【名老中醫用藥經驗集588】胃痛之肝胃不和證的處方用藥經驗（一）

胃痛

肝胃不和證

肝胃不和證，相同或相近的說法還有肝郁犯胃、肝胃氣滯，其發展可有肝胃郁熱。亦有肝郁脾虛證，與肝胃不和可分而不可離。

肝胃關系，甚為密切，胃痛之病，木土相克。胃痛有情志所致者，頗似“氣的肚子痛”之說。

《素聞·寶命全形集》云:“土需木疏,土得木而達”、“木賴土榮,木得土而發”。《素問·六元正紀大論》載：“木郁之發……故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”;《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天，風淫所勝……民病胃脘當心而痛。”。《沈氏尊生·胃痛》稱：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”葉天士言：“厥陰之氣上干，陽明之氣失降……肝藏厥氣，乘胃入膈”（《臨證指南醫案》）。《血證論·臟腑病機論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化。”葉天士認為“陽明胃土，獨擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也”。《沈氏尊生書》云:“胃痛, 邪干胃脘病也。唯肝氣相乘為尤甚, 以木性暴, 且正克也。”

肝主疏泄，調暢氣機，肝氣條達,土氣自舒, 所謂“土得木而條達”。肝疏泄不及，則氣機阻滯郁結，則“木不疏土”。或肝之疏泄太過，氣機逆亂，橫逆犯胃，“木旺乘土”;或肝火內熾，熱灼胃陰；或肝血瘀阻，胃失濡養。如此這般，皆可胃痛。

肝胃不和證的處方用藥，一是疏肝理氣，二要健脾和胃，有熱者清熱，有濕者利濕，陰虛者滋陰，陽虛者暖肝。疏肝藥如北柴胡、延胡索、郁金、香附、合歡花、佛手、香櫞、八月札、白蒺藜。清肝藥有牡丹皮、珍珠母、梔子、黃連、夏枯草。肝陽上亢用天麻、鉤藤、珍珠母、白蒺藜。陰血不足用白芍、當歸,枸杞子、山茱萸、女貞子與墨旱蓮.等

代表方有四逆散、柴胡疏肝散、金鈴子散

     有研究發現肝氣犯胃型胃痛用藥規律：此類中藥多具有疏肝解郁、行氣寬中、理氣止痛、活血行氣止痛、柔肝止痛、健脾益氣、活血行氣解郁功效。藥對主要包括3類，疏肝行氣止痛藥對為“香附-川芎”“柴胡-川芎”“柴胡-枳殼”組合，香附具有疏肝解郁、理氣止痛之效，柴胡疏肝解郁，川芎活血行氣止痛，與疏肝藥配伍增強行氣止痛之效，枳殼行氣寬中，與疏肝藥柴胡相須配伍，其行氣之效增強，是不通則痛的體現，也是肝氣犯胃證的核心藥對；柔肝行氣藥對為“枳殼-白芍”組合，白芍柔肝斂陰止痛，枳殼行氣，多針對肝陰不足、肝氣不舒證；活血行氣止痛藥對為“枳殼-川芎”組合，枳殼行氣寬中，川芎血中氣藥，既能行氣又能活血，與枳殼相須配伍行氣止痛效果更強，多針對肝氣郁滯證。類方主要是四逆散類方，柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出。香附與柴胡合用，增強條達肝氣之效。佐以枳殼、川芎理氣解郁止痛，又能理氣和血，使氣血調和。{李玉蒙,林柳兵,李毅平.基于數據挖掘的胃痛主要中醫證型用藥規律分析[J].西部中醫藥,2022,35(09):85-90.}

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【例1】唐宋論治胃痛中焦氣滯型以為肝胃不和引起的氣滯胃痛較為多見。引起胃痛的原因雖多,但中焦是氣機升降之樞,中焦氣滯是其主要病機之一,因此理氣通降是治療本證的基本方法,正如葉天士所強調的“脾宜升則健,胃宜降則和”。臨床肝胃不和引起的氣滯胃痛較為多見,正如《素問.六元正氣大論》所說:“木郁之發,民病當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下”。臨床癥見:胃痛且脹,攻痛連脅,脘腹飽脹,噯氣頻繁,治宜疏肝和胃,常用逍遙散或柴胡疏肝散加減或自擬以七味香蘇飲(香附,蘇梗,陳皮,枳殼,大腹皮、佛手、佩蘭)。兼肝經郁熱者,加牡丹皮、梔子、黃連;胃中灼熱、泛酸者,加海螵蛸、黃連、吳茱萸;積滯內停者,加焦神曲、焦麥芽、焦山楂、檳榔、炒萊菔子;胃氣上逆、噯氣頻繁者,加沉香、代赭石、旋覆花;胃痛較甚者,加木香、延胡索、川楝子。{李廣,王治英.唐宋教授辨證分型論治胃痛經驗[J].中醫學報,2011,26(12):1441-1442}

【例2】孔文霞治療胃痛疏肝和胃為基本治則，四逆散為基礎方。胃痛是脾胃科常見病之一, 基于大量臨床觀察, 孔師認為胃痛發病與情志失常關系密切。胃痛, 雖定位在胃, 表現為疼痛, 但多本質多歸肝而表于胃。胃脘痛從肝論治, 歷代醫家均有論及, 如《素問六元正紀大論》最早提出了胃痛的發生與肝相關:肝木抑郁, 常引起上腹部近心窩處疼痛。《沈氏尊生》云:胃痛, 邪氣侵犯胃脘而發病也。其中以肝木旺盛過克胃土尤其常見及嚴重。均指出肝木不疏在胃疼產生中的關鍵性。中醫學是整體觀念為先, 本病發生既有所生之木臟, 也有所傳之土臟, 正如葉天士《臨證指南醫案胃脘痛》中說:“肝為起病之源, 胃為傳病之所”。張錫純言肝與脾胃相助為理之臟。肝主疏泄, 協調一身氣機, 兼寄生相火, 借火又可生土, 助脾胃熟腐飲食, 同時肝膽互為表里, 膽汁的正常排泄亦益于水谷運化[1];脾胃居中焦, 為后天氣化之中樞, 上下無礙, 食氣入胃, 散精于肝, 脾胃資助肝生長, 疏泄之功才能正常發揮。正因為肝與胃在生理上唇齒相依, 病理上必然相互影響, 故有“肝脾同病”之說。二者各守其職, 升降有序則氣血津液流暢, 五臟六腑方可正常運轉。肝性剛果, 其氣喜條達, 若憂思郁怒, 拂其條達之性, 脾胃先當其沖, 而致臟腑之氣失和, 壅阻胃絡而患胃痛, 如郁而化火上干犯胃, 胃失和降, 可見痞滿、噯氣、嘈雜、吐酸等癥。故導師認為胃痛基本病機為肝胃不和, 所以疏肝和胃為基本治則。正如諸多醫家所言“胃痛消解之法乃抑制木郁之性”, 欲制上逆之肝氣, 必疏肝, 治肝可以安胃。孔師治以疏肝和胃, 伸其郁, 導其滯, 俾中焦之氣條達, 上下無礙, 則脹痛乃消, 故孔師臨證中常用四逆散加減治療胃痛, 效果頗佳, 具有較高的臨床和理論價值。基礎方四逆散, 由柴胡、枳殼、白芍、甘草4味藥組成。柴胡舒肝解郁, 善達少陽之木氣, 枳殼行氣散結, 兩藥一升一降, 加強暢達氣機之功。芍藥微酸入肝以柔肝滋陰養血, 避免疏散肝木太過耗傷氣血;甘草其味至甘, 得土氣最全, 甘味主緩主和, 可緩補和調和脾胃, 芍藥、甘草調和氣血, 育陰緩中止疼。全方藥雖四味, 用藥精簡, 構方巧妙, 味味相扣, 亦肝亦脾, 亦氣亦血, 共奏疏肝解郁, 緩中止疼之功效。孔師認為, 以四逆散作為基本方加減治療胃痛尤為合適, 在中醫辨證論治原則的指導下, 無論何種證型以此稍作加減, 可作為治療胃痛的通用方, 臨床應用多獲得佳效。孔師認為, 在學習與繼承前人先輩經驗的同時, 要與時俱進, 在符合辨證論治的原則下, 結合現代醫學的研究成果來更好地指導臨床用藥。現代研究顯示:根據現代藥理學研究證實, 四逆散不僅有良好的鎮痛效果, 還具解痙、抗潰瘍作用。{王瓊霞,孔文霞.孔文霞治療胃痛的經驗擷菁[J].世界最新醫學信息文摘,2018,18(98):268+270. }

【例3】伊春錦老中醫診治胃痛肝胃不和型方以疏肝和胃方 (四逆散加味)。肝胃不和型亦稱之為脾胃郁熱證、肝郁氣滯證, 辨證要點是舌質淡紅苔凈, 胃痛走竄不定, 或痛引兩脅, 脈弦。常伴有腹脹、噯氣吞酸、大便不暢等升降失職, 氣滯中焦的癥狀。方以疏肝和胃方 (四逆散加味) , 功效:疏肝和胃、清熱降逆。處方:柴胡10 g, 赤芍10 g, 枳殼10 g, 木香6 g, 蘇梗15 g, 陳皮10 g, 延胡索15 g, 郁金15 g, 柿蒂15 g, 蒲公英30 g, 甘草5 g。加減法:腹脹者加大腹皮15~20 g;便秘者將枳殼、赤芍加量至15~20 g;便溏者加山楂炭15~30g, 訶子15~30 g;胃痛較甚者加甘松6~10 g;脅肋疼痛者加瓜蔞15 g, 紅花6~10 g;灼熱燒心者加山梔子10 g, 瓦楞子30 g;失眠者加丹參20 g, 珍珠母 (煅) 30 g;無噯氣及反酸者去柿蒂。{馬坤,邱志潔.伊春錦老中醫診治胃痛臨床經驗[J].福建中醫藥,2013,44(06):20-21.}