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導 語 指南共識。 時隔6年，期待已久的《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》（以下簡稱“新版指南”）正式發表。這是我國在1999年首版高血壓防治指南頒布后的第5版高血壓防治指南，是一部既具中國特色，又在學術層面與時俱進，兼具實用性和教育性的指導性文件。 新版指南在2018年版的基礎上，根據國內外高血壓及相關疾病領域最新研究進展修訂完成，對高血壓的診斷、治療等相關內容提出了新的推薦建議。指南強調高血壓防治應基于高血壓的分級、分期和分型的原則進行。在高血壓診斷中，仍維持2018年版的血壓分級標準，保留了3級高血壓。關于2018版中血壓控制目標的推薦，近年來陸續發表的幾項強化降壓的干預研究也進一步確證。關于獲得降壓治療適應證的新藥以及相關器械治療，新版指南也進行了相應推薦。 我國人群高血壓流行及防控現狀 要點1 我國人群高血壓流行及防控現狀 我國人群高血壓患病率持續增高。近年來中青年人群及農村地區高血壓患病率上升趨勢更明顯。 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（三率）已有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，分別達51.6%、45.8%和16.8%。高血壓“三率”女性高于男性，城市居民高于農村居民，中青年人群“三率”較低。 高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖，吸煙，過量飲酒，心理社會因素等是我國人群重要的高血壓危險因素。 我國政府和專業組織實施了一系列高血壓防控計劃和項目，旨在進一步提升高血壓防控水平。 高血壓與心血管風險 要點2 高血壓與心血管風險 診室血壓水平與心血管風險呈連續、獨立、直接的正相關關系。 24h動態血壓和夜間血壓與心血管風險的關聯甚至更密切。家庭血壓，尤其是家庭清晨血壓，與患者預后密切相關。 腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發癥，冠心病事件也有明顯上升。 高血壓導致的其他并發癥包括心房顫動、心力衰竭、終末期腎病（ESRD）、癡呆等。 血壓測量 新版指南中對于規范化血壓測量的推薦與2018版指南基本一致，但明確指出不建議使用水銀血壓計，推薦使用經過準確性驗證的上臂式電子血壓計。對于可穿戴式電子血壓計，新版指南認為，其同樣需要根據標準化方案進行準確性驗證，只有通過準確性驗證的血壓計，才能用于血壓測量。 要點3A 靜息狀態下血壓測量步驟 坐位安靜休息至少5min后，測量上臂血壓，上臂應置于心臟水平。 推薦使用經過準確性驗證的上臂式電子血壓計（1，C），不建議使用水銀血壓計（M，C）。 使用標準規格的袖帶，臂圍大者（>32cm）應使用大袖帶，臂圍小者（<24cm）應使用小袖帶（1，C）。 首診時測量兩側上臂血壓，以血壓讀數較高的一側作為測量血壓的上臂（1，B）。 測量血壓時，應相隔30~60s重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差10mmHg以上，應再次測量，取3次讀數的平均值記錄?（l，C）。 老年人、糖尿病或出現體位性低血壓患者，應該加測站立位血壓。站立位血壓在臥位或坐位改為站立位后1min和3min時測量。 在測量血壓的同時，應測定脈率（1，B）。 要點3B 各種血壓測量方法評價 診室血壓是診斷高血壓、進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法（1，A）。 應盡可能進行診室外血壓測量，確診高血壓，識別白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓，評估降壓療效，診斷難治性高血壓（1，C）。 動態血壓監測還可評估血壓晝夜節律，判斷夜間高血壓、清晨高血壓等臨床表型。 基于互聯網的遠程實時家庭血壓監測是血壓管理的新模式。 四肢血壓測量計算踝/臂血壓指數（ABI）或兩側上臂或下肢血壓差值，可用于診斷外周動脈疾病（lla，B）。 表1 診室血壓測量與診室外血壓測量方法的比較  診斷性評估 診斷性評估的目的是做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。高血壓患者初步診斷評估簡易流程見圖2。  高血壓分類與心血管危險分層 在新版指南中，對于基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級標準沿用了2018版指南的標準，但新增了單純舒張期高血壓。 關于高血壓的分級仍保留3級高血壓的主要原因在于，與高血壓控制水平較高的國家和地區相比，我國高血壓患者中8%以上為3級高血壓，估計我國3級高血壓患者超過2000萬人，這部分患者的診斷和干預策略與風險較低的1、2級高血壓有顯著不同，需要特別關注這部分患者并進行積極監測與治療，避免發生靶器官損害及臨床并發癥。 將血壓水平120~139/80~89mmHg定為正常高值血壓，旨在明確此類人群應重視進行生活方式干預。 表2 基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級 （mmHg）  要點4 血壓分類與心血管危險分層 高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24 h動態血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。 根據診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級（I，C）。 根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥以及糖尿病和CKD等合并癥進行心血管危險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次（I，C）。 在新指南中，診室血壓測量不再是診斷與評估高血壓的唯一手段，診室血壓、家庭血壓和動態血壓水平均可作為高血壓診斷的依據。 表3 基于診室血壓、家庭血壓和動態血壓的高血壓診斷標準   對于高血壓患者心血管風險的評估和分層，除考慮血壓水平外，還需要綜合考慮血壓之外的心血管危險因素。 表4 心血管風險水平分層  表5 影響高血壓患者心血管預后的重要因素  高血壓的治療 新版指南強調，高血壓的本質是心血管綜合征，由包括遺傳和環境因素在內的多種病因所致。對于高血壓治療，新版指南對基于血壓水平和心血管風險啟動降壓治療的時機進行了系統梳理。 1. 降壓治療獲益人群 要點5A 降壓治療的獲益人群 降壓藥物治療的獲益主要在中危及以上的高血壓患者和高危及以上的正常高值血壓者中得到證實。 降壓治療中需要對獲益和潛在風險進行權衡，特別是高危及很高危患者，多種合并癥和老年患者。 2.啟動降壓藥物治療的時機 啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據血壓水平。 對于啟動降壓藥物治療的時機，新版指南仍采用比較保守的策略。對于血壓水平140~159/90~99 mmHg的心血管低危高血壓患者，可先采取4~12周的生活方式改善策略，如仍不達標則應啟動降壓藥物治療。 要點5B 啟動降壓藥物治療的時機 啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據血壓水平。 血壓水平≥160/100 mmHg的高血壓患者，應立即啟動降壓藥物治療（Ⅰ，A）。 血壓水平140-159/90-99 mmHg的高血壓患者，心血管風險為中危及以上者應立即啟動降壓藥物治療（Ⅰ，A）。低危者可改善生活方式4-12周，如血壓仍不達標，應盡早啟動降壓藥物治療（Ⅰ，C）。 血壓水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，心血管風險為高危和很高危者應立即啟動降壓藥物治療（Ⅰ，B）。低危和中危者，目前沒有證據顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應持續進行生活方式干預（Ⅰ，C）。 初診高血壓患者的評估及監測流程如圖4所示。與2018版相比，新版指南推薦在生活方式干預后繼續評估心血管危險因素、靶器官損害及臨床并發癥，以進行心血管風險分層。  3.降壓治療目標 對于降壓目標，新版指南亦針對不同人群進行了個性化的降壓目標推薦。相對現行國際指南而言，新版指南對血壓目標的推薦更為保守。 要點5C 降壓治療的目標 高血壓治療的根本目標是降低心、腦、腎與血管并發癥和死亡的總危險。 心血管風險高危/很高危的高血壓患者以及有合并癥的高血壓患者，在可耐受的條件下，推薦診室血壓目標為＜130/80 mmHg(Ⅰ，A)。 一般高血壓患者推薦診室血壓降至＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)；如能耐受，應進一步降至＜130/80 mmHg(Ⅰ，B)。 65-79歲老年人推薦診室血壓目標＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg(Ⅱa，A)；80歲及以上高齡老年人降壓目標＜150/90 mmHg，如能耐受，可降至＜140/90 mmHg(Ⅱa，B)。 對高危和很高危患者采取強化干預措施(Ⅰ，A)；對無嚴重合并癥但已有亞臨床靶器官損害的患者采取積極干預措施逆轉靶器官損害有一定合理性(Ⅱa，A)；低中危的正常高值血壓人群給予降壓藥物治療無臨床獲益的證據。 4.治療性生活方式干預 生活方式干預是高血壓管理的基礎，應貫穿全程。對于生活方式干預，新版指南新增了睡眠管理方面的內容；對高血壓患者運動方式的推薦也進行了相應的更新。在膳食管理及鹽攝入管理方面，也根據我國的循證醫學證據進行了更新，如根據我國的證據推薦進行低鈉富鉀替代鹽等。 要點5D 治療性生活方式干預 所有高血壓患者均應進行治療性生活方式干預（Ⅰ，A）。血壓正常高值的人群，也應改善生活方式，預防高血壓的發生（Ⅰ，C）。 所有高血壓患者均應采取各種措施，限制鈉鹽攝入量（Ⅰ，A）。建議鈉的攝入量＜2g/d（氯化鈉5g/d）；腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽（Ⅰ，B）。 正常高值血壓者以及高血壓患者的膳食管理應減少攝入鹽和飽和脂肪，增加攝入蛋白質、優質碳水化合物、鉀及膳食纖維（Ⅰ，B）。 對于超重或肥胖的高血壓患者，建議通過綜合生活方式干預控制體重以降低血壓和心血管事件風險（Ⅰ，A）。 建議所有吸煙者戒煙，盡量避免使用電子煙，以減少隱蔽性高血壓，降低心血管疾病和全因死亡風險（Ⅰ，B）。 正常高值血壓以及高血壓患者均應限制長期飲酒（Ⅰ，B）。 對于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓練，也建議同時結合呼吸訓練與柔韌性和拉伸訓練（Ⅰ，B）。 可以考慮通過認知行為治療、正念和冥想、瑜伽、深呼吸練習等多種方法來減輕精神壓力（Ⅱb，C）。 高血壓患者應保持健康睡眠，改善睡眠障礙（Ⅱa，C）。 5.降壓藥物選擇 2018年版中國高血壓防治指南推薦的常用降壓藥包括鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的單片復方制劑（SPC）。在此基礎上，新版指南補充了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為新的一類常用降壓藥；并建議以上降壓藥和SPC均可作為初始和維持治療的常用藥物。 值得一提的是，目前除了2023版ESH指南外，多數歐美主流指南將β受體阻滯劑排除在一線降壓藥物之外，但新版指南仍將其作為一線用藥。 要點5E 高血壓的藥物治療 常用的降壓藥均可作為初始治療用藥，建議根據特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進行個體化治療（Ⅰ，A）。 應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療（Ⅰ，A）。 一般患者采用常規劑量；衰弱和高齡老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量（Ⅰ，C）。根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量（Ⅱb，C）。 優先使用長效降壓藥，以有效控制24h血壓，更有效預防心腦血管并發癥（Ⅰ，A）。 血壓≥160/100 mmHg，高于目標血壓20/10 mmHg的高危/很高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑（Ⅰ，A）。 對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯合治療（Ⅱb，B）。  表6 常用降壓藥的聯合方案建議  6.器械治療 基于現有證據，新版指南指出，在排除繼發性高血壓后，對藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展經腎動脈去腎交感神經（RDN）。 要點5F 高血壓的器械治療 現有研究結果證明了經腎動脈去腎交感神經（RDN）治療高血壓的有效性與安全性。 需排除繼發性高血壓，對藥物難以控制或藥物依從性差的高血壓患者，可以考慮開展RDN（Ⅱb，B）。 RDN需要在有豐富高血壓診治經驗，能夠進行繼發性高血壓病因鑒別的科室有序開展（Ⅰ，C）。 7.中醫藥在降壓治療中的應用 要點5G 中醫藥在降壓治療中的應用 對于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級高血壓患者可以考慮應用具有平肝潛陽等功用且有循證證據的中成藥，以改善高血壓相關癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯合用藥（Ⅱb，C）。 要點5G 中醫藥在降壓治療中的應用 對于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級高血壓患者可以考慮應用具有平肝潛陽等功用且有循證證據的中成藥，以改善高血壓相關癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯合用藥（Ⅱb，C）。 8.相關危險因素處理與改善靶器官損害 要點5H 相關心血管危險因素的處理——血糖控制 血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L（Ⅰ，A）。 老年、容易發生低血糖、病程長、合并癥或并發癥多、預期壽命較短的、醫療資源差、無條件監測血糖的患者，血糖控制目標可以適當放寬（Ⅱa，B）。 大多數2型糖尿病患者，首選二甲雙胍。無論HbA1c是否達標，合并ASCVD或心血管風險高危的患者，應使用SGLT2i或GLP-1RA；合并CKD或心力衰竭的患者，應使用SGLT2i（Ⅰ，A）。 要點5I 相關心血管危險因素的處理——調脂治療 高血壓患者應積極降壓聯合調脂治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是調脂治療首要靶點（Ⅰ，A）。 高血壓患者，根據ASCVD危險分層，確定LDL-C目標值（Ⅰ，A）。降LDL-C藥物治療，首選他汀類藥物（Ⅰ，A），對不能達標患者，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑（Ⅰ，A）。 高血壓患者，伴甘油三酯≥5.7mmol/L時，為降低胰腺炎風險，需啟用貝特類或Omega-3多不飽和脂肪酸治療（Ⅱa，B）。 要點5J 相關心血管危險因素的處理——抗血小板治療 高血壓伴有缺血性心腦血管疾病的患者，推薦進行抗血小板治療（Ⅰ，A）。 具有ASCVD高危且合并至少1項風險增強因素但無高出血風險的40-70歲的患者，可考慮應用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防（Ⅱb，B）。 ASCVD風險中低危患者，以及年齡＜40歲或＞70歲的患者，不推薦采用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防（Ⅲ，C）。 要點5K 相關心血管危險因素的處理——房顫的抗凝治療 具有血栓栓塞危險因素的高血壓合并房顫患者，應進行抗凝治療（Ⅰ，A）。 非瓣膜病房顫患者優先選擇使用非維生素K拮抗類口服抗凝藥（Ⅰ，A）。 要點5L 相關心血管危險因素的處理——心率控制 所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量靜息心率（Ⅰ，C）。 高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率＞80次/min（Ⅱa，C）。 高血壓患者心率增快時應排查誘因和原因（Ⅰ，C）。 高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。 要點5M 改善和逆轉高血壓靶器官損害 在隨訪期間進行靶器官損害評估可以幫助判斷治療效果。重復進行靶器官損害評估應成為高血壓患者隨訪的重要內容（Ⅰ，B）。 降壓治療可以逆轉某些類型的靶器官損害，或延緩靶器官損害的進展并逆轉心血管風險進行性增高的趨勢。 更多詳情見指南原文 資料來源 中國高血壓防治指南修訂委員會, 高血壓聯盟(中國), 中國醫療保健國際交流促進會高血壓病學分會, 等. 中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J]. 中華高血壓雜志(中英文), 2024, 32(7): 603-700. |
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