原發(fā)性高血壓的診斷、治療、管理

2023年9月，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布《全球高血壓報(bào)告》顯示，以高血壓定義為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或正在服用降壓藥物作為標(biāo)準(zhǔn)。2019年，估計(jì)全球30-79歲人群中高血壓患病率為33%（年齡標(biāo)化估計(jì)值）。在有數(shù)據(jù)的192個(gè)國(guó)家/地區(qū)中，29個(gè)國(guó)家/地區(qū)的高血壓患病率低于30%，27個(gè)國(guó)家/地區(qū)的患病率高于45%。

1990年到2019年，全球年齡標(biāo)化高血壓患病率變化不大，從32%上升到33%。然而，由于人口增長(zhǎng)和人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，老年群體在總?cè)丝谥兴急壤絹?lái)越大。成人高血壓患者人數(shù)翻了一番，從1990年的6.5億人增加到2019年的13億。

在1958～1959年、1979～1980年、1991年、2002年進(jìn)行的全國(guó)范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大于15歲居民高血壓的患病粗率分別為5.1%、7.7%、13.6%、17.6%，總體呈上升趨勢(shì)。國(guó)家心血管病中心王增武教授團(tuán)隊(duì)牽頭的中國(guó)高血壓調(diào)查（2012～2015年）發(fā)現(xiàn)，中國(guó)≥18歲居民高血壓患病粗率為27.9%（加權(quán)率為23.2%），血壓控制率僅為16.8%，防治形式令人堪憂。

1990-2019年全球心血管疾病負(fù)擔(dān)歸因：高血壓仍然是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致心血管疾病負(fù)擔(dān)最首要的危險(xiǎn)因素

高收縮壓是導(dǎo)致全球年齡標(biāo)化心血管病傷殘調(diào)整壽命年的最大因素

2022年導(dǎo)致的年齡標(biāo)化心血管病傷殘調(diào)整壽命年為2564.9/10萬(wàn)

高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

• 建議選擇經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，根據(jù)臂圍選用大小合適的袖帶

• 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間盡可能不少于24h，白天每15-30分鐘測(cè)量1次，夜間每30分鐘測(cè)量1次

• 有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，白天至少20個(gè)，夜間至少7個(gè)

• 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告

動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果判讀

• 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓平均水平診斷高血壓

• 24小時(shí)平均血壓：≥130/80mmHg

• 白天平均血壓：≥135/85mmHg

• 夜間平均血壓：≥120/70mmHg

• 清晨平均血壓：≥135/85mmHg

• 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓、診室血壓平均水平進(jìn)行高血壓分類

家庭血壓測(cè)量

• 家庭血壓計(jì)選擇

• 家庭血壓測(cè)量方法



• 家庭血壓結(jié)果判讀

繼發(fā)性高血壓的篩查對(duì)象

• 血壓中、重度升高的年輕高血壓患者

• 舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65歲）

• 癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等

• 不明原因的高血壓伴低血鉀

• 發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷

• 降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過(guò)程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高

• 急進(jìn)性或惡性高血壓患者

繼發(fā)性高血壓的病因

• 腎臟疾病排第一位，超過(guò)50%

• 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征排第二位，約占25%

• 原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）在所有的內(nèi)分泌性疾病中最多見

心血管危險(xiǎn)因素

• 高血壓(1~3級(jí))

• 男性>55歲；女性>65歲

• 吸煙或被動(dòng)吸煙

• 糖耐量受損(2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L)和/(或)空腹血糖異常(6.1～6.9mmol/L)

• 血脂異常

• TC≥5.2mmol/L(200mg/dl)

• LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl)

• HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

• 早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)

• 腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)

• 高同型半胱氨酸血癥(≥15μmol/L）

高血壓靶器官損害

臨床伴發(fā)疾病

心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平分層

高血壓降壓治療

• 高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)

• 降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身

• 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病

• 在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益

• 降壓目標(biāo)

• 一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90mmHg（I，A）

• 能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至<130/80mmHg（I，A）

強(qiáng)化降壓VS標(biāo)準(zhǔn)降壓

干預(yù)措施

• 減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6g，增加鉀攝入

• 合理膳食，平衡膳食

• 控制體重，使BMI<24 ；腰圍：男性<90cm ；女性<85cm

• 不吸煙，徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙

• 不飲或限制飲酒

• 增加運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度；每周4～7次；每次持續(xù)30～60分鐘

• 減輕精神壓力，保持心理平衡

降壓治療的時(shí)機(jī)

降壓藥物的選擇

單藥方案or聯(lián)合方案

降壓聯(lián)合治療方案

• 在聯(lián)合治療方案中，目前主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案包括

• 二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB

• ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑

• 二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑以及二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑

• 不常規(guī)推薦ACEI、ARB與阿利吉侖這三種藥物之間的任意聯(lián)合

概述

• 難治性高血壓的定義需同時(shí)符合診室和診室外血壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

• 需嚴(yán)格排除及尋找導(dǎo)致假性難治性高血壓的原因

• 需篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因

• 對(duì)難治性高血壓患者進(jìn)行靶器官損害等綜合評(píng)估

• 提倡改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理搭配降壓藥物以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量

降壓治療策略

• 難治性高血壓患者的基本降壓目標(biāo)是<140/90mmHg

• 耐受良好的患者應(yīng)降至<130/80mmHg

• 足量A+C+D治療后，血壓仍不能控制的真性難治性高血壓患者，需加用第四類藥物，進(jìn)行進(jìn)一步的降壓治療（醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻阻斷劑、中樞類降壓藥）

• RDN可以作為成年頑固性高血壓的另一種治療策略，也可用于不能長(zhǎng)期耐受降壓藥物的患者（需要經(jīng)過(guò)專家評(píng)估)