布加綜合征丨經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）要點難點

經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS），是采用特殊腔內血管器械，經頸靜脈途徑建立肝內位于肝靜脈和門靜脈主要分支的人工分流通道，并置入金屬支架以維持其永久通暢的一種手術方式（圖1）。

主要適應證如下：

• 多支肝靜脈廣泛阻塞型布-加綜合征，這是由于該類型的肝靜脈主干全程閉塞，從而無法進行肝靜脈成形術，門靜脈高壓的臨床癥狀和體征較重者為TIPS治療的適應證；

• 肝或下腔靜脈開通失敗者；采用多種途徑行肝或下腔靜脈反復開通失敗者可考慮行TIPS治療；

• 肝靜脈型布-加綜合征合并肝靜脈充滿血栓且溶栓治療失敗者。

• 肝功能不全，嚴重黃疸（血清膽紅素>855μmol/L）；

• 肝性腦病Ⅰ級以上患者；

• 肝癌，多發性肝囊腫；

• 心肺功能不全；

• 凝血機制障礙；

• 頸內靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成；

• 肝動脈灌流不足或有明顯的腹腔動脈干及肝動脈狹窄或閉塞者。

穿刺右側頸內動脈，于透視下插管至右側肝靜脈，注入少量造影劑以了解肝靜脈和下腔靜脈的關系并測量下腔靜脈壓力。

在導絲引導下交換導管鞘，插入改進的Ross針。針尖宜先在硬物上適當加壓使之稍有彎曲，以免引入時刺破導管鞘。

將穿刺針經導管鞘置入右肝或中肝靜脈內，針尖朝向腹側，以胸壁金屬標記為靶向，向門靜脈右干行肝內穿刺。邊退針邊抽吸，如抽出血液則注射少量造影劑，若門靜脈分支顯影，則表示穿刺成功。隨即經穿刺針置入加強導絲送至門靜脈主干并到達脾靜脈，拔出穿刺針后沿導絲置入多功能導管測量門靜脈壓力，從而計算出門肝靜脈壓力梯度，后行門靜脈造影。此時可見胃底靜脈曲張顯影，并顯示門靜脈及肝脈的分流通道。

拔除造影管，沿導絲插入直徑7mm的球囊擴張導管，并置入肝靜脈及門靜脈間的穿刺通道內，將肝組織通道擴張至10mm。由于該操作常導致患者劇痛，因此應適量注射替啶止痛。

擴張滿意后（一般擴張2-3次），置入45cm 11F導管鞘，經此導管鞘向肝組織通道內準確置入Palmaz或Wallatent支架。

• 將Palmaz支架放在球囊中心部送入穿刺通道內后加壓擴張球囊至10mm左右，隨后將球囊減壓，支架即保持在預定位置；

• Wallatent支架為自動擴張式，將支架送至預定位置后脫出，支架將自動擴張至原設計口徑。

支架置入完畢即行門靜脈造影，顯示門-體靜脈分流成功（圖2）。此時食管賁門周圍靜脈曲張應不顯影，如仍見靜脈曲張，可經Cobra導管向冠狀靜脈內插管注入硬化劑丙烯酸異丁酯與碘油（按0.8:1體積比例）混合液1-2ml。測量門靜脈壓，一般門靜脈壓應降至1.6kPa以下。

圖2：TIPS術前和術后示意圖

A.TIPS術前；B.TIPS 術后