唐蜀華教授辨治胸痹的經驗擷英

中國中醫急癥2018年第12期

唐蜀華教授辨治胸痹的經驗擷英

*胡連霞1 王振興2△

（1.南京中醫藥大學；2.江蘇省中醫院）

【摘要】 唐蜀華教授提出胸痹為“本虛標實”證，本在氣陰兩虛，實多見痰瘀熱。以“補、通、清”為治法，運用“益氣養陰，活血化痰清熱”法進行辨治，注重“痰”“瘀”“熱”并重的基礎上采用自擬精靈方加減治療胸痹，多年來療效頗佳。

唐蜀華教授，主任中醫師，曾任江蘇省中醫院院長，南京中醫藥大學（師承）博士研究生導師，系第4批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導者。

唐教授學驗豐富，思路獨特，博覽群書，猶擅長心內科疾病的診治，對胸痹的辨治頗有獨到見解。其基于中醫“本虛標實”和“方從證走”原則指導下治療胸痹的經驗方：精靈方特色鮮明，在臨床實踐中療效顯著。筆者有幸隨師侍診，收益頗豐，現將唐老師治療治療胸痹的臨床經驗總結如下。

1 胸痹病因病機

胸痹是以胸部滿悶，胸痛，甚或胸痛徹背，甚則卒然而亡的一類病證。中醫學很早就有關于胸痹的記載，如《金匱要略》“陽微陰弦，即胸痹而痛”。唐教授在前人經驗的基礎上提出了自己對胸痹的獨到見解。其認為胸痹心痛實乃“本虛標實”之證，病理過程與“虛、瘀、痰、熱”關系緊密。隋代巢元方《諸病源候論》也曾對胸痹認識拓展至“陽虛陰厥”，提出胸痹為陽氣虛所致。由此可知對“氣陰兩虛”致胸痹的認識存在已久。現代醫家多從“痰瘀”立論，李以義等認為痰瘀互結為胸痹基本病機［1］；李曉等認為心脈瘀阻為本病關鍵，繼則出現血瘀痰濁，痰濁與血瘀，相互作用發為胸痹［2］。

1.1 本在“氣陰兩虛” 

唐教授認為本病病位雖在心，但其病機根本在于氣陰兩虛，痰瘀熱阻滯脈絡。心主血脈的功能全賴氣得推動作用。氣虛則血液溢出脈外或流動緩慢，瘀阻心脈，或心絡失養發為心痛。或因年過半百，臟腑漸衰，脾氣虛致運化失職，津液不得輸布，水濕內停，痰瘀繼生；或不能轉化肥甘厚味，則痰熱內生，營血阻滯，心脈痹阻，且現代研究表明血脂即“微觀之痰”，冠心病為冠脈粥樣變性或斑塊形成所致，說明脾氣虛可加快斑塊形成；或因情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，甚或氣郁化火，成痰成瘀成毒，痹阻心脈，釀致胸痹。腎為一身之根本，中醫學認為“窮必極腎”，指出機體五臟六腑的虛損最終都會累及于腎。

腎為水火之宅，內蘊真陰，“五臟之陰，非此不能滋”，且胸痹多發于中老年人，因其為“陽常有余，陰常不足”，腎陰虧虛，則腎血化生不足，脈道失于濡養，則功能受損可致本病；腎又內寄元陽，陰虛必及陽，腎陽虧虛，蒸騰氣化失司，可影響“心主血脈”的功能，致運血無力。《醫林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血液停留而為瘀”。

因此久致氣滯血瘀，脈道阻塞發為本病；腎氣虧虛，亦可致脾臟失溫，脾失健運，致使膏脂轉化失調，生成痰濕；或水不涵木，肝臟疏泄失職，氣機不暢，氣滯痰凝，而成本病。《壽世保元》云“人之病，多由腎虛所致”。指出腎為一身先天之本，腎的陰陽虧虛，則疾病乃發。中醫經典又曰“腎之液，入心而為血”，說明腎精滋養血氣，人的蓬勃朝氣由下而上，最后必脈達至心，心在腎的滋生下，氣血旺盛，神明有主，血循常道。

結合“肝和則血安”，若肝腎陰虧，心腎不交，上沖于心，則心血不盛，心脈失養，發為心痛；若陰虛日久損及陽，不能鼓動心陽，則心陽不振，或帥血無力，血液停滯或溢出脈外，成瘀，日久化熱成毒；或陰寒邪氣內侵，或陰虛內熱生，上灼心肺，宣發肅降失節，水液內積，成痰、飲；或損及脾胃，運化失調，痰濁內生；或累及肝臟，氣機失于疏泄，逆亂上沖于心，均可致心痛。

1.2 實以“痰、瘀、熱”多見 《內經》云“心病熱者，熱爭則卒心痛”，提出熱與胸痹相關［3］。 《醫學舉要》《機要》等提出熱至胸痹者，為實者，清熱解毒；為虛火者，或補或溫。為虛者，即氣陰虛所致，在此，主要討論為實者。瘀、痰實為有形之邪，或為心痛的病因，或為病理產物。《黃帝內經》云“血滯則不通”。《金匱要略》提出“內結為血瘀”。

葉天士提出“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”。有形之邪或直接痹阻心絡，或阻礙氣機，郁而生熱；或飲食不節，嗜食肥甘厚味容易滋礙脾胃，升降失常，致水谷、津液運化不利，聚而為痰，為瘀，阻滯氣血，日久可蘊積生熱。郁熱一旦形成，或煎熬津液，加重痰濁；或燔灼血液，加重血阻；或耗氣傷陰，加重胸痹本虛；或熏灼肝臟，加重血瘀；或損傷脈道，或煉液成痰，藩血成瘀，痰瘀熱互結，聚于脈道，均可導致此病的發生。

甚或郁熱日積為火，成毒，“熱為火之漸，火為熱之極”，火毒閉阻心經成厥。

現代老年醫學［4］提出“年高者，胸陽不振，代謝異常，易成痰濁、血瘀”，可見“瘀”“痰”與“熱”在胸痹心痛中的重要地位［5-6］。 且胸痹患者臨床病機復雜，或兼有氣滯、寒凝等有形之邪，須謹慎辨證，不可拘泥。

2 胸痹的治法治則

2.1 整體治療  《金匱要略》云“陽微陰弦，即胸痹而痛”。古代醫家提出上焦胸陽不振，下焦陰寒內盛，乘機上犯，以致胸痹。現代醫家多從“痰瘀”立論。唐老在胸痹診療時，強調辨證時首當明辨病情輕重緩急，病情輕者，疼痛持續時間短暫；病情重者，持續時間長，且反復發作，若疼痛持續數小時乃至數日者則為重癥、急癥。次則辨別虛實、標本主次。

初期多有痰瘀熱，以標實為主，又當辨明瘀熱、痰瘀、痰熱的偏盛。瘀熱以胸痛部位固定，口干，舌紅紫暗有瘀斑，脈澀或結代為辨證要點；痰瘀以胸部悶痛，咯吐白痰，肢體沉重，舌暗紫苔白膩，脈弦滑或結或澀為辨證要點；痰熱以胸痛，咯吐黃痰，舌紅苔黃膩為辨證要點。

后期則以本虛為主，需分清氣陰虛、陽虛之偏盛。唐師主張“本虛標實”貫穿胸痹全程，治療上以益氣養陰、化痰活血清熱為基本大法，自擬精靈方［7］（制黃精、靈芝、虎杖、絞股藍、漏蘆、姜黃）進行加減。

方以黃精、靈芝為君藥。黃精藥性平和，靈芝性溫能補，二藥合用，補而不燥，滋而不膩，既可補養氣血，又可滋補肝腎之陰，且有清熱之功。絞股藍、虎杖為臣，既能輔佐君藥補虛，又可散瘀止痛，化痰清熱。佐以漏蘆、姜黃，助臣藥清熱通絡之效，且入血祛瘀，化“無形之痰”。

現代臨床研究表明黃精、靈芝、虎杖、姜黃、絞股藍、漏蘆等具有抑制心室重構、清除氧自由基，抗氧化及降脂的作用［8-12］。且動物實驗及臨床均證實了精靈方能降低血液黏度，抗炎，降脂，且能改善冠心病患者血液流變學指標及冠脈內皮功能［13］。

最后需分清虛證、實證之不同類型。唐老認為當法隨證走，方從證出，四診合參，隨證加減，強調整體治療，并推崇中西醫結合，從而達到對胸痹的最佳防治效果，在本病的治療上獨具匠心。

如偏氣血虧虛、陰津耗散者，常合用人參養榮湯及生脈散。

夾有汗出明顯者，龍骨、牡蠣益陰斂汗；

寐差者，伏神木、酸棗仁、柏子仁。

如氣虛明顯者，伴有短氣自汗，神疲乏力者，加用黃芪、黨參、白術、防風等益氣斂陰之品。

如伴有畏寒怕冷，易傷風感冒者，加用桂枝、枳實等藥物，既可溫陽，又能行氣化瘀。

如痰濕偏盛，伴有肢體沉重，痰多，苔白膩者，溫膽湯寬胸理氣，或法半夏、陳皮、膽南星等祛濕化痰，或加用干姜、山藥健脾溫中祛濕。

如伴脘腹脹悶、納呆者，加蔻仁、砂仁等理氣健脾之品。

如熱盛者，小陷胸湯加減，或合用黃連、黃芩、連翹、竹茹、蒲公英等清熱解毒之品，以清熱祛瘀。

如對血瘀重證者，加用郁金、延胡索、丹參、水蛭、地龍等加強活血化瘀止痛的作用。

如陽虛者，加用溫陽宣痹、益氣活血的枳實薤白桂枝湯；

如氣滯明顯者，梔子豉湯及柴胡疏肝散加味，既可疏肝解郁，又能理氣止痛。

如肢體麻木加豨薟草、雞血藤等藤類藥物以祛風通絡、活血養血。

且應認識到中醫藥的局限性，如急性冠脈綜合征，冠脈有形之瘀需疾去也，可行PCI治療，隨后辨證予中藥投之。

2.2 重視清補之品  唐教授認為胸痹雖為本虛之證，但是卻不能單純進補。如果只遵循“扶正祛邪”，用大溫大熱之溫補之藥，如附子、肉桂、干姜等，則會使痰瘀熱不易消退，或助長標實之邪，或者是本來已經逐漸消退的邪氣會再卷土重來，那時就更得不償失了。

需用清補之品，如黃精、黃芪、白術等，達到“陰陽平衡，陰平陽秘”的效果，有的放矢地疏通經絡、清除毒素，調和氣血，修復臟腑，使元氣得以濡養，陰陽氣血得以充盈。

2.3 注重 “雙心同治” 由于冠心病患者缺乏對本病發展及預后的認識，心理負擔常常過重，而產生焦慮、抑郁等癥狀，稱之為“雙心疾病”［14］。 二者互為因果，相互影響，往往致使胸痹的病情加重。故而唐老主張從“形神一體觀”論治本病，給予患者心理疏導及安慰，幫助其正確認識疾病，并鼓勵其積極地正視病情，另一方面加用黃芪、白術、茯苓、甘松、茯神木、酸棗仁、龍骨、牡蠣等藥物來益氣養心、安神定志。

2.4 五臟同調  中醫學辨證論治以整體觀念為指導，唐教授雖認為“氣陰兩虛”為本病的主要病機，但與其他臟器功能在生理、病理上都相互影響。心為君主之官，主血脈；肺主氣，朝百脈；肝主疏泄，調節全身氣機的升降；脾胃為氣血化生之源；腎為先天之本，蘊含元陰元陽，五臟相合，氣血陰陽平和，邪不可干。因而，治療動胸痹時要從整體出發，綜合考慮，多臟同治，不應拘泥于一臟，延誤病情。

2.5 氣血痰瘀同治 機體的勃勃生機表現在氣血上，通過氣血的循行，人的機體功能各得其所。據此，唐老根據胸痹的特點，提出氣血痰瘀同治，可有效達到“防斑、穩斑、消斑”的功效。《素問》“血氣不和，百病乃變化而生”，說明任何疾病都必然有著氣血的異常改變，而現代醫學也證明動脈粥樣硬化與新陳代謝的關系密切。夏昱等認為脂質代謝異常是動脈粥樣硬化的主要原因［15］。邱月娜等認為膽固醇和脂肪即中醫所說“痰瘀”，其在動脈內沉淀，由此導致動脈內膜增厚、管腔狹窄、彈性減弱或血管壁粗糙等［16］。

2.6 善用蟲類藥物 胸痹病理因素主要是 “痰”“瘀”“熱”，其病在脈絡，屬頑癥［17］。唐老指出，非蟲類藥搜剔入絡，走竄全身而不能顯效。草木類的活血化瘀藥，味輕性淡往往力所不及，蟲類藥，如水蛭、地龍等多為血肉有情之品，具有行氣通脈走竄之功，能使機體熱毒散、痰瘀消。吳鞠通也曾提出“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。

2.7 治調并重 唐老特別強調患者日常調護的重要性，即最主要的是醫師積極治療與本病相關的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。其次患者需合理飲食，多食五谷雜糧，最后患者平日可通過積極鍛煉身體，針灸、服食膏方等調理達到扶正，增強機體免疫力的作用。

3 典型病例

患某，女性，72歲，2018年3月12日初診。因“胸悶痛反復發作8年余，加重1周”就診。既往冠心病病史8年余，2010年行PCI術，左前降支植入支架1枚，服用波立維、倍他樂可、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片、壓氏達等。

刻下：胸悶胸痛時作，伴左肩部放射痛，口咽干燥，倦怠乏力，四肢沉重，心煩不寐，腹脹，納可，且嗜肥甘厚味，二便調。觀其舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦細澀。查心電圖示：竇性心律，陳舊性心肌梗死。肌鈣蛋白及心肌酶譜等未見異常。

辨證屬于氣陰兩虛、痰瘀熱結證，治以益氣養陰安神，化痰活血清熱解毒。

方用：黃精15 g，菌靈芝15 g，丹參20 g，姜黃10 g，紅花 10 g，虎杖 15 g，絞股藍 10 g，漏蘆 15 g，法半夏 10 g，陳皮 6 g，茯苓 10 g，白術 10 g，炙黃芪 15 g，甘松10 g，茯神木15 g。14劑煎服，每日1劑。

2018年4月2日復診，服藥后胸悶胸痛發作次數較前明顯減少，四肢沉重、心煩仍有，納寐可，二便正常。治法循活血燥濕化痰。原方去甘松，加柴胡10 g，竹茹10 g，膽南星10 g。繼服14劑。不適隨診。

按語：患者為冠心病PCI術后，已有完善的西醫治療方案，仍有胸痛胸悶發作，檢查結果未見明顯異常，結合舌脈，辨證屬氣陰兩虛，痰瘀熱結證，兼有心神不安。治以益氣養陰安神，化痰活血清熱解毒。方用黃芪、白術補養心氣，黃精養陰；紅花、丹參、漏蘆、姜黃活血祛瘀、疏通脈絡；半夏、陳皮、茯苓健脾化痰燥濕；絞股藍、虎杖清熱。心氣虧虛，痰瘀熱內阻，心神失養，故心悸不寧。遂用甘松、茯神木寧心定悸。全方選藥精當，配伍合理，諸藥相合，共奏益氣養陰、活血化痰清熱、安神寧志之功。

4 小 結

唐教授提出胸痹的又一治療原則補、通、清及以益氣養陰、化痰活血清熱為基本大法的治法方藥，豐富了中醫學關于胸痹論治的觀點，為中醫藥事業的發展做出了進一步探索。且唐教授尤其指出胸痹心痛亦不乏痰瘀互結、氣滯血瘀、寒凝心脈等其他病因所致者，因此在滋補肝腎、益氣養陰、活血化瘀、清熱解毒等治療的基礎上，針對不同的病理，注意病與證結合，尤其重辨證，配伍理氣化痰、健脾祛濕、溫陽宣痹的中藥，以求標本同治。并提出治病應重視“未病防病，既病防變”，把握病機之先兆，審時度勢，積極控制病情。

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