急診夜班漏診的30種征象

髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關節(jié)后脫位。由于骨性結構重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個特征（圖 2）。

圖 2 為髖臼后壁骨折伴髖關節(jié)脫位患者。A 右側髖關節(jié) X 線片示股骨頭后方可見一骨折線（箭頭），髖臼后緣中斷。B 左側髖關節(jié) X 片對照可見髖臼后緣連續(xù)（箭頭）。C  CT 三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見旋轉、移位的骨折塊（箭頭）

具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質疏松的患者。因此，特別需要注意皮質缺損和骨密度改變。長跑運動員易發(fā)生恥骨應力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。

圖 3 自行車事故患者，側方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A 正位平片示右側髂恥線輕微中斷（實箭頭），此處異常最初并未發(fā)現(xiàn)。此外，右下方其實還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B 10 天后行骨閃爍顯像證實了髖臼前柱骨折和側恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側前柱亦存在異常

撕脫性骨折常在體育運動時由于肌肉強烈收縮引起。圖 4 為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。

圖 4 兒童撕脫性骨折的危險區(qū) 

圖 5 兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個患者的蛙式位片（D）示右側坐骨支皮質毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如 C 和 D 空箭頭所示）

股骨頭骨折常與髖關節(jié)脫位有關。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關節(jié)內骨折碎片的位置（圖 6）。

圖 6 股骨頸骨折伴髖關節(jié)脫位。A 股骨頭上外側輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關節(jié)間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B 冠狀位 CT 多維重建（MPR）證實骨軟骨碎片（白色箭頭）和關節(jié)上方的另一個碎片（空箭頭）

股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見，但是當股骨外旋或有明顯的關節(jié)炎骨贅形成時，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。

因骨結構重疊影響，股骨轉子骨折發(fā)生輕度移位時亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個不同角度的 X 線片有助于診斷（圖 7）。

圖 7 摔倒后股骨大轉子骨折。A 正位片初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，進一步檢查發(fā)現(xiàn)大轉子上方皮質中斷（箭頭）。B 蛙式側位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時忽視了這一點，是因為股骨頸未能充分顯示 

股骨頸應力性骨折在參加耐力運動的運動員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折（圖 8）。

圖 8 長跑運動員股骨頸應力性骨折。X 片（A）和冠狀位 CT 多維重建（B）圖像示穿過股骨頸內側皮質中的透亮區(qū)（箭頭），周圍硬化。骨折垂直于皮質 

股骨頸張力側的應力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖 9）。

圖 9 進食障礙患者股骨頸應力性骨折的張力側。A 正位片示股骨頸完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量減少，正是后來發(fā)生骨折的位置（箭頭）

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被錯誤地認為由腰背痛或髖關節(jié)炎引起。

這種骨折的一個典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者會累及雙側，所以一旦一側下肢確診，需行對側下肢檢查。

圖 10 老年患者長期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A 髖部正位片，箭頭所示，股骨外側皮質存在橫行透亮帶。B 后續(xù)的股骨 X 線片示局灶性骨膜反應，以及此類骨折的特征性表現(xiàn)-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。C MRI 冠狀位 STIR 序列掃描示相應骨折平面的骨髓水腫表現(xiàn) 

膝關節(jié)撕脫骨折和壓縮骨折常伴發(fā)于韌帶損傷，若想準確診斷，在了解這些骨折高發(fā)部位的同時，還需仔細認真地閱片，否則有些骨折就被漏診了。

圖 1 摩托車事故患者前交叉韌帶撕脫性骨折

A 正位片示脛骨髁間嵴底部骨折（箭頭），注意別把這個骨折碎片錯認為關節(jié)內結構。B 側位片示脛骨上方可見一細長型骨折碎片（橢圓）。C MRI 矢狀位 T2 加權像示前交叉韌帶附著于撕脫的骨折碎片上（箭頭），注意周圍存在骨髓水腫和積脂血征（空箭頭）。

圖 2 扭傷后的股骨外側髁凹陷征

A 側位片示股骨外側髁凹陷。B MRI 矢狀位 T2 加權像示股骨外側髁及脛骨后外側骨挫傷（空箭頭）。脛骨近端隨著后交叉韌帶撕裂發(fā)生移位，露出外側半月板的后角（弧形箭頭）。

圖 3 脛骨后外側碎片骨折

A 正位片示脛骨后外側處可見一壓縮骨折的小碎片（方框）。這是脛骨撞擊股骨外側髁旋轉移位時所致。B 另一位患者的 MRI 矢狀位 T1 加權像示脛骨后外側骨折碎片（箭頭）。

Segond 骨折是發(fā)生在脛骨平臺外側的垂直撕脫性骨折（圖 4）。這種骨折在前后位 X 線片上顯示最佳。

屈曲位時膝關節(jié)受到內旋暴力作用，導致皮質骨撕脫性骨折，這種骨折常發(fā)生在運動員身上。常引起股骨內髁和脛骨平臺后內側骨挫傷，75%～100% 的患者伴前交叉韌帶斷裂，33% 的患者伴外側半月板損傷。

圖 4 一位足球運動員的 Segond 骨折

A 正位片示關節(jié)線下方脛骨外側皮質撕脫（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權像示附著于髂脛帶的骨折碎片（空箭頭）。

圖 5 一位足球運動員的反向 Segond 骨折

A 正位片示關節(jié)線處的脛骨內側見一細小骨折片（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權像示骨折片出現(xiàn)在內側副韌帶關節(jié)囊附著處（方框）。

圖 6 跌倒后發(fā)生腓骨莖突骨折

A MRI 冠狀位 T1 加權像示腓骨莖突撕脫性骨折（箭頭）。弓狀韌帶附著于骨折碎片，而聯(lián)合腱繞過外側附著于其上。B 正位片見橫形骨折線（箭頭）。

圖 7 車禍后的后交叉韌帶撕脫骨折

A 側位片示后關節(jié)間隙見一移位的三角形骨折碎片（箭頭）。B 矢狀位 MRI 圖像示骨折碎片（實箭頭）附著于后交叉韌帶上（空箭頭）。

圖 8 過度伸展引起的腓骨頭撕脫性骨折

A 側位片示腓骨頭外側的垂直骨折（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權像示骨折碎片同時附著于外側副韌帶（箭頭）和弓狀韌帶上（弧形箭頭）。

以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。

膝關節(jié)容易漏診的骨折，大多伴發(fā)于韌帶損傷，如前后交叉韌帶、關節(jié)囊韌帶、弓狀韌帶、側副韌帶等。急診處置膝關節(jié)外傷時，在 X 線片上需要特別留意各韌帶起止點附近骨質的完整性，發(fā)現(xiàn)骨折的跡象需高度懷疑韌帶結構損傷的可能。以 Segond 骨折為例，伴發(fā)前交叉韌帶的幾率在 90% 以上。

急診科醫(yī)生常遇到的一個問題是：踝關節(jié)疼痛。對于這類患者，想要分辨是否存在骨折，X 線檢查是主要手段。然而，由于各種原因，有些踝部骨折非常容易漏診。

首先，來看踝關節(jié)骨折的高危區(qū)（圖 1）。

圖 1 踝部探查模板。閱片時，需對踝關節(jié)的前后位片（A）、內旋轉位片（B）側位片（C）仔細閱讀，逐一詳細排查。上圖中的骨折：1. 內踝骨折，2. 外踝骨折，3. 脛骨結節(jié)骨折，4. 脛骨后踝骨折，5. 距骨骨軟骨骨折，6. 距骨外側突骨折，7. 距骨后突骨折，8. 距骨舟骨關節(jié)背側骨折，9. 跟骨前突骨折，10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11. 第五跖骨底骨折

涉及到三角韌帶和外側副韌帶（LCL）的復雜性骨折常常不難發(fā)現(xiàn)，尤其是存在表面軟組織腫脹時。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現(xiàn)。這些骨折大小不一（圖 2），卻很重要，因為他們常與脛骨遠端螺旋骨折有關，或者是三踝骨折的一部分。

圖 2 脛骨后踝骨折。A 側位片示來源于脛骨后踝的一個小骨折碎片（箭頭），因踝部扭傷導致；B 另一位跖屈損傷的患者，側位片示一個大骨折塊（箭頭）

Tillaux 骨折，是足外旋外展時，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見典型表現(xiàn)（圖 3）。

圖 3 摔倒后脛骨結節(jié)骨折。A 正位片示一細小斜型骨折線（箭頭）；B 側位片示正常；C 冠狀位 CT 三維成像更清晰地顯示了骨折線和骨折塊大小（空箭頭）；D 矢狀位 CT 多維重建圖像示骨折位置（箭頭）

距骨外側突骨折常因踝外翻背屈時，跟骨上外側面撞擊距骨外側突下緣導致，或偶爾由踝內翻引起，被稱為「滑雪板者骨折」。這種骨折只能在踝關節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)，而且外踝遠端表面軟組織腫脹往往是一個重要線索（圖 4）。

圖 4 距骨外側突骨折。A 正位片示內翻損傷所致的距骨外側突撕脫性骨折（箭頭）；B 另一位患者，踝外翻損傷導致典型的「滑雪板者骨折」，X 片上可見一較大的三角形骨折塊（方框）；C 第二位患者的 MRI 矢狀位 T1 加權像示橫行骨折（箭頭）

距骨后突有內側結節(jié)和外側結節(jié)，距骨后突內側結節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內旋的暴力作用下。嚴重跖屈時，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側結節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細微且需與三角骨鑒別。側位片觀察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現(xiàn)，當高度懷疑這種骨折又沒法做 CT 時，建議加做多個角度的外旋斜位片（圖 5）。

圖 5 距骨后突骨折。側位片（A）和 MRI 矢狀位 T1 加權像（B）均示后外側突的簡單骨折（箭頭），再次閱片時才發(fā)現(xiàn) X 線片上的骨折；側位片（C）和 CT 橫斷面圖像示后內側突的粉碎型骨折（箭頭）

呈 Y 形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結構。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內旋、分歧韌帶被牽拉時，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時。而這些骨折在初次 X 線檢查時常常被漏診掉。踝部側位片診斷這些骨折最佳，準確診斷的關鍵點在于，必須仔細查看是否存在骨皮質中斷（圖 6）。如果側位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。

圖 6 跟骨前突骨折。A 側位片示跟骨前突骨折（箭頭），與舟骨的重疊使骨折顯示模糊；B 另一位患者的側位片示內翻損傷所致的骨折（箭頭），這種損傷機制引起小塊的骨折

另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內翻時發(fā)生在趾短伸肌的起點處。觀察來自跟骨背外側的、不同大小的骨折塊，前后位 X 片最適合不過了（圖 7）。

圖 7 溜冰受傷的患者，趾短伸肌跟骨撕脫性骨折。正位片示 2 個骨折塊（箭頭）來源于跟骨前外側、趾短伸肌的起點處。踝關節(jié)外側遠端是否存在軟組織水腫是一個重點觀察點

與跗跖關節(jié)韌帶相關的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗跖關節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的 0.2%，但是約 20% 的這些骨折在初次檢查時被漏診。初次 X 片可能示正常，但是負重位 X 線片常常提示脫位或半脫位。

典型表現(xiàn)：第二跖骨底和內側楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬（圖 8）。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內側楔骨關節(jié)，導致另一種變異的跗跖關節(jié)損傷（圖 9A）。此外，骰骨的小塊皮質撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖 9B）。

圖 8 從馬上摔落的患者，跗跖關節(jié)骨折。A 正位片示內側楔骨旁邊的小骨折碎片（箭頭），第二跖骨底向外半脫位；B 負重位側位片示第二跖骨相對中間楔骨向背側輕微移位（長方形）；C STIR 序列 MRI 圖像示跗跖關節(jié)韌帶斷裂（箭頭），第一至第三跖骨、內側楔骨及中間楔骨均骨髓水腫

圖 9 變異的跗跖關節(jié)骨折。A  另一種類型的跗跖關節(jié)損傷，中間楔骨向內側半脫位（弧形箭頭），從而使第一、第二跖骨間間隙變寬，需注意，骨折在靠近內側楔骨處（箭頭）；B 外側跗跖關節(jié)損傷伴隨從骰骨跖骨韌帶的骰骨撕脫（箭頭），需注意，第五跖骨底近端處存在軟組織水腫（空箭頭）

23 單純肱骨大結節(jié)骨折

與其它肱骨近端骨折不同，單純肱骨大結節(jié)骨折常發(fā)生于年輕人。肱骨大結節(jié)骨折常由撞擊或剪切/撕脫損傷所致：

在常規(guī)前后位片上，大結節(jié)與肱骨頭重疊，骨折不易發(fā)現(xiàn)，外旋位前后位片有助于診斷。

圖 1 大結節(jié)骨折。（A）脂肪抑制序列斜冠狀位 MRI，顯示肱骨大結節(jié)線性骨折無移位（箭頭）與周圍骨水腫；（B）外旋位前后位（AP）片，證實大結節(jié)骨折（箭頭），典型的骨折愈合過程中的骨吸收表現(xiàn)；（C、D）初診時內旋位、外旋位前后位片，初診時漏診，仔細回顧影像，內旋傘下可見雙密度影（橢圓），骨皮質中斷（箭頭）

多發(fā)生于摔倒時，手掌撐地，受到軸向、外翻應力所致。常規(guī)的前后位片容易漏診，常需加拍內斜位、外斜位、橈骨頭-肱骨小頭位片。后脂肪墊可見（位于鷹嘴窩內，一般不可見）和/或前脂肪墊抬高常提示骨性損傷。

圖 2 橈骨頭骨折。前后位（A）和側位（B）片示后脂肪墊抬高（黑色箭頭），前脂肪墊抬高（白色箭頭），呈「帆船征」，其它表現(xiàn)正常；外斜位（C）和橈骨頭–肱骨小頭位（D）示橈骨頭關節(jié)內骨折線（虛線黑箭頭）累及橈骨頸（虛線白箭頭）

肩胛骨幾何形狀復雜，受到鄰近其它骨性結重疊阻擋，且肩胛骨骨折少見，因此容易漏診。當存在解剖變異時，診斷更為困難。

圖 3 肩胛骨骨折正側位片：由于骨塊的疊加，（A）前后位片示「V」形高密度影（*），肩胛頸下方可見骨皮質碎片（箭頭）；（B）側位片示骨皮質中斷，骨折段移位，但由于肱骨的重疊遮擋，決斷往往比較困難

喙突骨折可發(fā)生于直接暴力、肩關節(jié)脫位過程的肱骨頭撞擊、以及撕脫骨折（肱二頭肌短頭、喙肱肌）。 

其中喙突基底部骨折最多見，常發(fā)生于直接暴力或肱骨頭前脫位，骨折可延伸至關節(jié)盂。

而撕脫骨折多為喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片（X 射線束以喙突為中心并頭傾 10°，手臂外展，這樣可以避開骨性結構的阻擋）。

有時，負重位片可發(fā)現(xiàn)并存的肩鎖關節(jié)脫位，將有助于診斷。

圖 4 喙突骨折。66 歲男性患者，獵槍射擊后右肩前方疼痛。（A）內旋位前后位片投影隱約可見喙突基底部骨折（白色箭頭），（B）外旋位前后位片投影結構存在重疊，（C）腋位投影時可良好顯示。（D～F）喙突骨折伴 Hill-Sachs 損傷：肩關節(jié)脫位后慢性疼痛，喙突骨折塊（*）向前外側移位（雙箭頭），在外旋前后位（D）及腋位（E）片上均可顯示，在內旋位前后位（F）片上，喙突被遮擋，但可見肱骨頭 Hill-Sachs 損傷。（G、H）喙突骨折伴肩鎖關節(jié)脫位，肩鎖關節(jié)分離（白色雙箭頭），而喙鎖間距正常（黑色的雙箭頭），應警惕喙突骨折。（I）喙突與肩峰骨化中心：對于未成年人，喙突與肩峰骨化中心可同時存在，易與骨折混淆，此時，拍對側的 X 線片對比將有助于診斷。

肩峰骨折為高能量損傷，多由直接暴力導致，好發(fā)于中青年患者，多伴有肩關節(jié)其它結構損傷。有必要拍攝 Rockwood 位（前后位片，X 線束尾傾），特別有利于顯示肩峰下部及肩峰下間隙。

圖 5 肩峰骨折。內旋位前后位（A）片上，骨折線幾乎被喙突完全遮擋， 但是在標準前后位（B）和腋位（C）片上可見骨折線

肩關節(jié)是最容易脫位的關節(jié)之一，肩關節(jié)脫位常伴隨其它結構的損傷，如血管神經(jīng)損傷、肩袖損傷、盂唇損傷、Bankart 損傷等。脫位本身診斷往往是明確的，容易被忽略的是其繼發(fā)的伴隨損傷。

需要仔細評估肱骨頭、大結節(jié)、關節(jié)盂邊緣、肩峰、喙突等結構。典型的 X 線投射角度包括：內旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位）、側位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位片。

圖 6 肩關節(jié)前脫位伴有 Hill–Sachs 和 Bankart 損傷：（A～C）肱骨頭后外側撞擊骨折，白色箭頭所示為骨折的內側邊界；（A）內旋位前后位片，（B）「V」形壓縮骨折的下邊界（虛線短箭頭），（C）Garth 位（軸向投影）示 Hill–Sachs 損傷（虛線和實線折箭頭），特別是對骨性 Bankart 損傷的診斷有幫助。（D、E）MRI 進一步證實了損傷

圖 7 肩關節(jié)后脫位伴有反 Hill–Sachs 損傷。（A）外旋位前后位片可見一硬化帶（黑箭頭），此「凹槽征」與肱骨頭關節(jié)面平行；（B）腋位片進一步證實了骨折的存在

Essex-Lopresti 損傷是橈骨頭骨折伴有下尺橈關節(jié)脫位，導致骨間膜損傷，橈骨短縮。此種損傷，橈骨頭骨折的診斷往往是明確的，容易忽視的是下尺橈關節(jié)脫位，特別是早期，下尺橈關節(jié)的癥狀不明顯，X 線表示也不明顯。

圖 8 Essex-Lopresti 損傷。前后位（A）和側位（B）示橈骨頭關節(jié)內骨折（白色實線箭頭）；（C～E）傷后 1 個月復診，患者訴腕關節(jié)疼痛，X 線（C，D）發(fā)現(xiàn)下尺橈關節(jié)脫位，（E）CT 進一步證實損傷的存在

常規(guī)進行前后位、側位、斜位 X 線檢查，對于大多數(shù)橈骨遠端骨折來說不容易漏診；但是對于無移位的骨折，特別是橈骨莖突骨折，容易漏診。橈骨莖突骨折是一斜行的骨折，常累及關節(jié)面，常發(fā)生于軸向應力或直接打擊。

圖 1 57 歲女性，摔倒后手掌撐地，橈骨莖突壓痛。（A～C）前后位、斜位、側位片示軟組織腫脹（*）和發(fā)絲樣骨折（白色箭頭）；（D～F）2 周后，前后位、斜位、側位片示骨折線顯明，由于新骨痂沉積而呈現(xiàn)透亮線與硬化線并存；（G～I）另一患者，橈骨莖突骨折在前后位及側位片上顯示不明顯，而在斜位片顯示更清楚

舟狀骨骨折 60%～70% 發(fā)生于腰部，15% 發(fā)生于近極， 10% 發(fā)生于遠極， 8% 發(fā)生于遠端關節(jié)面。除了常規(guī)的前后位、側位、斜位片外，還需要拍專門的舟狀骨位片（腕關節(jié)尺偏，以舟狀骨為中心的腕關節(jié)前后位片），特別是鼻煙壺有壓痛時。

圖 2 舟狀骨骨折 （A、B）第 1 例患者，舟狀骨遠極關節(jié)內骨折（白色箭頭），斜位片顯示較清楚（B）；（C、D）第 2 例患者，舟狀骨腰部骨折（虛線箭頭），斜位片顯示較清楚（D）；（E～H）第 3 例患者，舟狀骨近極骨折，常規(guī) X 線片均未看到骨折，而在舟狀骨位片上才能見到骨折（虛線圓）

掌板是掌指關節(jié)和指間關節(jié)關節(jié)囊掌側的纖維結構，防止關節(jié)過伸。掌板的遠端部是增厚的纖維軟骨，附著于指骨掌側基底部，而其兩側與側副韌帶的纖維融合。掌板骨折多發(fā)生于過伸損傷，為撕脫性骨折。

圖 3 掌板骨折（A～C）小指前后位、斜位、側位片，由于骨折的部位及特點，在前后位片上通常難以發(fā)現(xiàn)骨折；放大后的斜位（D）、側位（E）可見一骨碎片（白色箭頭）

腕掌關節(jié)骨折脫位為高能量損傷，常伴有神經(jīng)損傷。腕掌關節(jié)組成骨多，側位片上重疊遮擋多，骨折不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。在前后位片上，關節(jié)面不平滑、關節(jié)間隙不對稱、關節(jié)皮質破壞、關節(jié)面重疊常提示腕掌關節(jié)骨折脫位。特別是第 4、5 腕掌關節(jié)脫位，在前后位片上不容易發(fā)現(xiàn)；該損傷不穩(wěn)定，也稱為「變異型拳擊手損傷/骨折」。

圖 4 第 4、5 腕掌關節(jié)骨折脫位。（A）正常腕掌關節(jié)，關節(jié)面平衡起伏、平行；前后位（B）、斜位（C）、側位（D），第 5 掌骨近端附近軟組織腫脹（白色箭頭），冠狀面關節(jié)面重疊，背側撞擊剪切應力致鉤狀骨骨折（*），在前后位及斜位片上可見雙密度影。第 4 掌骨底部可見微小骨折碎片（D，虛線箭頭），第 4、5 掌骨掌側成角。（E～G）變異型拳擊手損傷：第 4、5 掌骨背側脫位而未見骨折（E，虛線方框），鉤狀骨有骨折小碎片（F，短虛線箭頭），第 4 掌骨基底部關節(jié)內骨折（G，長虛線箭頭）

鉤狀骨骨折可發(fā)生于體部和鉤部，鉤部骨折更多見，可合并有第 4、5 腕掌關節(jié)脫位。受傷機制由直接暴力或腕橫韌帶撕脫傷所致。骨折征象包括鉤部無顯示、骨皮質邊緣模糊、硬化或雙密度影等。常規(guī)的正側位常無法明確診斷，需要加拍腕管位，可清晰顯示其鉤部。

圖 5 打高爾夫球后腕部急性疼痛。常規(guī)腕關節(jié) X 線片正常（X）。腕管位片（B）隱約可見鉤部橫行骨折（虛線箭頭），CT 檢查（C、D）進一步明確了診斷

三角骨骨折是除舟狀骨骨折外腕關節(jié)常見的骨折之一。其背側是背側橈腕韌帶的附著點，因此背側骨折更常見。常規(guī)正側位片基本可明確診斷。背側骨折可在側位片上看到一小骨塊。

圖 6 三角骨骨折。（A）前后位片骨折不明顯，（B）僅在側位片上見一小骨塊（短箭頭），伴有軟組織腫脹（長箭頭）。

月骨周圍脫位和月骨周圍骨折脫位常發(fā)生于摔倒后手掌撐地，由過伸、軸向暴力所致。所謂的「脆弱區(qū)」包括橈骨莖突、大多角骨、舟狀骨、頭狀骨近端、鉤狀骨近端、三角骨的月骨緣、尺骨莖突。

圖 7 經(jīng)舟狀骨骨折月骨周圍脫位（腕關節(jié)前后位、斜位、側位）。（A，B）前后位、斜位示月骨腰部骨折（黑箭頭），第 1、2 腕弧中斷，舟狀骨近極（*）仍在原位，而遠極（虛線）背側脫位

來源：丁香園