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桂枝茯苓丸的合方治病經驗 一 桂枝茯苓丸出自張仲景的《金匱要略》，本為妊娠伴有癥瘕致漏下不止而設。這是一首活血化瘀的高效方，此方的作用點是“瘀血”。 我的老師黃煌教授提出：可以將桂枝茯苓丸視為一個綜合征——瘀血綜合征。本方的病理基礎與血液黏度增高及盆腔、腹腔的血液循環障礙等有關。 由此說，桂枝茯苓丸所適應的病種非常廣泛。除婦科疾病外，內科、男科、外科疾病，包括循環系統疾病、呼吸系統疾病、代謝病、皮膚病、糖尿病等，只要存在著瘀血的病機，即可應用桂枝茯苓丸。 一般來說，當代醫家多喜用桂枝茯苓丸治療以下疾病，包括剖宮產手術后引起的頑固性便秘、老年性習慣性便秘、下肢深靜脈血栓形成、原發性高血壓、頑固性咳嗽、脫發、青春痘、牛皮癬、痛風引起的皮膚潰瘍、腰椎間盤突出、痛經、繼發性不孕癥、男性性功能不良等。 二 關于桂枝茯苓丸的臨床應用指征，有學者從以下幾個方面進行總結： 其一，腿征，包括下肢皮膚干燥、瘙癢、脫屑；小腿易抽筋；下肢皮膚色暗，膝蓋以下發涼，易生凍瘡；久坐、久行后酸脹不適，甚至疼痛。這些癥狀可以單獨出現或同時出現，都是運用桂枝茯苓丸的重要指征。 其二，面征，包括臉紅、面部潮紅；色暗；面部或鼻翼毛細血管擴張，面部皮膚粗糙。這些面部癥狀和腿征的相關程度比較高，它們也是運用桂枝茯苓丸的重要指征。 而且，這些癥狀和腿征同時出現時，運用桂枝茯苓丸的療效明顯優于兩者不同時出現時運用桂枝茯苓丸的療效。 其三，腹征，腹部充實，或腹部扁平但腹肌緊張，兩側少腹部觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。這是運用桂枝茯苓丸的重要指征。 從病例的初步統計結果來看，尤其是在“腿征”和“面征”不明顯的情況下，“腹征”更具有特異性和診斷價值。 其他運用桂枝茯苓丸的患者某些癥狀出現的頻率明顯高于正常人群，有腹脹、大便秘結難解、痔瘡、腰酸或疼痛等。這些癥狀并不是運用桂枝茯苓丸的必見指征，但它們可以輔助地判斷患者是否適用桂枝茯苓丸。 顯然，桂枝茯苓丸并不是治療專病的專方，只要具備上述指征，不管是什么疾病，都可以使用。 三 今時多種慢性疾病都存在著瘀血的病機，這是臨床應用桂枝茯苓丸的基礎。瘀血證以固定刺痛，面色、唇甲和舌色青紫、晦暗，脈細澀為辨證要點。 我臨床工作中也發現，一方面，瘀血是導致多種慢性疾病的重要病機；另一方面，有血瘀病機的疾病往往難以速愈。即使方藥對證，還是要堅持服用一段時間。 今時受多種因素影響，不少慢性疾病的病機偏于復雜，在治療時，既要考慮瘀血的病機，又要考慮其他病機，故多需要合方施治。 今時不少醫家應用桂枝茯苓丸合方來治療雜病，以下抄錄諸家的治療經驗： 合五子衍宗丸治療不育； 合二陳湯治療多囊卵巢綜合征； 合補元湯治療中晚期非小細胞肺癌； 合升陷湯加減治療心臟神經官能癥； 合生脈飲治療宮頸癌術后放化療免疫力下降； 合己椒藶黃丸治療婦科疾病；治療寒瘀型盆腔炎性包塊； 合大柴胡湯治療女性肥胖型高脂血癥；加味治療痰熱腑實型腦梗死恢復期；加減治療癡呆；加減治療血脂異常痰瘀互結證；治療肥胖2型糖尿病肝胃郁熱夾瘀證；治療煙霧病下肢抽搐；加石膏湯治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療高脂血癥；治療氣郁化火型卒中后抑郁；治療腦梗死后遺癥；治療濕熱瘀阻3型慢性前列腺炎；治療腦病；治療社區高血壓前期；治療肝內膽汁淤積性黃疸；治療特發性高顱壓性頭痛；治療重癥肺炎；治療慢性毛囊炎；治療風火上擾痰瘀阻絡型急性腦梗死；痰熱瘀結型多囊卵巢綜合征；治療腫瘤患者感染后咳嗽；治療瘀血型慢性支氣管哮喘；支氣管哮喘；慢性肺心病；治療氣滯痰阻血瘀型混合型高脂血癥；治療氣滯痰阻血瘀型高膽固醇血癥；配合刺絡拔罐治療帶狀皰疹后遺神經痛；治療氣滯痰阻血瘀型無先兆偏頭痛；治療瘀熱內結型盆腔粘連癥；治療高血壓和肩凝；更合小陷胸湯加減治療冬季難治性高血壓； 合小柴胡湯化裁治療盆腔炎性疾病后遺癥瘀熱內結型；治療慢性光化性皮炎；治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療支氣管哮喘；治療老年卒中后抑郁氣滯血瘀證；治療痹病；慢性肺部感染；治療流產后的植物神經失調； 合清上蠲痛湯治療偏頭痛； 合葛根湯治療多囊卵巢綜合征型痤瘡；治療肥胖型多囊卵巢綜合征致不孕； 合黃芪建中湯加減治療喉癌術后瘡口不愈、外展神經麻痹；頭暈； 合補陽還五湯治療糖尿病周圍神經病變； 合枳實薤白桂枝湯治療冠心病； 合葶藶大棗瀉肺湯治療慢性阻塞性肺病加重期痰濁瘀肺證； 合潛陽封髓丹加味治療頑固性痤瘡； 合射干麻黃湯治療哮喘急性發作期； 合玉屏風散加減治療慢性鼻炎； 合烏頭湯加減治療寒凝血瘀型糖尿病下肢動脈病變； 合麻黃附子細辛湯治療偏頭痛； 合升降散加味治療良性前列腺增生癥； 合毓麟珠加味治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕； 合保元湯加減治療氣虛血瘀證慢性心力衰竭；治療冠狀動脈慢血流； 合開郁二陳湯治療痰瘀互結不孕癥； 合歸脾湯加減治療高度近視性黃斑出血心脾兩虛型； 合芍藥甘草湯治療糖尿病周圍神經病變； 合金匱腎氣丸加減治療腎虛血瘀型子宮腺肌病；治療腎虛血瘀證血管性認知障礙；治療急性缺血性中風；治療腦梗死恢復期腎虛血瘀型； 合苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭急性發作； 合四君子湯加減治療子宮肌瘤； 合參芪地黃丸治療單純性腎囊腫； 合附子理中湯加減治療糖尿病周圍神經病變脾腎陽虛、痰瘀阻絡證； 合小陷胸湯治療胸痹證痰瘀互結型；治療慢性阻塞性肺病急性加重期；治療胃食管反流病； 合黃芪建中湯治療急性腦梗死； 合消瘰丸加味治療陳舊性宮外孕術后包塊；加味治療卵巢囊腫； 合大七氣湯治療婦科疾病； 合內異方治療子宮內膜異位癥； 合黃連阿膠湯治療尋常性干癬； 合金蒲飲加減治療慢性前列腺炎； 合附子湯加減治療慢性輸卵管炎性不孕； 合歸腎湯治療卵巢囊腫； 合四七湯加味治療卒中后抑郁； 合溫膽湯加減治療冠心病抑郁狀態； 合枳術湯加減治療陰虛血瘀型便秘； 合牽正散治療腦梗后遺癥； 合四逆湯治療竇性心率過緩； 合蒼附導痰湯加減治療多囊卵巢綜合征；治療功能性子宮出血； 合艾附暖宮丸治療慢性盆腔炎并盆腔積液； 合苓桂術甘湯治療慢性支氣管炎急性發作； 合左金丸加味治療慢性糜爛性胃炎； 合瓜蔞薤白半夏湯治療不穩定性心絞痛； 合荔核散治療宮外孕； 合安宮牛黃丸治療晚期肝癌； 合苓甘五味姜辛湯治療寒飲瘀阻型慢性阻塞性肺病急性加重期； 合逍遙散加減治療多囊卵巢綜合征痤瘡；加減治療卵巢囊腫； 合補中益氣湯加減治療子宮內膜息肉； 合柴胡加龍骨牡蠣湯治療幻嗅；加減治療慢性腦血管功能不全所致輕度認知功能障礙； 合柴胡桂枝干姜湯加減治療老年糖尿病皮膚瘙癢癥； 合木防己湯治療肺源性心臟病急性加重期心肺腎陽虛證； 合隔藥灸治療痰瘀互結型子宮內膜異位性疾病痛經； …… 四 分析以上諸家應用桂枝茯苓丸合方的經驗，我有如下幾點體會： 其一，可合用的藥方既包括經方，也包括時方。我的思考是，臨床治病以高效為目的，不必拘泥于必須要用經方或時方，只要有效，即是好方。 其二，與桂枝茯苓丸合方治療的病種極為廣泛。這也提示我們，血瘀證是導致多種疾病的病機之一，既可能是慢性疾病，亦可能是急癥。 其三，與柴胡劑的合方應用比較多，包括大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等等，尤其是大柴胡湯。顯然，現代醫家在治療雜病時，比較關注少陽病與瘀血相結合的病機。 其四，桂枝茯苓丸常與利水劑合方，如五苓散、真武湯。 合五苓散治療前列腺增生、慢性心力衰竭、產后癃閉、心衰陽虛水泛證、痰瘀互結型高脂血癥、舒張性心力衰竭陽虛血瘀水停證，等。 合真武湯治療慢性心功能不全心腎陽虛證、心腎陽虛型頑固性心力衰竭、水瘀互結型糖尿病腎病、慢性肺源性心臟病心力衰竭、良性前列腺增生，等。 仲景明言：“血不利則為水”。從中醫來分析，瘀血既是病理產物，又是致病因素。瘀血的形成引起水液代謝障礙導致水飲病，是謂“血不利”導致“水不利”。因此，“血不利則為水”的意義有兩方面，一方面是引起“血不利”的因素同時導致“水”；另一方面是瘀血作為病理產物導致“水”。 由此，若疾病兼有瘀血和水飲，在用桂枝茯苓丸治療瘀血的同時，亦當考慮利水。或用真武湯溫陽利水，或用五苓散調暢三焦利水。 其五，桂枝茯苓丸亦常與清熱解毒藥方合用，如五味消毒飲、薏苡附子敗醬散、茵陳蒿湯、四妙勇安湯等。 比如，合五味消毒飲治療痛風、盆腔炎性疾病、溫熱蘊結型盆腔炎性疾病后遺癥等。 合薏苡附子敗醬散治療慢性盆腔炎、濕熱瘀阻型慢性前列腺炎、盆腔膿腫等。 合茵陳蒿湯治療濕熱瘀滯型慢性蕁麻疹等。 合四妙勇安湯治療不穩定型心絞痛等。 從醫理來分析，瘀積日久，郁而化熱，導致瘀熱互結。此時單純化瘀會有所不足，需要兼顧清熱。 我的思考是，當瘀血與熱毒兼有時，可用桂枝茯苓丸合黃連解毒湯。事實上，最常用的是四物湯合黃連解毒湯，名為溫清飲。 其六，桂枝茯苓丸擅長化瘀，若瘀血病機偏重，亦可再合諸化瘀藥方。 比如，合四物湯治療術后腸粘連； 合桃紅四物湯加味治療卵巢囊腫； 合血府逐瘀湯治療卵巢囊腫、乳腺增生癥； 合下瘀血湯加味治療盆腔瘀血綜合征； 合桃核承氣湯治療前列腺增生； 合當歸芍藥散治療代謝綜合征、子宮肌瘤、卵巢囊腫、慢性肺膿腫、原發性痛經； 合失笑散治療人工流產后惡露不盡； 合代抵當湯治療前列腺增生癥； 合芎黃散（川芎與大黃）加味治療血管神經性頭痛、子宮肌瘤、外傷性頭痛等。 五 桂枝茯苓丸的治療的瘀血證是臨床選用本方的依據。在此基礎上，現代醫家亦常考慮加味應用。 其一，無論治療哪個病種，均常配伍理氣活血藥，如元胡、當歸、香附、川芎等。從醫理來分析，血瘀往往源于氣滯。且今時因生活工作壓力大，不少人存在著肝郁氣滯的病機。 我的思考是，可考慮合用四逆散。四逆散以理氣為主，而桂枝茯苓丸則重在化瘀。二方合用，既理氣又化瘀。由此可治療幾乎所有兼有氣滯與血瘀的病癥。 從現代醫家的經驗來看，此二方合用多用于治療子宮腺肌病、慢性盆腔疼痛綜合征、氣滯血瘀型帶狀皰疹后遺神經痛。還有醫家在二方合用的基礎上加瓜蔞薤白半夏湯治療冠心病心絞痛。 其二，在臨床應用桂枝茯苓丸時，可結合疾病特點，因病選藥。 治療婦科疾病的子宮肌瘤、卵巢囊腫時，多加三棱、莪術、薏苡仁等活血消癥散結； 治療男科疾病的前列腺增生、精索靜脈曲張時，多配伍川楝子、乳香、沒藥、橘核、水蛭、牛膝等，取其理氣散結、化瘀止痛之用。 伴有便秘時，多配伍大黃、枳實、黃芩等，攻下泄熱通便； 伴有咳嗽時，多配伍杏仁，以止咳平喘； 伴有夜尿頻多、腰膝酸軟時，多配伍懷牛膝、烏藥，以強腎固尿； 伴形寒肢冷時，多配伍小茴香、吳茱萸、干姜等，以溫陽散寒止痛； 伴有神疲乏力、面色少華時，多配伍黃芪、黨參、白術等，以健脾益氣。 其三，桂枝茯苓丸雖屬化瘀劑，但其活血之力偏弱。若瘀血病機明顯時，還需要再合化瘀藥味，一般多加蟲類藥。 比如，有醫家用桂枝茯苓丸合土元治療血瘀型腰肌勞損。 再如，有醫家用桂枝茯苓丸合川芎嗪治療前列腺增生癥。川芎嗪是川芎的提取物，其主要功效是祛風止痛、行氣活血，可以用來治療閉塞性血管疾病、血管炎、腦血栓、冠心病、腦供血不足等疾病，還可以用來治療跌打腫痛。這是把經方與中藥提取物合用，算是一種突破傳統的合方思路。 又如，有醫家用桂枝茯苓丸合海藻、甘草、水蛭等治療子宮肌瘤。這也是在化瘀的基礎上，再加強化瘀和散結之功。 |
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