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山西中醫藥大學學報 2020年第4期 原文娜，楊立環，張旭芳，閆潤紅 （山西中醫藥大學） 摘要 逍遙散出自宋《太平惠民和劑局方》，為治療肝脾不和的常用方，全方配伍嚴謹，臨床上屬于肝郁血虛脾弱的病機，皆可使用逍遙散，并根據臨床病證進行加減。閆潤紅教授從事中醫方劑學教學及科研工作30 余年，對逍遙散的臨床運用及其加減變化有深刻的理解和獨到的經驗。閆潤紅教授擅長方劑辨證，從方劑辨證的角度認為臨床運用逍遙散的要點是把握好肝郁、脾弱、血虛，治療以舒肝、健脾、養血為主，并根據病人情況加味運用。 逍遙散出自宋《太平惠民和劑局方》，為治療肝郁血虛脾弱的常用方，臨床癥狀表現為肝郁者如脅肋疼痛、乳房脹痛、月經不調、煩躁易怒、喜長太息、抑郁不樂、或寒熱往來；血虛者如頭痛眩暈、心悸、失眠、月經不調、爪甲不榮、毛發焦枯；脾弱者如精神不振、四肢無力、飲食減少、浮腫、舌淡苔白、脈弦而虛。故逍遙散也相應地分為3 組，柴胡、薄荷疏肝散郁，當歸、白芍養血柔陰，白術、茯苓、甘草、煨姜健脾助用，且有“見肝之病，當先實脾”之意。全方特點為氣血兼顧、肝脾兩調、立法全面、用藥周到。 閆潤紅教授從事中醫方劑學教學及科研工作30 余年，對逍遙散的臨床運用及其加減變化有深刻的理解和獨到的經驗。閆潤紅教授擅長方劑辨證，他從方劑辨證的角度認為臨床運用逍遙散的要點是把握好肝郁、脾弱、血虛，治療以舒肝、健脾、養血為主，并根據病人情況加味運用。 1 針對肝郁，行氣疏肝之余，尚須活血軟堅、散肝清熱 中醫的肝，可以從3 個方面理解，第一，肝主疏泄，與情緒、心理、應激密切相關，這些方面的病可以考慮為肝郁。第二，中醫的肝不完全排除現代醫學的肝膽，現代醫學的肝膽疾病，也可以考慮為肝郁。第三，中醫的肝不僅包括功能和實質臟器，還包括經絡，即足厥陰肝經以及與之相表里的足少陽膽經，凡是循行主線上的疾病都可以考慮為肝經的病變。 《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”只有全身氣機條暢，才能五臟安和，減少疾病的發生［1］。肝主疏泄，調暢全身的氣機，當七情郁結，導致氣機不暢，則表現為肝郁。故在臨床上肝郁明顯時，可以加行氣藥，在病機上與肝郁相聯系，可以看作是逍遙散中柴胡、薄荷的疏肝解郁配伍作用的拓展，常與柴胡疏肝散、四逆散合用，或酌加佛手、香櫞、郁金、砂仁，常用于情志原因或應激狀態引起的消化系統疾病或乳腺病、神經性疼痛。 王清任在《醫林改錯·氣血合脈》曰：“治病之要訣，在明白氣血”，邪氣與血結而為瘀，邪氣包括氣滯，故氣滯則血瘀［2］。如果行氣藥效果不好，更近一步治療時加活血藥。逍遙散的特點是氣血同治，所以當原方藥味效力達不到治療效果時，常常是行氣藥與活血藥同時相加。常用的中藥有桃仁、紅花、三棱、莪術、水蛭、雞血藤等。 《三因方》提出癭瘤的病因為“夫血氣凝滯，結癭瘤者”，氣為血之帥，氣滯則血瘀，當肝氣郁結，容易出現氣滯血瘀，進而產生病理產物瘀滯于機體某一部位［3］。故可以酌加軟堅散結藥，一般是在行氣藥或者活血藥，或者既行氣又活血的基礎上加味。常用的藥物有浙貝母、王不留行、瓜蔞、穿山甲、夏枯草等。常用于情志相關的乳腺疾病或甲狀腺疾病。 閆潤紅教授常用的治肝之法有疏肝、柔肝、散肝，這些法則都是從逍遙散中悟出來的。本方加祛風藥可以看成是方中薄荷配伍作用的進一步拓展。常用藥物有防風、羌活、天麻、荊芥、鉤藤、威靈仙。常用于治療神經性頭痛及其他疼痛性疾病，如關節疼痛，或頭暈、頭悶，或過敏性疾病等。 劉完素為寒涼派的代表，認為“五志過極化火”，當肝氣郁滯過久容易化火化熱［4］，故可用丹梔逍遙散，或可以加藥物鉤藤、連翹、夏枯草、黃芩、丹皮、梔子、丹參等，可以看作是原方薄荷配伍作用的進一步拓展。常用于失眠、頭痛、抑郁癥、更年期、乳腺病等疾病的治療。 病例舉隅：周某，女，47 歲，2018 年5 月15日初診。患者3 月前因頸部腫大進行檢查，診斷為甲狀腺功能亢進癥，現癥見頸部右側腫大，有結節，乳房脹痛，無心慌，偶有心悸，精神差，偶有頭暈，失眠，入睡困難，咳嗽有痰，發熱汗出，月經量少，色暗，視力下降，食欲不振，舌紅苔白，脈弦澀。診斷為甲狀腺功能亢進癥，辨證：肝郁氣滯、痰氣交阻，治療以疏肝理氣化痰為主，處方為逍遙散加味。處方：白芍、當歸、茯苓、茯神各15 g，柴胡、炙甘草各9 g，白術12 g，炮姜、薄荷各6 g，女貞子、墨旱蓮各12 g，生地、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、浙貝母、瓜蔞、王不留行、黃精、神曲、炒麥芽、焦山楂各15 g，炒棗仁 30 g，皂角刺 6 g，陳皮、青皮、三棱、莪術各9 g，合歡皮、夜交藤各12 g。 按語：患者平素多情緒不暢，容易導致肝疏泄氣機的功能失常，當肝氣不疏時，導致足厥陰肝經循行經過的部位容易出現不通則痛，如乳房脹痛。氣滯則痰凝，有形之邪瘀滯于頸部，則見甲狀腺腫大，而有形之邪瘀滯于咽部，則見咳痰。氣為血之帥，氣滯則影響血的運行，出現月經色暗、量少。血虛不能上榮于頭，則見頭暈；血不養神，則見失眠；血虛不能充盈心臟，則出現心悸；精血互化，導致腎精虧少，出現視力下降等腎虛表現。飲食不暢多為脾的運化功能失常。用逍遙散疏肝養血健脾，陳皮、青皮加強行氣之力，浙貝母、瓜蔞助行氣祛痰之力，三棱、莪術以加強行氣活血，王不留行、皂角刺以消癥散結，女貞子、墨旱蓮、生地、熟地、肉蓯蓉、巴戟天、黃精達到補腎精的作用，炒棗仁、合歡皮、夜交藤、茯神以安神，山楂、神曲、麥芽以健脾消食。二診，患者自訴乳房疼痛減輕，精神好轉，因月經期剛結束，伴有頭暈。在原方基礎上去浙貝母、王不留行、瓜蔞、陳皮、皂角刺、青皮、黃精、三棱、莪術。三診，患者自訴睡眠好轉，精神好轉，繼續服用初診方，以行氣祛痰散結。四診，乳房不脹，其余癥狀好轉，有上火的感覺，舌苔，脈紅苔白，脈弦。在逍遙散的基礎上，加茯神15 g，炒棗仁30 g，合歡皮、首烏藤、郁金、三棱、莪術、浙貝母各12 g，瓜蔞、太子參、五味子、地黃、炒麥芽、山楂各15 g，龍骨、牡蠣各30 g。服用7 劑，以鞏固療效。 2 針對血虛，養血柔肝之余，尚須滋腎填精，以求精血互化 木旺則土虛，肝郁導致脾胃虛弱，《素問·經脈別論篇》對脾的作用概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾胃虛弱無法化生氣血以充養全身，以致血液虧虛，肝血不足。臨床上可以加補血藥，在病機上與血虛相聯系，可以看做方中當歸、白芍養血柔肝配伍作用的拓展。常遵“黑逍遙散”之意，加生地或熟地，或何首烏，或依據病情重用當歸30 g。常用于月經不調、失眠、更年期等病。 精血互化、肝腎同源，肝血虧虛則容易導致腎精不足，故加補益肝腎藥，在病機上與血虛相聯系。常用藥物有五子衍宗丸、二至丸、六味地黃丸中的三補熟地、山藥、山茱萸，肉蓯蓉、巴戟天等。常用于更年期綜合征、疲勞綜合征、神經衰弱、內分泌失調等。 病例舉隅：患者，武某，女，56 歲。患者自訴全身汗出4 年，加重1 周。4 年前全身汗出明顯，口服藥物治療后癥狀緩解，近1 周服藥后效果不明顯，遂來醫院就診，現癥見陣汗，早晨明顯，偶腰困，易煩躁，手足心熱，舌紅苔黃膩干，脈弦細。診斷為圍絕經期綜合征，辨證為肝郁氣滯，治療以疏肝理氣為主，止汗補腎兼治。處方以黑逍遙散合牡蠣散加味，藥物組成：柴胡、白芍、當歸、茯苓各15 g，炙甘草9 g，白術、炮姜、薄荷各6 g，女貞子、墨旱蓮各12 g，生地、熟地、酒黃精、枸杞、醋五味子、牡丹皮各15 g，黃芪18 g，麻黃根15 g，牡蠣30 g。 按語：葉天士的《臨證指南醫案》認為“女子以肝為先天”，肝在志為怒，肝主疏泄，婦人一般氣血并行，血少不能養肝，而絕經后導致氣上浮，氣有余便是火，故易于煩躁、易情緒激動。肝體陰而用陽，陰虛不守則自汗，木旺乘土，脾失固攝，則汗出多。《黃帝內經》認為女子49 歲左右，任脈、太沖脈血虛，導致停經，患者為老年婦女，老年人多見腎虛，腰為腎之府，以伴有腰困多見。方以黑逍遙散疏肝養血，健脾補腎，牡蠣散止汗，酌加女貞子、墨旱蓮、酒黃精、枸杞子、醋五味子、牡丹皮以補腎。 3 針對脾弱，扶土抑木之余，尚須祛痰利濕，以求標本兼治 肝郁脾虛，導致脾主運化水濕的功能失常，正如病機十九條中提到的：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故水液代謝異常而出現的疾病多屬于脾病。脾虛則津液代謝障礙，容易導致水濕積聚于體內［5-6］。故酌加利水祛濕藥，在病機上與脾虛相聯系，可以看作是白術、茯苓、甘草、煨姜健脾配伍作用的進一步拓展。常用于消化系統疾病、神經官能癥、不明原因水腫、關節病。常輔以四苓散、平胃散、車前子、薏苡仁、赤小豆等。當舌苔厚膩時，要合用蒼術30~50 g，可以看作是方中白術作用的加強。 水濕凝聚則為痰，加祛痰藥在病機上與脾虛相聯系，可以看成是健脾祛濕功能的拓展。健脾祛濕是治本，祛痰是治標。常用藥物有半夏、天南星、石菖蒲、遠志、浙貝母等。常用于神經官能癥、失眠、抑郁癥等病。 病例舉隅：孫某，女，35 歲，2018 年 8 月 12 日初診。患者自訴失眠兩年，欲哭欲笑，無汗，心悸，無胸悶，口干不苦，飲食正常，二便調，月經時伴有脹痛，曾在某院診斷為抑郁癥，現癥見面色黯淡，眼神呆滯，舌質暗紅，苔白膩，脈沉弦。診斷為失眠，辨證為肝郁脾虛痰濕證，治療以疏肝健脾化濕為主，處方以逍遙散合溫膽湯加味。 按語：人的全身氣機的調暢主要依賴于肝的疏泄功能，患者情志不疏，導致氣機運行不暢，肝橫逆犯脾，脾失運化，導致化生氣血功能失常，出現心悸。氣滯則痰凝，痰氣交阻，上犯心腦，最終導致機體精神活動異常而出現抑郁，抑郁證病位主要涉及肝脾心腎諸臟，不同證型臨床癥狀各有側重。《證治匯補·郁證》：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，”故以理氣開郁調暢氣機，怡情易性為治療原則。此病初多為氣滯，久則兼見瘀血、痰濁、化火、食滯等。患者初診時，根據四診合參，辨證為肝郁痰阻證，擬方逍遙散合溫膽湯加減，加入生龍牡重鎮安神，治療失眠、心悸，再配以二至丸補益肝腎陰精。 二診：服藥1 周后癥狀無好轉，加炒棗仁40 g。三診，服藥后，自訴心情愉悅，愿與人交談，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。上方加丹參15 g。四診，服藥后，精力充沛，心情愉悅，面色紅潤，雙目有神，囑患者繼續服用逍遙丸，保持心情愉悅，調飲食，慎起居。 4 總 結 綜上所述，逍遙散為治療肝脾不和的常用方，全方配伍嚴謹，臨床上屬于肝郁血虛脾弱的病機，皆可使用逍遙散，并根據臨床病證進行加減。而逍遙散以肝郁為中心，可配伍行氣、活血、軟堅散結、祛風、清熱藥物；肝郁脾虛，氣血化生不足，以養血為重點，配伍補血、補腎藥物；肝郁脾虛，脾運化水濕失常，以健脾為重點，配伍利水滲濕、祛痰藥物。全方配伍精妙，基于五臟、氣血、津液都可加味運用，為臨床遣方用藥提供一定的思路。 參考文獻 ［1］田福玲，張慶祥.《黃帝內經》“氣郁”理論研究［J］. 時珍國醫國藥，2018，29（7）：1680-1681. ［2］楊杰. 王清任氣血理論探驪［J］. 江蘇中醫藥，2019，51（9）：8-10. ［3］陳旭馮，許斌. 癭瘤的中醫診療理論框架的沿革和淺析［J］. 中華中醫藥學刊，2017，35（1）：115-119. ［4］王椿野，郭蓉娟. 肝郁化火證的研究進展［J］. 環球中醫藥，2012，5（2）：138-142. ［5］王錢，閆潤紅. 閆潤紅教授關于失眠氣機失調理論的研究［J］. 山西中醫學院學報，2019，20（3）：209-210，214. ［6］楊麗，王彩霞. 脾主運化的源流及發展［J］. 中華中醫藥雜志，2016，31（5）：1773-1777. |
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