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“提壺揭蓋”法是中醫經典的治法理論，其用首見于元代名醫朱丹溪。葉天士崇尚丹溪治驗，對丹溪學術思想及方藥研究有較深造詣，葉案中援丹溪理、引丹溪法、用丹溪方，療疾起疴，屢見不鮮。論述朱丹溪“提壺揭蓋”治法的學術內涵，以葉案為研究對象，闡釋葉天士對于朱丹溪“提壺揭蓋”治法的繼承與發揮，舉例葉天士據法用藥的經典醫案，以冀望拋磚引玉。 朱震亨（1281—1358年），字彥修，浙江義烏市人。世居丹溪之側，故以丹溪為號，后人尊稱為“朱丹溪”或“丹溪翁”，主要代表著作有《格致余論》《局方發揮》《丹溪心法》等。葉天士系清代名醫，也是中醫藥歷史上繼往開來的大家，清代醫家張友樵曰：“本心得以立言啟后者，必首推天士葉先生。”（《葉氏醫效秘傳》）葉天士推崇丹溪之學，善用丹溪方藥，如《臨證指南醫案》一書中應用朱丹溪之方近二十余個，如虎潛丸、大補陰丸、小溫中丸、越鞠丸、消渴方等，明言循丹溪理法者數十處，如“上升之氣，自肝而出”“麻為氣虛，木為濕痰敗血”等屢見于葉案。“提壺揭蓋”法是中醫學上的經典治法，首創于朱丹溪，而屢驗于后世醫家，其中尤以葉天士應用最具特色。 “提壺揭蓋”法源流考 “提壺揭蓋”法發于朱丹溪。《丹溪翁傳》載：“一男子病小便不通，醫治以利藥，益甚。翁診之，右寸頗弦滑，曰：'此積痰病也，積痰在肺。肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，辟如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。’乃以法大吐之，吐已，病如失。”朱丹溪“提壺揭蓋”，通上竅而利下竅，以吐法療癃閉。此法初無“提壺揭蓋”之名，滬上名醫汪蓮石概括此法，而名之“提壺揭蓋”法，其在《傷寒論匯注精華·六經定法》載：“有為蓄尿過多，膀胱滿甚……法宜白蔻（宣暢胸膈），砂仁、半夏（醒脾開胃），肉桂（化氣），桔梗（開提），生姜（升散）。（此提壺揭蓋之法），使上焦得通，中樞得運，而后膀胱之氣方能轉運。”《中醫大辭典》記載，“提壺揭蓋”法是用宣肺或升提的方法通利小便的一種借喻，指出其機理為肺與脾、腎、三焦、膀胱等臟器分司水液代謝，維持水道通調，肺主氣，為水道的上源，在肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器氣化失司的情況下，可出現喘促胸滿、小便不利、浮腫等癥，治療應先宣肺降氣。何以名此法“提壺揭蓋”？名醫趙紹琴闡之最為妥帖，舊式水壺，蓋上有孔，若閉其空，則壺內之水傾之不出。惟暢其空，則水流如注。宣肺利水之理類同于此，故以“提壺揭蓋”名之。 丹溪立法，后世倡其學，歷代名醫不乏運用“提壺揭蓋”法療疾起疴者。近代中醫大家丁甘仁以“提壺揭蓋”法治療癃閉，并名“提壺挈蓋”，“挈”，提起之意”。《丁甘仁醫案·腫脹案》載：“寒客膀胱，濕郁下焦，氣化不及州都，水道窒塞不通，故少腹滿而氣癃，即今之癃閉也。宜打開上閘，以通下源，如提壺挈蓋之意。”“提壺揭蓋”，要在調肺，當代著名中醫兒科專家江育仁謂之：“孰知肺主一身之氣化，肺氣不足，氣化豈能下達州都。” 朱丹溪開啟了“提壺揭蓋”法治療癃閉的先河，后世醫家加以發揮創新，廣泛用于便秘、尿潴留、獲得性肺炎、冠心病PCI術后、慢性肺源性心臟病、功能性腹脹、IgA腎病、肝硬化腹水、逆行射精、前列腺增生、粘連性腸梗阻等病癥，進一步豐富了這一適用范疇。 葉天士的繼承發揮 葉天士崇尚丹溪治驗，對丹溪學術思想及方藥研究有較深造詣，葉案中援丹溪理、引丹溪法、用丹溪方，療疾起疴，屢見不鮮。葉氏由“上升之氣，自肝而出”（《局方發揮》）而悟肝逆攻胃之理，構建肝胃特色證治體系；從“手足麻者，屬氣虛；手足木者，有濕痰死血；十指麻木，是胃中有濕痰、死血”（《丹溪心法·厥五十七附手足十指麻木》），而立偏枯氣血治法，豐富中風病診療內容；承“六氣之中，濕熱為病，十居八九”（《格致余論·序》），而發“且吾吳濕邪害人最廣”（《溫熱論》）之論，重視吳地濕病診治；沿“疸不用分其五，同是濕熱，如盦曲相似”（《丹溪心法·疸三十七》），葉氏謂：“丹溪謂五疸皆由濕熱而成”（《未刻本葉氏醫案》），倡導疸病濕熱論治，繼承發展疸病治驗；丹溪立虎潛丸，曰“虎潛丸，治痿，與補腎丸同”（《丹溪心法·補損五十一·虎潛丸》），葉天士言“丹溪虎潛法，潛陽堅陰”（《臨證指南醫案·虛勞》），由方倡滋下清上法，推動方劑的應用創新。凡此種種，不勝枚舉。 清代醫家林佩琴謂：“葉氏治腸痹，必開降肺胃。如杏仁、栝蔞、冬葵子、枇杷葉、郁金汁、紫菀以降肺。半夏、花粉、竹茹、橘紅、枳實汁、姜汁以和胃。即丹溪開上竅以通下竅之微旨也。”（《類證治裁·卷之七·二便不通論治》）葉天士對于朱丹溪“提壺揭蓋”法的應用主要集中于《臨證指南醫案·腸痹》。腸痹之名始見于《黃帝內經》，在《素問·痹論》中有現存關于腸痹癥狀最早的記述：“腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄。”腸痹是內臟痹證之一，即大小腸氣機痹阻，導致多飲、小便不利、時發飧泄的病證。《臨證指南醫案》腸痹篇共計8案，其中5案明確提到了丹溪“提壺揭蓋”法的有關理論，余三案雖未明言法宗丹溪，然其方藥皆著眼上焦也。另如《臨證指南醫案》腫脹、癍痧疹瘰等篇，《葉氏醫案存真》等書。 葉氏承襲丹溪之法，拓展其用，其特點主要有三。一是拓展證治，不拘小便之治。《丹溪翁傳》云：“上焦閉則下焦塞，辟如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。”后世醫家泥其治驗，多著眼于癃閉、小便不利一途，然葉氏發其微，大小腸痹，二便不通，系從上焦氣化著眼。肺與大腸相表里，又為水之上源，司一身氣化，二便不利，皆可從肺論治，腸痹治肺，此葉氏于丹溪之發揮也。此法葉氏亦用于水腫、溫疹等病癥。 二是創新理法，豐富方藥體系。丹溪以吐法療疾，法立而方藥未出。葉氏遵法組方，靈活用藥，完善方藥體系。杏仁、瓜蔞皮、山梔、豆豉此四藥葉氏“提壺揭蓋”組方之基礎，杏仁降中有宣，瓜蔞開肺宣通，山梔、豆豉質輕達上，四藥共用宣暢肺氣。據病情不同，又有化裁，肺氣失宣，兼夾濕熱，加枇杷葉、紫菀潤肺宣肺，氣化則濕熱去；兼有熱邪，以郁金清解熱邪；氣機不暢，或加用枳殼、桔梗宣肺理氣。 三是發皇古意，詮釋醫理內涵。丹溪一案而啟治法之源，葉氏數案而詮治法之理。《臨證指南醫案·腸痹》夏案云“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應治法”，指出開肺氣，治腸痹，是基于肺與大腸相表里理論。《臨證指南醫案·腸痹》董案云：“昔丹溪大小腸氣閉于下，每每開提肺竅，《內經》謂肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。”《葉氏醫案存真》橫涇三十案云：“仿丹溪開肺法，以肺主一身之氣化。”均指出肺主氣化，是“提壺揭蓋”之法應用的理論基礎。《臨證指南醫案·腸痹》吳案云：“昔丹溪謂腸痹，宜開肺氣以宣通，以氣通則濕熱自走。”其中“氣通則濕熱自走”則是對病機核心的把握，也為濕熱三焦分消治法提供借鑒。 醫案舉例 某，癉瘧肺病，未經清理，致熱邪透入營中，遂有瘀血暴下。今診舌白不渴，不能納食，大便九日不通，乃氣痹為結。宗丹溪上竅閉，則下竅不出矣。 杏仁、枇杷葉、栝蔞皮、川郁金、香豉、苡仁。 又用手太陰藥，即思納谷，陽明氣痹無疑。 紫菀、杏仁、枇杷葉、栝蔞皮、郁金、黑山梔。 （摘自《臨證指南醫案·腸痹》。） 按 癉瘧肺病，熱入營分，瘀血暴下，此既往病史。現癥見舌白不渴，不能納食，大便九日不通，熱在陽明也，氣分見證，故葉氏云“氣痹為結”。大便秘結，下竅不出，遵丹溪“上竅閉，則下竅不出”治驗，“提壺揭蓋”，開肺氣，達上竅，通下竅。瓜蔞皮理氣寬胸，杏仁宣降肺氣，豆豉質輕透達，疏調肺氣，枇杷葉潤肺降逆，肺胃同調，上藥之用，葉氏早有明言：“肺氣窒塞，當降不降，杏仁微苦則能降……枇杷葉辛涼，能開肺氣……梔豉宣其陳腐郁結。凡此氣味俱薄，為上焦藥，仿徐之才輕可去實之義。”（《臨證指南醫案·腫脹》）葉天士又云：“肺位最高，主氣，為手太陰臟，其臟體惡寒惡熱，宣辛則通，微苦則降。”（《臨證指南醫案·喘》）薏苡仁性涼微苦通降肺氣，郁金味辛、苦，清熱理氣，上述諸藥與葉氏治胸痹、咳嗽等上焦病變用藥，每有相同。 又言用手太陰藥，納谷可思，知氣痹已通，陽明大腸腑氣得降。守方繼進，紫菀潤肺宣降，輕劑施加，仍遵“提壺揭蓋”治法大意。（姚鵬宇 山東省名老中醫藥專家陶漢華傳承工作室） （注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。） 來源：中國中醫藥網 |
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