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引言 損傷是對公共健康的重大威脅，也是全球第四大死亡原因，占全球死亡人數的9%，占沙特阿拉伯潛在生命損失年數的22.6%[1]。受傷后早期可預防的死亡可主要歸因于不受控制的出血和低凝狀態，這在很大程度上在24h內緩解，之后高凝狀態變得普遍。因此，藥物VTE預防是初始復蘇階段后的一項重要預防策略[2]。在創傷引起的凝血病期間推遲VTE預防與VTE發生率增加有關[2]。因此，一旦低凝狀態得到解決并且沒有持續出血的表現，就需要開始藥物VTE預防。2002年東部創傷外科協會認識到開始VTE預防的重要性；但是，理想的時機、藥物、劑量和監測策略存在爭議[3]。最近，美國創傷外科協會(AAST)重癥監護委員會和西部創傷協會(WTA)的指南發布了更新后的共識聲明[4-5]。然而，當前關于該主題的指南并未在考慮其他因素(例如理想和不良影響的平衡、患者的價值觀、資源考慮、可行性、可接受性和公平性)的情況下評估證據和指南推薦的質量[6]。 最近發表了一項針對評估沙特阿拉伯創傷中心在TBI、SCI和非手術實質器官損傷中使用VTE預防實踐模式的臨床醫生和外科醫生的調查。結果顯示，在藥物VTE預防的時間、類型和劑量以及其他預防策略方面的實踐模式存在差異[7]。因此，SCCS組建了一個多學科專家小組，以制定關于成人創傷住院患者VTE預防的可靠臨床實踐指南[8]。 目標 為未來的研究重點提供基于證據的建議并確定知識差距。 指南范圍和目標群體 該指南向主要利益相關者提供建議，這些利益相關者在住院環境中為因嚴重創傷住院的成人提供治療。目標群體是臨床醫生(例如，急危重癥醫生、外科醫生、血栓專家和介入放射科醫生)、相關醫療專業人員(例如，臨床藥劑師、護士、物理治療師)和政策制定者。 方法 專家小組 SCCS指南章節選擇了來自不同創傷相關學科的專家小組成員。選擇小組成員是為了在專業知識、性別、地理位置和解決內容需求方面取得平衡。該小組包括22名小組成員，他們在重癥監護、急診醫學、普通外科、創傷外科、神經外科、骨科、臨床藥學、護理、介入影像學、血液學和血栓形成以及研究方法方面具有不同的專業知識。重癥監護發展和評估指南(GUIDE)小組在整個指南制定過程中提供了方法學支持，包括圖書管理員和統計支持。我們遵循醫學研究所和指南國際網絡推薦的指南制定最佳實踐[8]，并報告了遵循研究和評估指南評估(AGREE)II報告清單[9]的指南。邀請具有相關興趣和專業知識的專業協會作為支持者參與。該指南經過循證完整性審查，并得到斯堪的納維亞麻醉學和重癥監護醫學協會的認可。 利益沖突管理(COI) 所有小組成員在參與前都填寫了一份COI表格[10]。這些包括財務、智力和個人COI。在根據指南問題將小組成員分配到不同小組之前，指南主席審查了所有披露并裁定任何潛在的沖突。直接經濟和行業相關的COI是不允許的。我們將知識性COI定義為與給定建議/主題直接相關的領先臨床研究。不允許有可能的知識COI的小組成員對相應的建議進行投票。所有報告/裁定的COI都是次要的，并根據SCCSCOI政策進行管理[11]。 問題的制定和結果的優先次序 指南主席制定了最初的問題清單。邀請小組成員對初始列表提供反饋，并在適用時提出其他問題。我們以人口、干預、控制和結果(PICO)格式構建了所有可操作的指南問題。指南指導委員會采納了專家組的意見并批準了PICO問題的最終清單。指南問題涵蓋以下八個領域：(1)非手術鈍性實質器官損傷的藥物VTE預防時機；(2)單純鈍性TBI的藥物VTE預防時機；(3)單純鈍性脊柱損傷或骨折和/或SCI的藥物VTE預防時機；(4)藥物VTE預防的類型；(5)藥物VTE預防劑量；(6)機械性VTE預防；(7)常規超聲監視；(8)預防性使用IVCF。 我們使用GRADE方法并根據每個結果對患者的相對重要性對結果進行優先排序[12]。關鍵結果是死亡率、靜脈血栓栓塞癥、深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)和不良事件(大出血和需要手術干預)。 患者參與 一名患者代表與指南主席一起參加了專門的電話會議。患者代表提供了關于患者價值觀和偏好的觀點，審查了證據摘要，并提供了有關建議的意見。 檢索策略和研究納入 專業圖書館員起草并執行電子文獻搜索每個定義的問題或一組類似的問題。指南圖書館員根據專家組的意見確定了相關的搜索詞，其中至少包括創傷、VTE、DVT、PE以及適當的特定問題關鍵詞。我們將搜索限制為僅捕獲從數據庫開始到2021年10月19日以英語發表的文章。我們搜索了三個電子數據庫(MEDLINE、EMBASE和Cochrane)和臨床試驗數據庫(www.Clinicaltrials.gov))來識別正在進行或未發表的試驗。對于某些問題，在Epistemonikos數據庫中查找系統評價(SR)以補充電子搜索。我們依賴直接證據來預防成人創傷患者的VTE。檢索結果被導入參考文獻管理軟件，刪除重復數據，并導入Covidence系統評價軟件以促進SR過程[13]。對于每個PICO問題，SR團隊的兩名審稿人篩選了相關SR、RCT(RCT)和觀察性研究的搜索結果。任何一位審稿人認為可能相關的引文都經過全文審閱。任何關于研究納入的分歧都通過討論和無沖突的小組成員的意見解決。此外，內容專家還審查了最終列表，以確定是否有任何遺漏的研究。 數據提取和偏倚風險評估 當需要從頭或更新的薈萃分析時，SR團隊使用標準化數據提取表從符合條件的研究中提取相關數據，以及與偏倚評估風險相關的項目。我們使用Cochrane協作網的隨機試驗或非隨機研究的偏倚風險工具對每項納入研究進行了偏倚風險評估[14、15]。 分析 對于給定的PICO問題，我們使用元分析技術在適用時生成相關研究的匯總結果。所有分析均使用Review-Manager軟件版本5.3進行[16]。為了與已發表的指南保持一致并且由于方法學上的差異，我們分別合并了RCT和觀察性研究[17]。我們使用隨機效應模型來匯總研究中的加權效應大小，并僅在研究數量≤3時才使用固定效應模型。匯總結果報告為相對風險(RR)或比值比(OR)，其中95%二分類結果的置信區間(CI)；和連續結果的95%CI的平均差異。我們使用Chi2評估異質性檢驗(P?<0.05表明存在顯著異質性)和異質性統計量I2(>50%表明存在顯著異質性)。對于定量數據不足的問題，我們以敘述方式總結證據。 證據質量和建議分級 指南方法學家使用GRADE方法評估證據質量并總結對效果估計的置信度以支持建議。證據質量分為高、中、低或極低。我們使用指南開發工具在線軟件(EvidencePrime，Hamilton，ON)來生成證據概況(證據摘要)。 建議制定和投票過程 我們使用EtD框架來制定建議。方法學家起草了初步建議，考慮了有利和不利影響的平衡、證據質量、資源考慮和成本、公平性、可行性和可接受性。在起草初步建議后，我們使用指南開發工具PanelVoice(EvidencePrime，Hamilton，ON)在審查EtD框架的組成部分后對建議的強度和方向進行投票。我們評估了一項干預措施的有利影響是否會超過不利影響，建議的強度反映了專家組對該平衡評估的信心程度。因此，支持干預的強烈建議反映了專家組的觀點，即堅持建議的有利影響將明顯超過不利影響。支持干預的弱推薦表明預期效果可能超過不良影響的判斷。我們使用“我們推薦”表示強推薦，“我們建議”表示弱推薦。附加文件中介紹了不同建議對主要利益相關者的影響。我們一起根據GRADE工作組標準[18]生成了最佳實踐聲明(BPS)。 接受建議至少需要75%的專家組投票，可以提供反饋意見，以供修改在最多三輪投票中未達成共識的聲明時考慮。但是，我們在單輪投票后就獲得了所有建議的批準。 結果 小組發布了12項建議，1項是強烈建議，10項是弱項，1項是由于證據不足而沒有推薦。表1和圖1顯示了建議的摘要。 表1建議總結(詳見原文)  非手術鈍性實質器官損傷的藥物VTE預防時機 問題：對于非手術治療的肝、脾或腎鈍性實質器官損傷且出血風險低的成人，我們應該使用早期藥物VTE預防(24-48h)還是延遲藥物VTE預防(>48h?)？ 建議1 對于非手術治療且出血風險低的肝臟、脾臟或腎臟實質器官鈍性損傷的成人，我們建議盡早(即24-48h內)開始藥物VTE預防，而不是延遲開始藥物VTE預防(>48h)(弱推薦，極低質量證據)。 評論 臨床醫生應評估所有考慮進行VTE預防的創傷患者的出血風險。該建議不適用于大出血風險較高的患者(例如，高級別實質器官損傷和大量腹腔積血)和血流動力學不穩定的患者。 基本原理 決定對鈍性實質器官損傷患者進行早期VTE藥物預防需要權衡VTE風險與出血風險。幸運的是，大多數這些損傷都可以通過非手術或微創技術(例如血管栓塞術)進行處理，尤其是在沒有血流動力學受損的患者中[19]。早期與晚期開始VTE藥物預防的定義存在爭議。WTA將早期預防的時間定義為入院12至24h，而AAST將48h作為上限[4,5]。一項回顧性研究對304名實質器官鈍性損傷患者進行了血栓彈力成像(TEG)檢測，發現13.8%的患者在48h內轉變為高凝狀態[20]。 我們對十項觀察性研究(n=14,675)進行了薈萃分析?[21]。五項研究(n?=13,809)檢查了藥物VTE預防時間與VTE結果之間的關聯。結果顯示，與晚期VTE藥物預防相比，早期VTE顯著減少(OR0.49，95%CI0.41–0.60；低質量)。最大的研究包括13,027名患者，發現與晚期相比，早期藥物VTE預防對死亡率沒有明顯影響(RR0.67，95%CI0.67–1.11；極低質量)[22]。三項研究(n?=13,261)報告了預防性輸血后的情況?？缪芯康膮R總結果不精確，未能顯示出明顯的效果(OR0.94，95%CI0.59–1.50；極低質量)。同樣，非手術治療對失敗的影響尚不清楚，但失敗的標準在納入的研究中并未標準化(OR1.10，95%CI0.92–1.30；質量極低)。值得注意的是，大多數嚴重損傷(即AIS≥3級)被分配到晚期藥物VTE預防，這引起了對選擇偏倚的關注。我們還評估了兩項最近發表的回顧性研究[23、24]。結果與薈萃分析的結果一致，因此，我們決定不更新薈萃分析(附加文件2：表S13、S14)。 極低質量的證據表明，早期藥物VTE預防的適度益處(降低VTE風險)超過了低出血風險患者的可能危害(出血風險增加或非手術治療失敗)，并且可能代表那些AIS<3和血流動力學穩定的患者。我們判斷，早期藥物VTE預防可能是可接受的、可行的、具有成本效益的，并且對公平性幾乎沒有影響。 鑒于上述情況，我們建議對非手術治療且出血風險較低的實質器官損傷患者在24-48h內開始早期藥物VTE預防。 TBI藥物VTE預防的時機 問題：對于出血進展風險低的單純鈍性TBI成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防(受傷后24-72h內，穩定的腦成像顯示沒有出血進展)與延遲藥物VTE預防(>?72H)？ 建議2 對于具有低出血進展風險的單純鈍性TBI的成人，其重復腦成像顯示沒有出血進展且神經系統檢查穩定，我們建議早期藥物VTE預防(受傷后24-72h內)而不是延遲藥物VTE預防(>72h)(弱推薦，證據質量極低)。 評論 該建議不適用于基線或重復腦部影像學檢查顯示顱內出血(ICH)自發進展風險升高的患者(參見PICO3)或神經系統檢查結果惡化需要升級治療或緊急神經外科干預的患者(參見PICO4)。 基本原理 Parkland方案將創傷性ICH自發進展的低風險定義為硬膜下或硬膜外出血<8mm、腦挫傷≤2cm、腦實質內出血<8mm、局部蛛網膜下腔出血以及每個腦葉不超過1個腦實質挫傷[25],26]。我們使用這些變量來定義低風險人群，我們的搜索確定了一項RCT(n=62)和九項觀察性研究(n?=2012?)[27、28、29、30、31、32、33、34、35、36]。五項觀察性研究(n?=1361)的匯總結果表明，早期和晚期VTE藥物預防在死亡率方面沒有差異(RR0.86；95%CI0.50–1.46；質量極低)[30、31、32、33、34]。由于包含多發傷患者和不精確，這些結果受到嚴重間接性的限制。五項觀察性研究(n=1172)的匯總結果表明，早期藥物VTE預防與較低的DVT風險相關(RR0.55；95%?CI0.33–0.93；極低質量)[29、30、31、32,35]。此外，五項觀察性研究(n?=1172)的匯總結果表明接受早期藥物VTE預防的患者可能會減少PE，但是，95%CI不精確(RR0.83；95%CI0.31–2.20；極低質量)[29,30,31,32,35]。由于納入了多發傷患者、混合損傷機制(鈍性和穿透性)，這些結果還受到嚴重偏倚風險和嚴重間接性的限制。八項觀察性研究(n?=1919)的匯總結果表明，與早期藥物VTE預防相關的VTE沒有顯著降低(RR1.08；95%CI0.64–1.81)[28、29、30、31、32、33、34、36]。一項RCT(DEEP I pilot RCT;n?=62)表明，早期藥物VTE預防可將VTE和DVT的風險降低2.6%。由于事件發生率低、目標樣本量未達到以及導致非常嚴重的不精確性(RR0.28，95%CI0.01–6.53，極低質量)的95%CI較寬，證據因不精確性而被降級[27]。 對出血并發癥的擔憂一直是延遲藥物VTE預防的主要原因。然而，即使沒有抗凝劑，損傷性ICH的基線影像進展率在3%到19%之間，表明相當大比例的TBI進展可能與損傷的自然演變有關，而不是藥物預防的結果[37、38、39、40]。 八項觀察性研究(n=2383)的薈萃分析表明，早期藥物VTE預防與ICH進展風險之間沒有關聯(RR0.84；95%CI0.58–1.21?；極低質量)[28、29、30、31、32、33、34、35]。同樣，五項觀察性研究(n?=1361)的匯總結果表明，早期開始藥物VTE預防與ICH進展所需的急性神經外科干預率之間沒有關聯(RR0.92；95%CI0.55–1.53；極低質量)[29,30,31,32,33]。同樣，DEEP I pilot RCT表明，早期開始藥物VTE預防后影像學ICH進展不顯著(5.9%，而安慰劑為3.6%)[27]。然而，這些進展都沒有臨床意義(即，沒有神經狀態惡化，也不需要急性神經外科干預)。值得注意的是，兩項研究報告了顱外出血并發癥(例如血尿)的發生率，這在統計學和臨床上都被認為是微不足道的[30,31]。 因此，早期藥物VTE預防的理想結果超過了小的不良影響。該干預措施被認為可能具有成本效益并且實施起來可行。它可能對健康公平沒有影響，并且很可能為主要利益相關者所接受。 考慮到證據極低質量，我們發布了一項較弱的建議，即建議早期藥物VTE預防(受傷后24-72h內，穩定的重復腦成像顯示無出血進展和穩定的神經系統檢查)優于延遲藥物VTE預防(>72h))。我們的建議類似于神經重癥監護協會(NCS)、AAST和WTA的指南[4、5、41]。然而，腦損傷基金會指南并未提供足夠的證據來支持TBI患者進行藥物VTE預防的時機[]。迄今為止，對高質量RCT的需求很高。我們建議在未來的研究中使用標準方案，以便對TBI影像學結果進行客觀、一致的評估。 問題：對于有出血進展高風險的單純鈍性TBI成人，我們是否應該推薦早期藥物(受傷后72h內，穩定的腦成像顯示在藥物VTE預防開始之前沒有出血進展)與延遲藥物預防VTE預防(>?72h)？ 建議3 對于出血進展風險升高的單純鈍性TBI成人，我們建議在損傷后72h開始早期藥物VTE預防，穩定的腦成像顯示沒有出血進展和穩定的神經系統檢查優于延遲藥物VTE預防(>72h)。該決定通常結合多學科團隊的評估(創傷、神經內外科、重癥監護和臨床藥劑師)而做出(弱推薦，極低質量證據)。 評論
基本原理 Parkland方案將創傷性ICH自發進展的高風險定義為硬膜下或硬膜外出血≥8mm、挫傷或腦室內出血>2cm，以及每個腦葉>1處挫傷[25、26]。此外，最初的Parkland方案考慮了需要緊急神經外科干預的出血進展風險高的患者。然而，目前的文獻缺乏一致的標準來對出血進展的風險進行分類。因此，我們使用這些變量來確定該問題的相關研究。我們確定了12項?符合該問題的相關觀察性研究(n=4393)[28、31、33、34,35,36,43,44,45,46,47,48]。沒有關于該主題的相關RCT。六項觀察性研究的薈萃分析表明，與延遲藥物VTE預防相比，早期藥物VTE預防與較低的DVT風險(n?=3010；RR，0.57；95%CI0.42–0.78；極低質量)和PE風險(RR,0.54;95%CI0.30–0.98;極低質量)有關[31,35,43,44,45,46]。然而，DVT和PE的結果由于在兩項研究中納入多發傷患者而受到間接性的限制。此外，由于事件數量少，對PE影響的估計因不精確的問題而比較麻煩。盡管DVT和PE風險降低，但早期藥物VTE預防沒有相關的死亡率獲益(RR，1.09；95%CI0.87–1.37；質量極低)[31、33、34、43、44、45、46]。八項觀察性研究的估計值(n=1393)顯示早期藥物VTE預防與ICH進展風險增加之間無顯著關聯(RR，0.89；95%CI0.58–1.37；?極低質量)[28、31、33、34、35、44、45、47]。此外，所有納入的研究均未報告有臨床意義的顱外出血。此外，五項研究(n?=3146)的匯總結果顯示，早期和晚期藥物VTE預防在出血進展所需的急性神經外科干預率方面沒有差異(RR，1.19；95%CI0.69–2.07；極低質量)[31,33,43,45,46]。在完成我們的薈萃分析后，我們承認最近發表了一項研究[49]。結果經過評估并被認為與建議一致，我們沒有更新薈萃分析。 鑒于證據極低質量，我們發布了一項較弱的建議，即建議早期藥物VTE預防(受傷后72h)優于延遲藥物VTE預防(>72h)。此外，ICH穩定性被認為是開始早期藥物VTE預防的先決條件，這與WTA指南一致[5]。盡管其他指南并未區分TBI患者的出血風險低與高，但NCS對TBI患者(入院后24-48h)的早期藥物VTE預防發布了較弱的建議，無論出血風險如何[41]。同樣，AAST支持在入院后24-72h內開始預防，前提是ICH穩定[4]。此外，AAST小組建議預防開始的時間應根據TBI的嚴重程度個體化，這與我們倡導的多學科團隊評估一致。另一方面，腦損傷基金會指南得出結論，證據不足以就藥物VTE預防的時機提出建議[42]。迄今為止，在出血風險升高的TBI患者中，早期預防VTE的有效性和安全性尚不確定。RCT的缺乏加上觀察性研究中的一些缺陷對證據的質量提出了挑戰；因此，這個問題被認為是一個研究重點，需要具有足夠功效的高質量RCT。我們建議使用標準標準，如Parkland方案，以一致地評估TBI影像學結果和相關的出血風險。此外，早期藥物VTE預防的定義在研究中不一致，范圍為受傷后24-72h。因此，未來的研究需要考慮遵循統一的時間框架，以減少臨床實踐和研究的可變性。 問題：對于需要顱內壓(ICP)監測或腦室外引流(EVD)或開顱手術或去骨瓣切除術的TBI成人，我們是否應該推薦早期藥物VTE預防(手術后24h和后續穩定的腦成像)與延遲藥物VTE預防(>?24h)？ 聲明4 對于需要神經外科干預(包括去骨板/開顱手術、EVD或ICP監測)的單純鈍性TBI成人患者，沒有足夠的證據推薦早期使用藥物預防VTE。 我們同意最佳實踐，包括暫緩早期藥物VTE預防，直到后續腦成像(例如，腦CT)顯示沒有進展。如果證明進展，我們同意最佳做法包括繼續機械性VTE預防(如無禁忌)和預防性IVCF和/或考慮超聲篩查(BPS)。 我們同意最佳實踐，包括由多學科團隊(創傷、神經內外科、重癥監護和臨床藥劑師) 評估及時啟動藥物VTE預防(BPS)。 基本原理 接受急性神經外科干預的TBI患者有發生ICH進展的風險[50]。最近的一項觀察性研究表明，早期藥物VTE預防可降低VTE的風險；但以增加重復神經外科干預的風險為代價[51]。因此，在該人群中開始藥物VTE預防的最佳時機尚不清楚。我們確定了11項相關觀察性研究[29,30,31,43,44,45,46,47,48,51,52]。來自八項研究(n=3779)的匯總結果顯示，與早期藥物VTE預防相關的DVT風險降低3.4%(RR，0.58；95%CI0.44–0.76；?質量極低)[29、30、31、43、44、45、46、52]。_同樣，PE減少了0.9%(RR，0.58；95%CI0.35–0.97；極低質量)[29、30、31、43、44、45、46、52]。然而，由于在四項研究中納入了多發傷患者且不精確，這兩種結果的質量都因嚴重的間接性而被降級。五項研究(n?=5202)的匯總結果表明，接受早期藥物VTE預防的患者可能會減少VTE，但是，95%CI不精確(RR，0.83；95%CI0.69–1；極低質量)[29,30,31,44,51]。 相反，來自七項研究(n?=2135)的匯總結果顯示，早期和晚期藥物VTE預防在ICH進展方面沒有差異(RR，1.06；95%CI0.75–1.51；極低質量)[29、30、31、44,45,47,52]。此外，早期使用藥物預防VTE可能與急性神經外科干預的風險增加有關；然而，95%CI不能排除任何差異(n?=7949；RR，1.57；95%CI0.90–2.73；極低質量)[29、30、31、43、45、46、51]。_重復神經外科干預和早期藥物VTE預防的風險似乎最高，尤其是在首次手術后的前3天內。最終，早期藥物VTE預防與顯著更高的死亡率相關(n=7023；RR，1.23；95%CI1.06–1.42?；質量極低)[30、31、43、44、45、46、51]。Byrne等人的亞組分析證明接受ICP監測或留置引流管并接受早期藥物VTE預防的TBI患者死亡率較高[51]。盡管如此，在接受開顱手術或去骨瓣手術的患者中并未觀察到這種關聯。應該指出的是，沒有一項納入的研究檢查了開始藥物VTE預防后的臨床神經功能惡化，也沒有報告有臨床意義的顱外出血。 因此，我們將有利和不利的影響判斷為中等。此外，我們無法確定效果平衡的方向。效果證據的整體極低質量。沒有關于所需資源的數據。此外，患者的價值觀可能存在重要的可變性。由于證據質量極低且風險收益比不明確，我們認為目前的證據體系不足以支持或反對對該人群進行早期VTE預防的建議。雖然我們沒有就VTE預防的最佳時機提出建議，但我們鼓勵臨床醫生在開始藥物VTE預防之前使用CT成像評估ICH穩定性，并隨后密切監測患者的出血表現。 AAST沒有對需要神經外科干預的TBI患者提出明確的建議[4]。然而，NCS對TBI患者(開顱術后24h)的早期藥物VTE預防發布了較弱的建議[41]。我們將該領域確定為需要進一步研究的研究空白。 脊柱損傷或骨折和/或脊髓損傷的藥物VTE預防時機 問題：對于單純脊柱損傷或骨折和/或SCI且出血風險低且采用非手術治療的成人，我們應該推薦早期藥物VTE預防(受傷后24-48h內)還是延遲藥物VTE預防(>?48h)？ 建議5 對于出血風險低且非手術治療的單純脊柱損傷或骨折和/或脊髓損傷的成人，我們建議在受傷后24-48h內開始藥物VTE預防，而不是延遲藥物VTE預防(>48h)(弱推薦，極低質量的證據)。 評論
基本原理 脊柱損傷患者由于制動或損傷而發生VTE并發癥的風險很大[53]。幾項研究發現，截癱患者的VTE發生率高于四肢癱瘓患者(16.7%對3.3%)[54]。胸段SCI患者的VTE發生率最高[55]。文獻中對創傷性椎管內血腫的描述很少，報道的發生率為0.5%至7.5%[53]。我們發現了兩項解決這個問題的觀察性研究[56、57]。第一項研究(n?=275)表明早期藥物VTE預防與較低的VTE風險之間存在關聯(RR0.08，95%CI0.02–0.31；質量極低)[56]。同樣，兩項研究(n=8827)表明，?早期藥物VTE預防與DVT減少相關(RR0.16，95%CI0.07–0.41；中等質量)[56、57]。這兩項研究(n=8827)的匯總結果顯示早期藥物VTE預防可降低PE風險(RR?0.39，95%CI0.27–0.57；中等質量)。同樣，在接受早期藥物VTE預防的患者中，死亡率(RR1.24，95%CI0.81-1.89；極低質量)和預防后輸血(RR1.09，95%CI0.72-1.65；極低質量)沒有顯著差異[57]。由于結果的嚴重間接性和非常嚴重的不精確性，結果受到限制。沒有研究報告椎管內血腫、硬脊膜外血腫、神經或運動檢查惡化以及有臨床意義的顱外出血的風險。 脊髓損傷后的急性住院期間，尤其是前2-3周，與靜脈血栓栓塞的最高風險相關。根據現有證據，受傷后24-48h內早期藥物VTE預防的益處可能超過最小風險。這是因為VTE的風險在SCI的急性治療階段比在慢性階段更大。它可能對公平性沒有影響，可能具有成本效益，并且可能是可以接受和可行的。此外，SCI中VTE的基線風險被認為高于出血風險。由于與不良反應相關的其他重要結果的報告不完整，不確定性仍然存在。證據的整體極低質量。因此，我們建議在受傷后24-48h內開始早期藥物VTE預防[5,58]。我們還強調，這一領域的研究不足，需要高質量的研究。 問題：在脊柱損傷或骨折和/或SCI手術治療的成人中，我們應該推薦早期藥物VTE預防(脊柱固定后48h內)還是延遲藥物VTE預防(>48h)?？ 建議6 對于單純脊柱損傷或骨折和/或SCI并通過手術治療的成人，我們建議在脊柱固定后48h內開始早期藥物VTE預防，而不是延遲藥物VTE預防(>48h)(弱推薦，極低質量證據)。 評論：
基本原理 在涉及超一節椎體骨折的SCI進行手術治療的患者中DVT和PE發生率最高，其次是單純的腰椎損傷和胸椎損傷[55,59]。?我們確定了解決這個問題的四項觀察性研究(n=4330)[59、60、61、62]。三項觀察性研究(n=786)的匯總結果表明，早期藥物VTE預防與VTE減少相關(RR?0.41，95%CI0.23–0.72；質量極低)[60、61、62]。由于小樣本和/或效應量導致不確定性，這些結果受到嚴重不精確的限制。同樣，四項觀察性研究(n?=4330)表明，早期藥物VTE預防與減少DVT(RR0.2，95%CI0.15-0.28；中等質量)和PE(RR0.61，95%CI0.38-0.97；非常低質量)[59,60,61,62]。關于不良反應，一項研究(n?=3544)報告了VTE后預防需要重復減壓椎板切除術，并且在接受早期藥物VTE預防的患者中沒有差異(RR0.62；95%CI0.33–1.14；非常低的質量)[59]。同樣，相比晚期預防，接受早期藥物VTE預防全因死亡率(RR0.79，95%CI0.54-1.15；極低質量)和預防后輸血(RR1.10，95%CI0.61-1.97；非常低)相似[59,60,61]。由于結果的嚴重間接性和非常嚴重的不精確性，結果受到限制。兩項研究報告了在開始早期藥物VTE預防后椎管內血腫和硬膜外血腫發展或擴大的風險。Kim等人(n?=206)顯示早期(0/48)與晚期(0/158)沒有報告硬脊膜外血腫[60]。Chang等(n?=501)顯示，早期VTE預防與椎管內血腫擴大風險之間沒有關聯(HR，1.90；95%CI0.32–11.41)[61]。沒有研究報告有臨床意義的顱外出血。我們還評估了一項最近發表的研究，該研究被認為與建議一致，但我們沒有更新薈萃分析[63](附加文件2：表S13、S14)。 根據現有證據，早期藥物VTE預防的好處(適度減少DVT、VTE和PE)可能超過小的不良影響。它可能對公平沒有影響，可能具有成本效益并且可能可行。此外，SCI中VTE的基線風險被認為高于出血風險。由于與不良反應相關的其他重要結果的報告數據有限，不確定性仍然存在。證據的整體極低質量。因此，我們對脊柱制動后48h內的早期藥物VTE預防發布了弱推薦，而不是延遲藥物VTE預防(>48h)。我們的建議與其他專業協會的建議一致[5,58]我們還強調該領域的研究不足，需要高質量的RCT。 藥物VTE預防的類型 問題：對于接受藥物VTE預防的成人創傷患者，我們是否應該推薦LMWH而不是UFH？ 建議7 對于接受藥物VTE預防的創傷成人，我們建議使用LMWH(例如，依諾肝素、達肝素)而不是UFH(弱推薦，低質量證據)。 評論 UFH是終末期腎病患者和肌酐清除率低(<30ml/min)患者的首選。 基本原理 我們回顧了一項包含八項觀察性研究(n=30,674)和四項RCT的薈萃分析，?比較了LMWH(例如，依諾肝素、達肝素)與UFH預防VTE的效果[64]。四項RCT的匯總結果值(n?=785)顯示，與UFH相比，LMWH的DVT顯著降低(RR0.67，95%CI0.50–0.88；中等質量)。三項觀察性研究的匯總結果表明，LMWH與較低的DVT相關(調整后的比值比(aOR)0.62，95%CI0.57–0.66；低質量)。只有一項RCT報告了PE結果，其結果尚無定論(RR0.34，95%CI0.01–8.29；低質量)。兩項觀察性研究的匯總結果表明，LMWH組的PE更低(aOR0.56，95%CI0.50–0.62；低質量)。同樣，四項RCT的匯總結果值(n?=785)和六項觀察性研究分別顯示LMWH降低了VTE風險(RR0.68，95%CI0.51-0.90；中等質量)和(aOR0.71，95%CI0.63-0.81；低質量)。根據三個觀察數據的匯總結果，LMWH可能會降低死亡率(aOR0.54，95%CI0.45–0.65，低質量)。由于非常嚴重的不精確性(RR0.51，95%CI0.05–5.58，低質量)，關于死亡率結局的RCT數據不明確。 另一方面，三項RCT(n?=767)報告了大出血，結果匯總結果不精確，未能顯示出明顯的效果(RR1.42，95%CI0.62–3.24；極低質量)。此外，與UFH相比，LMWH并未增加不良事件風險(RR0.80，95%CI0.48–1.33；低質量)。與UFH相比，LMWH對非計劃重返手術的影響不確定(匯總觀察數據，aOR0.96，95%CI0.80–1.16，極低質量)。我們還評估了最近發表的研究(在TBI和骨科創傷患者中)，這些研究被認為與建議一致，但我們沒有更新薈萃分析[65]。 總之，LMWH的理想后果可能超過微不足道的不良后果。LMWH的使用可能對公平性沒有影響，并且大多數情況下是可以接受的、可行的，并且可能具有成本效益?？傊?，我們建議在出血風險較低的成人創傷患者中使用LMWH而不是UFH。WTA推薦對大多數損傷患者使用依諾肝素，而AAST推薦使用UFH或LMWH對TBI患者進行藥物VTE預防[4,5]。在實質器官損傷中，AAST推薦使用LMWH。 LMWH的使用可能會受到其腎臟清除率以及對生物蓄積和出血增加可能性的擔憂的影響。然而，之前的研究表明，達肝素和依諾肝素對危重患者的預防性給藥并非如此[66]。Tran等人中包含的RCT。審查排除了腎功能不全患者，一些隊列研究在混雜調整期間沒有考慮腎功能障礙[64]。值得注意的是，所有LMWH的生物蓄積風險并不相同，并且因患者和使用的制劑而異。之前一項針對接受達肝素預防性治療的嚴重腎功能不全危重患者的研究發現，預防VTE的療效和出血風險與患者因素有關，而不是藥物蓄積。然而，對于依諾肝素，先前的文獻表明，在嚴重腎功能不全的情況下可能會發生生物蓄積和出血[64、66]。通過減少依諾肝素劑量和監測抗Xa活性可以將風險降至最低。或者，對于腎功能不全或接受腎臟替代治療的患者，使用UFH可能是一種合適的選擇。 藥物VTE預防的劑量 問題：對于接受LMWH(依諾肝素)的成人創傷患者，是否應該推薦使用中高劑量而不是常規劑量？ 建議8 對于使用LMWH(依諾肝素)預防VTE的損傷和低出血風險成人，我們建議使用中高劑量LMWH或常規劑量LMWH(弱推薦，證據質量極低)。 評論：
基本原理 在沒有標準定義的情況下，任何大于LMWH預防標準劑量(每12h30mg或每24h40mg)且小于治療劑量的劑量都被視為中高劑量。因此，我們在文獻中確定了三種策略；固定較高的初始給藥方案(每12h40mg)，根據抗Xa水平調整給藥，劑量遞增以達到亞治療水平的抗Xa水平和體重調整劑量(基于體重和體重分層)。我們的搜索確定了一項試點RCT(n?=234)使用基于體重的劑量依諾肝素與傳統劑量[67]。由于該RCT中的事件數量較少，因此大多數結局的結果都不精確。雖然VTE有所減少；然而，這在統計學上并不顯著(RR0.38，95%CI0.12–1.13；低質量)。此外，DVT和PE的風險分別沒有顯著降低(RR0.41，95%CI0.13-1.25；低質量)和(RR0.38，95%CI0.02-9.12；低質量)。同樣，死亡率的結果也不確定(RR0.38，95%CI0.02–9.12；低質量)。 此外，我們確定了四項觀察性研究(n?=5180)，這些研究檢查了中高劑量依諾肝素(每12h40mg)與常規劑量(每12h30mg)的使用[68、69、70、71]。匯總結果顯示，中高劑量的依諾肝素與降低VTE(RR0.64，95%CI0.42-0.97；極低質量)和PE(RR0.32，95%CI0.14-0.76；極低質量)相關。然而，DVT風險的降低在統計學上不顯著(RR0.65，95%CI0.37–1.14；極低質量)。三項觀察性研究(n?=5111)報告了死亡率結局，但獲益不明(RR1.14，95%CI0.93–1.40；質量極低)[68，69,71]。 此外，我們發現兩項觀察性研究(n?=421)使用抗Xa水平LMWH給藥與常規給藥[72、73]。基于抗Xa水平使用LMWH劑量對VTE和DVT風險的影響尚不確定，因為現有證據表明可能降低或增加VTE風險(RR0.53，95%CI0.05–5.71；質量極低)和DVT風險(RR0.33，95%CI0.07–1.55；質量極低)。然而，這些結果受到非常嚴重的不精確性的限制，并且95%CI涵蓋了廣泛的可能差異，因此很難得出關于影響方向的明確結論。 ?關于出血風險，比較基于體重的依諾肝素劑量與常規劑量(RR0.38，95%CI0.02–9.12；低質量)和兩項使用中高劑量的觀察性研究(n=292)的RCT結果尚不清楚劑量(RR0.84，95%CI0.33–2.13；質量極低)[67、70、71]。 在完成我們的薈萃分析后，我們承認最近SRMA的發布[74]。結果經過評估并被認為與建議一致。關于基于抗Xa的LMWH劑量和VTE發生率的相互矛盾的數據可能是由于難以獲得適當定時的抗Xa水平[74]。 總之，關于中高劑量LMWH的現有證據極低質量。中高劑量的成本高于常規劑量。中高劑量可能對公平性沒有影響，并且可能為主要利益相關者所接受。然而，可行性根據抗Xa測定的可用性而變化，這在資源匱乏的環境中可能不可用(抗Xa測定的使用值得商榷，缺乏它并不排除使用中間劑量)。因此，我們發布了使用中高劑量或常規劑量LMWH的弱推薦。未來的研究重點關注以患者為中心的結局，如靜脈血栓栓塞癥、死亡率和大出血。WTA指南建議對大多數創傷患者每12h使用依諾肝素40mg。然而，對于脊柱和顱腦損傷，他們建議每12h使用30mg并基于抗Xa水平調整劑量[5]。 機械性VTE預防 問題：對于不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，我們應該推薦使用IPC進行機械VTE預防還是不進行機械VTE預防？ 建議9 對于不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，如果沒有下肢損傷禁忌，我們建議使用IPC進行機械VTE預防，而不是不使用機械VTE預防(強烈推薦，極低質量證據)。 基本原理 機械性VTE預防是血栓預防的一種形式，通過促進靜脈流出來防止下肢靜脈淤滯。機械性VTE預防包括漸進壓力襪、IPC設備/梯度壓力設備和A–V腳踏泵[2]。與藥物性VTE預防不同，機械性VTE預防與出血無關?？顾ㄈm(血栓栓塞抑制襪或壓力襪)不如IPC裝置有效[75,76,77]。因此，我們只在我們的指南中解決了IPC。 我們確定了三個相關的RCT(n=860)?和兩個觀察性研究(n?=272)[78、79、80]。一項針對三項RCT的薈萃分析表明，接受或未接受機械性VTE預防的患者死亡率沒有差異(RR0.80，95%CI0.06–10.34，極低質量)[78、79、80]。結果受到點估計差異和高I2值(57%)以及非常嚴重的不精確性支持的嚴重不一致的限制。 一項觀察性研究(n?=240)表明機械性VTE預防與較低的VTE風險相關(RR0.34，95%CI0.19–0.60，質量極低)[81]。此外，兩項觀察性研究(n=272)的匯總結果顯示機械預防的DVT風險較低(?RR0.39，95%CI0.20–0.77，極低質量)[81、82]。結果受到嚴重偏倚風險和嚴重不精確的限制。三項RCT(n?=860)的匯總結果顯示，與無機械VTE預防相比，機械VTE預防的DVT風險降低(RR0.46，95%CI0.23–0.9，低質量)[78、79、80]。結果受到點估計差異和高I2值(63%)支持的嚴重不一致以及嚴重不精確的限制。 三項RCT(n?=860)的匯總結果顯示機械VTE預防的PE風險較低，但是，95%CI不能排除增加的風險(RR0.71，95%CI0.30–1.67，低質量)[78、79,80]。同樣，兩項觀察性研究(n?=272)的匯總結果并未顯示機械性VTE預防與較低PE之間存在關聯(RR0.73，95%CI0.07–8.03，極低質量)[81、82]。結果受到嚴重偏倚風險、點估計差異和高I2值(84%)支持的不一致性以及非常嚴重的不精確性的限制。 就不良反應而言，兩項RCT(n?=556)和一項觀察性研究(n?=240)報告兩組均出現零出血事件[78,79,81]。這些研究中沒有報告其他不良事件。然而，根據間接比較(聯合機械VTE預防和藥物VTE預防與單獨藥物VTE預防)，機械VTE預防與腿部皮膚損傷的小幅增加無關[83]。 對于不適合藥物VTE預防的患者，理想和不良效果之間的平衡可能有利于機械VTE預防而不是無機械VTE預防。使用機械VTE預防可能對公平性沒有影響，可能具有成本效益，并且可能為利益相關者所接受并且實施起來可行。應該認識到，許多被認為具有中度至高度VTE風險的創傷患者會接受機械性VTE預防，尤其是在藥物禁忌癥的情況下。 我們的建議與其他專業協會針對因活動性出血而禁忌藥物VTE預防的嚴重創傷患者的建議一致[4、5、84]。 問題：在接受藥物VTE預防的創傷成人中，我們是否應該推薦在單獨藥物VTE預防的基礎上增加機械VTE預防(IPC)？ 建議10 對于接受藥物VTE預防的創傷成人，我們建議使用輔助機械VTE預防或單獨使用藥物VTE預防(弱推薦，極低質量證據)。 基本原理 我們的檢索確定了五項RCT和一項觀察性研究[76、83、85、86、87、88、89]。五項RCT(n?=2984)的匯總結果顯示，與單獨的藥物預防相比，機械和藥物聯合預防VTE沒有明顯的死亡率獲益(RR0.88，95%CI0.72–1.08，低質量)[83、85、86、87,88]。結果受到嚴重間接性和不精確性的限制。 兩項RCT(n?=2184)和一項觀察性研究(n?=618)的匯總結果表明，機械和藥物聯合預防VTE與單獨進行藥物VTE預防相比，VTE結果沒有差異(RR1.13，95%CI0.88–1.45，2項低質量RCT；和RR0.67，95%CI0.34–1.31，1項極低質量的觀察性研究)[76、83、85]。這兩個結果都受到嚴重的間接性和不精確性的限制。 五項RCT(n=2617)的匯總結果?顯示，與單獨的藥物VTE預防相比，聯合機械和藥物VTE預防在DVT結果上沒有差異，但是，95%CI不能排除DVT可能減少的可能性(RR0.65，95%CI0.37–1.14，質量很低)[83、85、86、87、88]。對五項RCT(n=2691)的薈萃分析顯示PE風險無差異(RR?1.02，95%CI0.40–2.62，質量極低)[83、85、86、87、88]。 就副作用而言，一項RCT(n?=2003)報告兩組之間下肢皮膚損傷的風險相似；機械和藥物聯合VTE預防為2.9%，而單獨藥物VTE預防為2.8%(RR1.06，95%CI0.63–1.76，低質量)[83、89]。根據兩項RCT(n=676)的匯總結果，兩組的?大出血和小出血風險相似[85、86]我們還評估了最近發表的一項回顧性研究和對接受高風險手術(包括損傷)的患者的SR，作者得出結論，聯合機械和藥物預防VTE可減少DVT(OR0.38，95%CI0.21-0.70，高質量)和PE風險(OR0.46，95%CI0.3–0.71，低質量)[90、91]。 兩種方法的理想效果和不良效果之間的平衡存在不確定性。大多數納入的研究由混合人群組成，PREVENT研究(最大的RCT)是在各種危重病人(內科和外科)中進行的。創傷患者在兩組中僅占8%左右[83]。使用機械性VTE預防可能對公平性沒有影響，可能具有成本效益，并且可能是可接受和可行的。我們認識到創傷患者發生VTE的風險很高，聯合預防可能優于單獨的機械或藥物VTE預防。2020年WTA指南鼓勵對中高VTE風險創傷患者進行機械和藥物VTE預防相結合[5]。 常規超聲監視 問題：對于不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，我們應該推薦常規VTE的US篩查還是不進行常規篩查？ 建議11 對于VTE風險較高且不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，我們建議常規雙下肢超聲檢查以篩查無癥狀DVT，而不是不常規篩查(弱推薦，極低質量證據)。 評論 該建議不適用于可行走、VTE風險較低的創傷患者，以及有DVT體征或癥狀且需要影像學診斷的患者。 基本原理 篩查無癥狀患者DVT的數據相互矛盾，這些做法在創傷中心之間差異很大。觀察性研究的匯總結果表明，與無監測相比，常規超聲監測的DVT幾率更高，PE幾率更低[92,93,94,95]。PREVENT子研究顯示超聲監測與較低的90天死亡率之間存在關聯(HR0.75；95%CI0.57–0.99；質量極低)[95]。這些結果受到間接性的限制，因為創傷患者在兩組中均占8%。 考慮到觀察數據中殘留混雜的問題，我們評估了一項可用的RCT(n?=1989)，其中常規超聲監測組發現遠端DVT(RR15.48，95%CI7.62–31.48；低質量)和近端DVT的風險較高(RR2.37，95%CI1.04–5.39；質量極低)[96]。院內PE顯著減少(RR0.11，95%CI0.01-0.87；極低質量)，90天死亡率(RR0.83，95%CI0.59-1.18；低質量)和院內死亡率(RR0.73，95%CI0.44–1.22；極低質量)沒有差異[96]。接受抗凝治療DVT的患者的大出血率沒有差異[96]。 在US篩查組中檢測到更多DVT可能有助于早期診斷，并預防DVT進展和肺栓塞[96]。此外，根據損傷患者中有癥狀和無癥狀DVT的高基線流行率(大約58%沒有藥物VTE預防，28%有機械和藥物VTE預防)[2]，可以證明超聲篩查是合理的。因此，篩查的好處可能超過與過度診斷或過度治療相關的缺點。此外，US無創，可廣泛使用，可能對公平性沒有影響，可能是可以接受的，并且可能具有成本效益和可行性?？紤]到極低質量的證據以及對資源的影響，我們發布了對該人群進行常規超聲篩查的弱支持。我們的建議與其他專業協會給出的建議一致[5,58]。篩查的頻率取決于資源，但合理的頻率是每周一次或兩次。我們還強調該領域的研究不足，需要高質量的RCT。 預防性IVCF 問題：對于不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，我們應該推薦使用預防性IVCF還是不使用預防性IVCF？ 建議12 對于不適合藥物VTE預防的成人創傷患者，我們建議不要常規放置預防性IVCF(弱推薦，極低質量證據)。 評論 臨床醫生可以考慮對預計停止藥物VTE預防≥7天的患者(例如，有持續出血風險的嚴重創傷患者)使用臨時可回收IVCF。 基本原理 IVCF已用于VTE高危患者和同時存在VTE藥物預防禁忌癥的患者，主要是為了預防PE。預防性IVCF用于沒有VTE證據的患者。然而，這種方法在創傷患者中的療效和安全性仍不清楚。RCT的匯總結果表明，預防性IVCF組和對照組在死亡率(RR1.44；95%CI0.86-2.43；低質量)、PE(RR0.27；95%CI0.06-1.28；低質量)、DVT(RR1.18；95%CI0.58–2.40；低質量)方面沒有顯著差異[97、98、99]。同樣，來自觀察性研究的匯總結果表明，使用預防性IVCF與死亡風險(RR0.63；95%CI，0.3-1.31；極低質量)或DVT(RR1.65；95%CI0.85-3.2；極低質量)之間沒有明確關聯[100,101,102,103]。然而，與不使用IVCF相比，使用IVCF與較低的PE風險(RR0.25；95%CI0.12-0.55；極低質量)和致命性PE風險(RR0.09；95%CI0.01-0.81；極低質量)相關[100、101、102、103、104、105、106]。 最大的RCT(n?=240)顯示對PE或90天死亡的復合結果沒有明顯影響(HR0.99；95%CI0.51–1.94)[97]。盡管如此，在前7天未接受藥物VTE預防的亞組患者中，使用IVCF降低了癥狀性PE的風險(RR0；95%CI0.00–0.55)[97]。 置入IVCF可能會受到技術挑戰(例如，角度/傾斜和過濾器移位)的限制，并且可能與術后并發癥(例如，穿透、感染和血栓形成)有關。早在藥物VTE預防開始時，IVCF的回收和后續治療就至關重要，因為延遲移除會增加時間相關的并發癥(例如，下腔靜脈穿孔、IVCF血栓和移位)。此外，由于相關成本和所需資源，常規使用IVCF可能會增加醫療經濟負擔并降低健康公平性。 考慮到低質量證據、缺乏對死亡率的明確影響以及潛在的并發癥，我們發布了反對在該人群中常規使用預防性IVCF的弱推薦。我們的建議與介入影像學會指南[107]的建議一致。此外，對于因創傷接受大手術的患者，美國血液學會(AmericanSocietyofHematology,ASH)也發布了類似的建議[77]。我們的小組認為，可取回的IVCF應僅限于選定的一組患者，并且在根據具體情況做出個體化決定時應考慮到有利和不利的影響。我們還強調該領域的研究不足，需要高質量的RCT。 討論 專家組承認，根據具體特征和臨床情況，一些患者可能需要個體化方法，這需要偏離建議；因此，這些建議不能完全取代專家的床邊臨床判斷。 這些指南的優勢在于納入了不同的小組成員、嚴格遵守GRADE方法、始終如一地使用快速SR、包括一名公共小組成員以提供患者的觀點，以及對每項建議使用正式的EtD框架，這些建議考慮到了考慮因素，例如臨床效果、證據質量、資源使用、患者和臨床醫生價值觀的差異，以及實施的可接受性和可行性。從而提高了所做判斷的透明度。 然而，指南并非沒有限制。我們遇到的一個主要挑戰是圍繞“早期”與“延遲”開始VTE預防的定義不明確。缺乏細致入微的定義部分是由于該主題的前瞻性證據有限。此外，“早期”或“晚期”VTE預防的定義可能因損傷類型而異。如果存在持續出血風險或在受限空間內發生損傷，臨床醫生在確定早期VTE預防的時機時必須考慮出血或血腫擴大的潛在后果[20]。雖然現有文獻支持對嚴重創傷的患者盡早開始藥物VTE預防，但還需要進一步的前瞻性研究。對于非手術治療的鈍性實質器官損傷和伴或不伴SCI的單純脊柱創傷，最常將早期啟動定義為初始創傷后24-48h。這一時間框架得到基礎科學研究的支持，這些研究表明患者在受傷后大約48h從低凝狀態轉變為高凝狀態。然而，關于TBI和VTE預防開始的最佳時間的現有數據相對稀少。在TBI病例中，文獻中最常使用72h的截點時間[20]。我們工作的另一個局限性是我們的SR沒有預先注冊，因為我們采用了一種快速的SR方法，通常用于指南方法[108]。此外，支持在成人創傷中預防VTE的證據并未為許多關鍵和重要結果提供高質量的效果，并且基于混淆的觀察證據，我們確定了數量有限的RCT。一些研究評估了重癥患者和損傷患者，占納入人群的8%，導致專家組從間接證據推斷出一般性建議的領域存在差距[83、91]。專家組還認識到，許多關于創傷中VTE預防的研究都是陳舊的，并且可能包含了過時的VTE診斷方法(例如，靜脈造影)。此外，隨著時間的推移，臨床實踐不斷發展，更加強調盡可能對輕傷患者進行早期活動。不確定這些實踐中的變化是否會影響各種預防措施的相對有效性。迫切需要高質量的證據來指導參與成人創傷治療的臨床醫生[109,110,111,112,113]。表2顯示了已確定的研究重點的摘要。 表2專家組確定的研究重點(詳見原文) 最新指南的結果 外科住院患者的ASH2019指南僅限于兩項針對嚴重創傷預防VTE的建議[77]。ASH指南建議對遭受嚴重創傷且出血風險為低至中度的患者使用藥物預防，而不是不使用藥物預防。ASH指南建議對經歷嚴重創傷并使用藥物VTE預防的患者使用LMWH或UFH。 廣泛使用的高質量指南是WTA2020指南[5]，以及由AAST和美國外科醫師學會-創傷委員會制定的2022年臨床方案[58]，其中強調患者的VTE風險評分，例如，損傷嚴重程度評分(ISS)≥10的患者建議應盡快開始藥物VTE預防，而ISS<10的患者發生VTE的風險較低，可能不需要藥物預防。由于ISS不是實時計算的，Greenfield風險評估概況或創傷栓塞評分系統可以幫助計算VTE風險[114、115、116]。雖然評分系統有助于風險分層，但大多數需要住院治療的重傷患者發生靜脈血栓栓塞癥的風險增加。因此，AAST和美國外科醫生學會-創傷委員會建議，應立即開始藥物VTE預防，而無需進行正式的風險評分，除非患者可以走動并且預計住院時間<24h[58]。 指南調整和更新計劃 SCCS將根據新出現的證據和不斷變化的優先事項確定未來更新的必要性。我們將考慮解決直接口服抗凝劑和低劑量阿司匹林在單純骨科損傷中預防VTE的作用，血栓彈力圖與血小板映射指導的VTE預防劑量，以及特殊創傷人群(孕婦)的VTE預防。置入硬膜外導管的創傷人群的藥物VTE預防管理應遵循地區麻醉指南的一般指導[117]。EtD框架還可以作為本地、區域或國際指南小組在不同背景下調整這些建議的基礎。 結論 SCCS指南為參與創傷住院成人治療的臨床醫生提供指導。小組成員提出了12項與創傷成人VTE預防相關的臨床實踐建議(1項強烈建議，10項弱建議，并確定了一個證據不足的PICO問題，無法提出建議)，并確定了需要進一步研究的領域。 |
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