 ， 則可導致肺失宣降而打鼾
。 肥胖者本虛而標實
， 氣虛陽虛為本 、 多痰多濕為標 。 本患者雖表現為鼾聲如雷 ， 以打鼾就診,追問病史 ， 以體重增加為始因
， 治病求本 ， 該患者又以陽虛水濕內停而致 。 取方真武湯合胃苓湯 ，溫陽利水 ， 用治陽虛導致的虛胖 ， 最能促進氣化,排廢泄濁
， 推陳致新 。 陳老緊扣陽氣虛損 ， 水液失調的病機 ， 用附片 、 桂枝溫陽化氣 ， 恢復臟腑功能 ， 用白術 、 蒼術 、 陳皮 、 厚樸燥濕化痰 ， 理三焦之氣
， 用茯苓 、 澤瀉 、 豬苓 、 生姜利水除濕，暢三焦之水液 ， 用白芍、甘草緩氣道之痙攣，菖蒲芳香化濁
， 南沙參補肺化痰 ， 大棗固護脾胃 ，合而用之 ， 使陽氣得復 ， 水津四布 ， 五經并行,則肥胖 、 打鼾可愈
。 5小結 真武湯是陳老最常用的方劑之一
， 所治的病癥涉及五臟六腑 ， 表里內外 ， 如感冒咳喘 、 風丹濕疹 、 心肺衰竭 、 神志異常 、 呃逆泄瀉 、 尿頻水腫等 、 看似紛繁復雜 ， 毫無關聯
， 實可用此方施治 ， 充分體現了中醫治病求本 ， 異病同治的思想 。 現代藥理研究［11］發現真武湯具有強心 、 利尿 、 降脂 、 抗氧化 、 改善腎功能和平衡水液代謝等諸多功效 ， 與其溫陽利水的作用相吻合
。 應用本方,陳老以少陰陽虛 、 水液失調這一核心病機作為臨床應用指征 ， 辨證但見其機 ， 則加減應用 ， 療效顯著
。 另外 ， 陳老尚匠心獨運地以五臟為綱
、 治法為目認識方劑 ， 以共性結構分析方劑 ， 突破了傳統君臣佐使分析法 ， 有利于臨床精準地應用方劑 。 參考文獻 [1］賈波 ， 沈濤. 陳潮祖醫案精解 ［ M ］ .北京: 人民衛生出版社 ,2010. [2］宋興. 陳潮祖臨證精華 ［ M］ . 北京: 人民衛生出版社,2013:113. [3］成無己. 注解傷寒論 ［ M ］ . 北京:人民衛生出版社 ,2012. [4］ 成德裕. 真武湯的文獻研究和臨床上的用藥規律 ［ D］ .廣州 ： 廣州中醫藥大學
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,2020,26(1 )：217. (收稿日期 ： 2727-12-05 編輯 ： 楊露) |
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