 逍遙散 疏肝養(yǎng)血健脾方  【來源】《太平惠民和劑局方》卷9 【原文】治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。(《太平惠民和劑局方·卷9》) 【組成】甘草微炙赤半兩(15g) 當歸去苗，銼，微炒 茯苓去皮，白者 白芍藥 白術(shù) 柴胡去苗各一兩(各30g)。 【用法】上為粗末，每服二錢(6g)，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時候。 【功效】疏肝解郁，健脾養(yǎng)血。 【主治】肝郁血虛脾弱證。兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往來寒熱，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌質(zhì)淡紅，脈弦而虛者。 本方現(xiàn)代常用于治療慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、腸易激綜合征、胃腸神經(jīng)官能癥、心臟神經(jīng)官能癥、抑郁癥、經(jīng)前期緊張癥、乳腺小葉增生、圍絕經(jīng)期綜合征、盆腔炎等屬肝郁血虛脾弱者。 【方解】方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以條達，為君藥。當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血，且其味辛散，乃血中氣藥；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。木郁則土衰，肝病易傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，非但實土以御木乘，且使營血生化有源，共為佐藥。用法中加薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；燒生姜降逆和中，且能辛散達郁，亦為佐藥。柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，又兼使藥之用。全方深合《素問·藏氣法時論》“肝苦急，急食酸以緩之……脾欲緩，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨。可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，立法周全，組方嚴謹，故為調(diào)肝養(yǎng)血健脾之名方。 【加減】肝郁氣滯較甚，加香附、陳皮以疏肝解郁；血虛甚者，加熟地黃以養(yǎng)血；肝郁化火者，加牡丹皮、梔子以清熱涼血。    本方肝脾同調(diào)，以疏肝為主；氣血兼顧，以理氣為重，如此配伍，可使木郁達之，則脾弱得復(fù)，血虛得養(yǎng)。本方既是調(diào)和肝脾的代表方，又是婦科調(diào)經(jīng)的常用方。既然本方的作用是以疏肝解郁為主，所主治的病證當以肝膽經(jīng)為主，即發(fā)病部位大多在軀體的兩側(cè)。概括而言，其主治病證有三：（1）位于肝膽經(jīng)循行部位的疾病，如甲狀腺疾病、慢性肝炎、肝硬化、慢性膽囊炎、膽石癥、胃及十二指腸潰瘍、胃腸神經(jīng)官能癥、乳腺小葉增生、乳房脹痛、肋間神經(jīng)痛等。（2）婦科病，如經(jīng)前期緊張綜合征、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、不孕癥、更年期綜合征等。（3）與情志有關(guān)的疾病，如精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱、失眠、癔病等。以上三類疾病的共同特點是發(fā)病大多與情緒有明顯的相關(guān)性，情緒不佳時加重，心情舒暢時病情好轉(zhuǎn)。總之，此類患者大多屬于敏感體質(zhì)，這與方中柴胡作為君藥是一致的。但以中醫(yī)的辨證論治而言，又總以肝郁、血虛、脾弱為病機特點，血虛之象不一定明顯，但肝郁、脾虛的特點一定要具備。 王教授指出：逍遙散為調(diào)和肝脾的常用方劑，凡有肝郁不舒、胸脅疼痛、脾胃不和之證，均可應(yīng)用，如慢性肝炎、慢性胃炎、神經(jīng)衰弱，尤其多用于婦女因肝失疏泄所致的月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前期緊張綜合癥等。大凡見到胸脅不適、體倦無力、神經(jīng)過敏、易于激動等癥，均可以加減應(yīng)用。本方加丹皮、梔子，名丹梔逍遙散，可以加強疏肝清熱功效。本方加生地或熟地，名黑逍遙散，可加強養(yǎng)血之功，以治療經(jīng)前腹痛；加丹皮、梔子、香附、澤蘭，名加味逍遙散，治療月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行先期，量多色紅等。本方也可用于治療神經(jīng)衰弱、精神分裂癥、抑郁癥等，臨床可根據(jù)不同癥狀，靈活加減。如失眠加酸棗仁、珍珠母，眩暈加鉤藤、菊花。治療乳癖可酌加理氣活血、化痰軟堅之品，如穿山甲、皂刺、丹參、郁金、玄參、浙貝母、煅牡蠣等。 王教授認為：凡抑郁不樂，婦人經(jīng)水不調(diào)，神疲食少，脈弦大而虛，或有寒熱往來，口苦等，但見一二證即可選用此方。無論何病，只要辨為肝郁血虛脾弱之證均可選用，但應(yīng)據(jù)其兼癥靈活加減以提高療效。腹部微痛，痛則欲大便，便后痛減者加陳皮、防風，即取痛瀉要方之義；胃部隱痛，嘔吐酸水者加黃連、吳茱萸；納谷不香，食后反脹者加雞屎藤、雞內(nèi)金、萊菔子、山楂；婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色暗赤，舌邊尖紅，情緒急躁者，加丹皮、梔子、夏枯草、龍膽草；經(jīng)前腹痛加熟地、香附；婦人白帶夾紅，量較多者加白果、芡實、黃柏、車前子、蒼術(shù)、茵陳；濕疹，皮膚瘙癢者加藿香、佩蘭、地膚子、白鮮皮；咽中如有物梗阻，吞之不下，吐之不出，即“梅核氣”者，加香附、枳殼；胸悶不舒者加全瓜蔞、薤白；婦人汗多，情緒不穩(wěn)定，常哭或悲者加梔子、浮小麥、大棗；失眠者加遠志、酸棗仁、朱砂；手腳汗出，口干不欲飲加丹皮、地骨皮、天花粉；婦人閉經(jīng)，多夢，左關(guān)尺脈細弦者加女貞子、早蓮草、雞血藤、鉤藤；眼睛分泌物粘滯，頭昏痛者加白芷、蔓荊子、木賊、藿香、佩蘭、夏枯草等。   案一：逍遙散、四物湯合甘麥大棗湯加減治療經(jīng)前期頭痛 王某，女，32 歲，以“經(jīng)前期頭痛3 年，近半年加重”為主訴于2016 年11 月初診。近3 年來經(jīng)前2 天至經(jīng)期出現(xiàn)頭痛、乏力癥狀，且近半年頭痛明顯加重，特別是前額及頭頂疼痛發(fā)作不能忍耐，無法正常工作。患者自訴月經(jīng)前2 天情緒異常焦慮急躁、常常抱頭哭泣。詢問月經(jīng)期、量、色、質(zhì)均無異常，經(jīng)前無腰酸，乳房微脹痛，經(jīng)期無腹痛。之前該患者曾口服西藥止痛片治療，癥狀略有減輕，停藥后癥狀反復(fù)。近半年來，口服止痛片已無效。睡眠差，脫發(fā)明顯，大便不爽，排泄無力。舌淡有齒痕，脈弦細。王教授辨為血虛肝郁兼脾虛之證，治以養(yǎng)血調(diào)肝健脾之法。方用四物湯、逍遙散和甘麥大棗湯加減。 藥物：當歸20g，白芍20g，熟地黃30g，川芎20g，柴胡10g，茯苓20g，炒白術(shù)20g，鉤藤10g，白芷10g，菊花15g，珍珠母20g，炙甘草30g，大棗20g，浮小麥30g，炒梔子10g，川牛膝10g，麥冬20g，制何首烏10g。10 劑，水煎服，每日1 劑分早晚溫服。 二診：患者月經(jīng)已至，自訴經(jīng)前頭痛癥狀明顯減輕，持續(xù)時間縮短，已能夠正常上班，且伴隨的躁煩焦慮感減輕。王教授囑以上方藥物加丹參30g，下次月經(jīng)來臨前7 天開始服用，每日1 劑分早晚2 次溫服，并囑咐至少服用3 個月經(jīng)周期才可獲得最佳療效。2017 年5 月回訪，患者經(jīng)前期頭痛基本消失，月經(jīng)周期正常。 按語：隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快和工作壓力增大，女性經(jīng)前期頭痛在臨床中的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。經(jīng)前期頭痛不同于一般的頭痛，其發(fā)病與月經(jīng)周期關(guān)系極為密切，一般是恰逢女性經(jīng)期來臨前的3-5 天，頭痛癥狀明顯，經(jīng)前期發(fā)作，行經(jīng)后即消失，對患者的正常工作和生活均造成了嚴重的影響，西醫(yī)則將其歸于“經(jīng)前期緊張綜合征”的范疇。臨床上多數(shù)醫(yī)家認為經(jīng)前期頭痛依體質(zhì)不同，主要歸于血虛、肝火、血瘀和痰濕，且相互夾雜。王教授認為：經(jīng)前期頭痛的主要病理改變是氣血不調(diào)，病變部位主要在于肝。血虛肝郁是此類頭痛的根本病機。肝藏血，體陰而用陽，經(jīng)前期氣血欲下注血海，肝血虧虛，肝氣上逆，上擾清竅則頭痛。肝主疏泄、性喜條達，情志抑郁則肝氣不疏，橫逆上擾而頭痛，可伴見乳房脹痛、煩躁易怒等。因此根據(jù)血虛肝郁病機，王教授將養(yǎng)血調(diào)肝作為經(jīng)前期頭痛的治療總法，隨證加減，可謂得心應(yīng)手。 臨床上王教授常以四物湯與逍遙散合方加減作為養(yǎng)血調(diào)肝之主方。四物湯從《金匱要略》膠艾湯化裁而來，具有補血和血之功。王教授在運用四物湯時會有意加大藥物劑量，當歸、白芍、川芎均在20g以上，熟地黃在30g以上，意在強調(diào)養(yǎng)血治本的重要性。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，具有疏肝健脾、解郁養(yǎng)血之功效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可以使血清孕酮與雌激素比值恢復(fù)至正常范圍，其能改善下丘腦對自主神經(jīng)和腦垂體以及靶腺的調(diào)節(jié)作用，從而改善經(jīng)期癥狀。王教授以養(yǎng)血和血為治療之本，從調(diào)肝入手，依臨床變化柔肝、舒肝、清肝、平肝，兼顧肝脾同治，使氣血條暢且生化有源。 此例病案患者經(jīng)前期頭痛癥狀劇烈，肝血不足，不能柔潤以養(yǎng)肝體，則肝陽上亢，肝氣上逆；肝失柔養(yǎng)，失于條達，疏泄失職，則肝氣郁滯，肝木乘脾，又致脾虛生血無源。考慮到患者焦慮躁煩癥狀明顯，王教授用四物湯、逍遙散和甘麥大棗湯合方加減。在養(yǎng)血、疏肝、調(diào)脾基礎(chǔ)上，加入梔子瀉三焦之火導(dǎo)熱下行，珍珠母安神平肝潛陽。甘麥大棗湯出自《金匱要略》，補養(yǎng)心脾，寧心安神。方中以小麥養(yǎng)心安神，以甘草、大棗潤燥緩急。王教授強調(diào)，方中浮小麥、炙甘草必須重用至30g以上，方能起效，這實屬王教授深悟經(jīng)典、臨證實戰(zhàn)的寶貴經(jīng)驗所得。對于頭痛病位用藥，王教授選用川芎、鉤藤、白芷、菊花，具有祛風通絡(luò)，清利頭目止痛之效；加川牛膝、何首烏補腎滋肝；麥冬養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏養(yǎng)血調(diào)肝健脾之功，收效顯著。 案二：逍遙散、枇杷清肺飲、三黃瀉心湯加減治療痤瘡 呼某，女，24歲，2013年7月16日初診。 主訴：面頰痤瘡一年余。現(xiàn)病史：痤瘡，兩頰重而粒大，額頭如粟米，足冷，月經(jīng)后期，延后2—5天，無痛經(jīng)，經(jīng)前痤瘡加重，伴鼻塞不通。寸關(guān)脈滑，尺弱，舌紅苔薄白。 中醫(yī)診斷：痤瘡。證候診斷：肝郁脾虛，肺經(jīng)血熱，上熱下寒。西醫(yī)診斷：痤瘡。治法：疏肝健脾，清熱涼血，寒熱平調(diào)。處方：逍遙散、枇杷清肺飲、三黃瀉心湯加減。 當歸15g，白芍15g，柴胡10g，茯苓20g白術(shù)15g，生甘草10g，制香附8g，菟絲子10g枇杷葉10g，桑白皮10g，川黃連10g，炒黃芩15g黃柏10g，蒲公英20g，牛膝15g，肉桂6g。10劑，水煎服。 7月30日復(fù)診：兩側(cè)下頜仍有新生痤瘡，月經(jīng)愆期無，足涼好轉(zhuǎn)，仍有鼻塞，舌紅苔黃燥。前方去香附、茯苓、白術(shù)，加連翹30g、炒梔子10g清上焦之熱并散結(jié)解毒，白芍加至30g以養(yǎng)血柔肝，加制附片10g溫補下焦之陽氣。 患者服藥14劑后，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，余證皆有緩解，久未復(fù)發(fā)。 按語：《素問·生氣通天論》中有“汗出偏沮，使人偏枯。汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”的論述。《內(nèi)經(jīng)》用一“郁”字概括反映了痤瘡的基本病機。但“郁”包括氣血郁結(jié)、肺衛(wèi)郁熱、肝木郁結(jié)和胃腸熱結(jié)等。對痤瘡的治療，首先應(yīng)把握“郁”這一基本病機，并根據(jù)痤瘡的顏色、形狀、部位并結(jié)合兼癥作出準確診斷。本案證屬肝郁血虛，血熱上熏，熱毒滯塞肌膚。情志不遂，肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)，氣血郁于皮膚，脂液疏泄失暢，形成痤瘡。皮損明顯，以兩頰、額間為多，色黯，伴有月經(jīng)失調(diào)。逍遙散作為調(diào)和肝脾、疏肝解郁的經(jīng)典方劑，王教授認為對此肝郁脾虛為本所致的痤瘡有確切療效。正如丹溪所言“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，論述頗為中肯。  |
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