全國名中醫張洪春：診治咳喘經驗

張洪春，全國名中醫，中日友好醫院主任醫師，師從全國著名中醫學家焦樹德、晁恩祥。張洪春在繼承名老中醫學術思想的基礎上，結合多年的臨床與科研經驗，形成了獨特的辨證論治思路，于臨床遣方用藥頗有心得，擅長治療肺脾常見病和疑難病。現將張洪春診療咳喘經驗，介紹如下，以饗同仁。

治咳重視肺胃，治喘不離肺腎。張洪春從經絡循行、氣機運動、臟腑五行生克等理論認識肺胃之間有著密不可分的關系。手太陰肺經起于中焦，還循胃口，上膈屬肺，一旦胃受寒，可通過經絡聯系，影響到肺而致咳。正如《內經·咳論》所謂“此皆聚于胃，關于肺”。而脾胃為氣機升降之樞紐，肺氣不降者亦應斡旋中土之氣機，故而張洪春常于寒飲犯肺證型中引入“旋覆代赭湯”，取其溫化寒飲，降肺胃逆氣之功效。此外，張洪春強調咳嗽證型雖多且繁雜，但總不離“肺臟”，只是需要注意“新咳在肺，久咳在脾”，宗“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”之說，常于內傷咳嗽辨證中加以健脾益氣之藥，以防久咳傷氣耗氣，同時亦合培土生金之理，是為“母壯而子肥”之意。

民間有“內科不治喘”之說，究其原因多是因見肺治肺，宣來降去，不問新久，不治根本，才成痼疾。張洪春認為喘證有虛實，實喘在肺，虛喘當責之于腎，因為久病者多因咳傷肺氣，肺氣不足，氣失所主，若累及于腎或勞欲傷腎，精氣內奪，根本不固，攝納無權，氣逆于上，方致喘促。肺氣以降為順，腎氣以固為藏，經云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。是肺主出氣，腎主納氣。肺為氣之主，腎乃氣之根。”從經絡來講，“腎上連肺，腎脈上貫膈，入肺中”；再有，肺屬金，腎屬水，金水相生。因此，呼吸出入之氣，其主在肺，其根在腎，腎氣足則肺氣充，反之，腎氣虧損則不能助肺吸氣，患者即可產生呼多吸少，并有吸氣不能至丹田之感覺。而肺本是嬌臟，最怕攻伐，若喘病在上宜求其下，補腎納氣是為治病求本之法。

新病宜宣宜散，久病宜斂宜降。張洪春主張咳喘必辨新久，新感者多實，病位在上，引而越之則愈；久病者多虛，病位常累及下焦，用藥當沉重，以降為順。依“輕可去實”之訓，張洪春處方常用“三拗湯”“銀翹散”“桑菊飲”等輕劑加減。張洪春指出，外感證用藥不宜靜，靜則留戀不解，變生他病，且喘咳新者禁忌用苦寒酸斂之藥，當重在宣暢肺氣，宣肺止咳是順其病勢而治，是治療咳喘新感實證的基本方法。

久咳虛喘者易耗傷氣津致肺氣虛或肺陰虛，陰陽失調則肺之肅降功能失常。張洪春認為虛證咳喘者需補益腎中陽氣，因為“氣根于腎，亦歸于腎”“肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，腎納氣功能正常，氣息才得以深入。張洪春常在止咳平喘藥中，配伍斂降之品以引領肺氣歸于命門。如山萸肉配伍淫羊藿，山萸肉“肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”，張錫純曾總結山萸肉的妙處在于“凡人身之陰陽氣血將散者，皆能斂之”；淫羊藿性溫，善補腎中之元陽。二藥雖同為溫藥，但山萸肉偏斂精，淫羊藿偏助陽，正合虛喘者孤陽無根，治以溫補固攝之法。同時，針對久咳虛喘者多見本虛標實、上盛下衰之證，張洪春多用蘇子降氣湯加減，或用葶藶子降肺中逆氣。盡管古人明示葶藶用于實證喘逆，但臨床中張洪春強調：虛喘用葶藶者，取其能降上焦逆氣，開泄肺閉之性，須知“大黃之瀉從中焦始，葶藶之瀉從上焦始”。

重視“肺與大腸相表里”。張洪春認為，肺與大腸通過“氣”“津”相互影響：肺氣壅塞，則失于肅降，或氣不下行，或津不下達，而致腑氣不通，疏泄失常。正如唐容川在《血證論·便閉》所述“肺遺熱于大腸則便結；肺津不潤則便結；肺氣不降則便結；若大腸實熱，傳導不暢，腑氣阻滯，也可導致肺失宣降，出現咳喘之證。”故喘咳屬熱并伴有腑實者當瀉肺氣與通腑氣并用。是以大腸腑氣通暢有助于肺氣之宣肅，且壅肺之痰濁亦借大腸以下泄。臨床上張洪春慣以瓜蔞配伍虎杖，因二藥皆可通腸腑，化痰濁，平喘咳。其中，瓜蔞宣暢氣機，善于寬散胸中膠結的痰氣；而虎杖則通達上下，于清熱解毒中略帶辛散外邪之功。

劉某，男，時年68歲。2010年7月24日初診。因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發作3天就診。COPD病史12年，平素咳嗽、咯白色泡沫痰，勞累或者爬坡時有喘息，伴有畏風寒、腰膝酸軟等癥狀。近日因感受外邪而現咳嗽加劇、咯黃色黏痰，伴有喘息不得平臥，咽喉疼痛，口干欲飲，納差，小便黃，大便干結，已3日未行，夜寐不安。舌黯紅，苔黃膩，脈滑數。經抗生素和茶堿靜脈點滴治療3天，喘息稍有緩解。

診斷：（本虛標實，肺腎氣虛，痰熱蘊肺型）喘證。

治則：宣肺平喘，通腑泄濁。

處方：炙麻黃10g，地龍15g，黃芩10g，魚腥草30g，紫苑15g，冬花15g，川貝10g，葶藶子15g，牛蒡子10g，桔梗10g，茅根30g，連翹10g，甘草3g，瓜蔞30g，虎杖10g。服7服后，患者喘息大為好轉，入夜可平臥安睡；但仍留有咳嗽，伴有少量黃白相間黏痰，咽喉癢；大便轉稀，日行2次；舌黯紅，苔白微膩，脈滑。

處方：上方去瓜蔞、虎杖，加蘇葉10g，蟬蛻8g，防風6g。7服后，患者呼吸平穩，時有咳嗽，咳嗽時有少量白色黏痰，仍咽癢，腰膝酸軟，飲食可，二便調，舌暗紅，苔白，脈緩。以補肺益腎法調理肺腎氣虛之本，并合疏風宣肺法善后。

處方：炙麻黃8g，杏仁12g，紫苑15g，地龍10g，蟬蛻8g，五味子15g，太子參15g，當歸12g，丹皮10g，淫羊藿15g，山萸肉15g，白術15g，生甘草3g。上方共服14服，患者諸癥平穩，療效較為滿意。

按：患者年老，患有COPD多年，平素咳喘有痰，因久咳耗氣，耗傷肺氣，衛表不固則易感受外邪；耗傷脾氣則水濕凝聚，痰濁內蘊；耗傷腎氣則畏寒動喘，腰膝酸軟。患者初診之時痰熱蘊肺并下移于大腸，故張洪春于宣肺平喘的麻黃、地龍中，加入瀉肺降逆的葶藶子，清肺化痰的魚腥草、黃芩，通腑祛瘀的瓜蔞、虎杖等，以使痰熱之邪從腸腑而出，則肺氣降、喘息平。二診實邪大減，但仍留有咽癢咳嗽等癥，可宗晁恩祥診療“風邪犯肺”咳喘之經驗，以疏風宣肺之法，宣散肺中殘余外邪。至三診則以疏風為輔，重點向氣虛之本轉移，以五味子、太子參、山萸肉、淫羊藿等酸甘收斂之品溫補脾腎，并稍用當歸、丹皮等活血化瘀，以利于肺脾腎氣機之調達。

縱觀本案，張洪春診治以“急則治標，緩則治本”為原則，以肺腎病機演變為主線，通過宣肺、通腑、疏風、溫納等方法使邪實去而腎本固，則喘息可平，取效桴鼓。