202407共識 |常規(guī)放大內鏡聯(lián)合病理診斷消化道早期癌專家共識

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胃癌是我國的主要幾種惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中居發(fā)病率的第4位，死亡率的第3位^［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）數據顯示，2020年我國胃癌新發(fā)病例47.9萬例，死亡病例37.4萬例，分別占全球胃癌發(fā)病和死亡人數的44.0%和48.6%^［2］。我國也是食管癌高發(fā)國家，發(fā)病和死亡人數占全球的53.7%和55.3％^［3］。提高食管癌和胃癌患者生存率的關鍵在于早期發(fā)現。早期食管癌及早期胃癌大多缺乏特異性癥狀，發(fā)現的關鍵手段是進行篩查。在日本和韓國，由于具有成熟的胃癌篩查體系，胃癌的早期檢出率達到50%，五年生存率可達64.6%與71.5%^［4?5］。日本的食管癌患者中，Ⅰ期占比達39.9%^［6］。我國近年來也在大力推行消化道腫瘤篩查及早診早治項目，食管癌及胃癌五年相對生存率有明顯的提高，但仍然遠低于日本、韓國等國家。我國的消化道早期癌檢出率相對偏低，且各地區(qū)之間差異較大。

胃鏡篩查是早期發(fā)現上消化道癌最為有效和重要的手段。一項研究納入我國6個消化道腫瘤高發(fā)區(qū)的637 500 例受試者，接受內鏡篩查的113 340 例患者中，上消化道腫瘤發(fā)病率下降23%（RR=0.77，95%CI：0.74~0.81），死亡率下降57%（RR=0.43，95%CI：0.40~0.47）^［7］。

2023年，《中華消化內鏡雜志》發(fā)布了《上消化道腫瘤高危人群放大內鏡檢查中西部專家意見》（以下簡稱《中西部專家意見》）^［8］。《中西部專家意見》中對我國人群上消化道癌的高危因素、食管癌及胃癌的篩查起始年齡、篩查內鏡種類、白光內鏡下胃癌風險評估方法及放大內鏡檢查操作流程作出了詳細推薦與解釋。文中建議：“高危人群內鏡篩查內鏡種類推薦首選白光聯(lián)合圖像增強內鏡［窄帶光成像（NBI）或其他電子、化學染色內鏡］進行篩查。根據科室實際情況，建議有條件單位直接選用放大內鏡進行篩查。” 為了給有條件在日常工作中常規(guī)應用放大內鏡篩查上消化道早期癌的單位的臨床實踐提供更詳細的規(guī)范性意見與建議，我們在《中西部專家意見》的基礎上，組織國內相關專家進行多次討論，制定了本共識。本共識主要針對常規(guī)應用放大內鏡進行上消化道早期癌篩查及與病理診斷聯(lián)合應用的實際開展方法進行闡述，重點講述常規(guī)放大內鏡篩查的臨床應用價值、準備工作、開展方法、質控及放大內鏡聯(lián)合病理工作的開展方法，并對常規(guī)放大內鏡篩查應用的臨床場景做進一步的細化，以期為相關工作提供參考。

本共識制定的啟動時間為2023年6月，定稿時間為2024年4月。共識制定小組首先對相關文獻進行系統(tǒng)檢索，基于國內外證據，參考《中西部專家意見》，初步擬定了4條共識。2024年3月進行了第1次討論，并根據討論意見進行了相應修改。2024年4月進行了第2次討論及德爾菲共識調查，邀請全體專家對4條共識逐一進行投票。選項包括：A完全同意、B部分同意、C視情況而定、D部分反對、E完全反對。專家投票為完全同意或部分同意占比>70%時認為達成共識。投票意見的證據等級與推薦強度見表1。

表1 證據等級及推薦強度分級

放大內鏡誕生于20世紀90年代，放大倍數可達100倍以上，可觀察到病變表面結構與微血管改變，相當于在體內進行大體觀察；放大內鏡與圖像增強內鏡聯(lián)合應用時，所獲圖像可與病理圖像進行細致的對應。放大內鏡對于早期胃癌的定性診斷具有重要意義，尤其適用平坦型病變與微小胃癌的診斷^［9］。放大內鏡還可輔助判斷背景胃黏膜狀態(tài)^［10］，對于腸上皮化生、異型增生等病變進行精準診斷^［11］。有研究提出應用放大內鏡進行篩查可能有助于提高病變檢出率^［12］，然而對于應用于常規(guī)篩查的價值目前仍有爭議。2020年日本的早期胃癌內鏡診斷指南建議應用普通內鏡進行篩查^［13］。但一項問卷調查顯示，日本有30%的醫(yī)院采用放大內鏡進行上消化道內鏡檢查^［14］。相較于普通內鏡，放大內鏡聯(lián)合圖像增強內鏡技術（ME?IEE）可通過強化黏膜表面的形態(tài)學改變而清楚地觀察腺管開口與微血管的微細結構，有助于病變的精確診斷。英國胃腸學會建議應用白光內鏡進行篩查，發(fā)現萎縮腸化時，升級為放大內鏡和圖像增強內鏡進行精準檢查與風險評估^［15］。我國近年的《中國胃癌篩查與早診早治指南（2022，北京）》建議首選普通白光胃鏡聯(lián)合NBI放大胃鏡進行胃癌的篩查，尤其是存在萎縮、腸上皮化生、懷疑早期胃癌等情況時^［1］。另外，復雜背景下，如多發(fā)碘淡染區(qū)，呈斑駁食管的食管黏膜；存在廣泛萎縮腸化背景的胃黏膜；早期癌的檢出困難；除菌后的黏膜背景下，病變與周邊表面結構差異較小，病變定性較困難；這些情況下，應用放大內鏡進行篩查具有重要意義^［9］。

在篩查中常規(guī)應用放大內鏡，其優(yōu)勢是在需要時隨時切換至放大模式進行觀察，對于可疑病變，通過放大內鏡觀察，可提高診斷自信，也有助于更加精準地靶向活檢。胃鏡篩查的基礎是白光內鏡，常規(guī)放大體現的是流程的變化。在符合適應證的人群中直接應用放大內鏡進行檢查，而不是在普通白光+圖像增強內鏡發(fā)現病變后更換放大內鏡或擇期應用放大內鏡進行精查，有助于提高檢查效率，提高活檢準確性，有助于內鏡圖像與病理表現之間的銜接。另外，活檢后再擇期精查，常常因活檢而影響病變內鏡下表現的判斷。尤其是對于性質不明的微小病變，及時應用放大內鏡留圖觀察未行活檢時的病變原貌，結合活檢病理的結果，有助于內鏡醫(yī)師對放大內鏡下病變性質以及內鏡-病理表現對應的理解，促進內鏡-病理聯(lián)系思維的建立，也有助于對內鏡醫(yī)師避免過度依賴活檢來明確病變性質的內鏡下診斷能力的培養(yǎng)。另外，年輕內鏡醫(yī)師對放大內鏡的學習也是為進一步接受內鏡黏膜下剝離術（ESD）的訓練而進行的準備，熟練掌握放大內鏡對進一步學習ESD操作極其有益。

目前大多數單位仍應用白光內鏡進行上消化道早期癌的篩查，對于可疑病變，通過活檢明確性質，待病理診斷為腫瘤性病變時，方考慮采用放大內鏡行精查明確診斷。常規(guī)放大內鏡的理念體現在檢查流程的改進（圖1）。在條件許可的單位建議采用ME?IEE的方式進行篩查，有助于精簡高危患者的篩查及診斷流程；提高消化道早期癌及癌前病變的檢出率；降低活檢率，促進精準活檢與靶向活檢（需要加強醫(yī)師培訓）；提高內鏡-病理診斷符合率，增強診斷協(xié)作；提高醫(yī)師的診斷能力，培養(yǎng)內鏡-病理聯(lián)系的思維。

注：ME?IEE指放大內鏡聯(lián)合圖像增強內鏡技術

圖1　消化道早期癌常規(guī)放大內鏡篩查的工作流程

我國的一項回顧性研究提示放大內鏡與常規(guī)內鏡相比更易檢出扁平病變，尤其是0?Ⅱc病變（OR=4.415，95%CI：3.076~6.339，P<0.001）^［16］，提示其在篩查時有助于避免遺漏病灶。日本癌研有明病院的一項研究對2011年4月至2017年12月于該院接受機會性上消化道篩查的患者數據進行回顧性分析，采用放大內鏡進行篩查的1 921例患者（放大內鏡篩查組）與采用普通內鏡進行篩查的1 842例患者（對照組）相比，放大內鏡篩查組胃上皮內腫瘤檢出率明顯高于對照組（2.3%比1.3%，P=0.029）；2組胃癌檢出率差異無統(tǒng)計學意義（1.6%比1%，P=0.162）^［12］。近年來我國一些單位逐步開始常規(guī)放大內鏡篩查的探索，積累了一些數據和經驗。北京友誼醫(yī)院的數據顯示，在高危人群中常規(guī)放大內鏡檢查的早期癌檢出率可達4.5%；昆明醫(yī)科大學報告常規(guī)放大內鏡下早期癌檢出率為5.4%；河南省人民醫(yī)院報告的數據顯示，采用普通內鏡進行篩查的2 131例患者檢出早期癌20例（檢出率0.94%），采用常規(guī)放大內鏡進行篩查的1 502例患者檢出早期癌49例（檢出率3.26%），檢出率明顯高于普通內鏡（P<0.01）（以上數據尚未發(fā)表）。

放大內鏡一定程度上具有“光學活檢”的作用。Yao等^［17］的一項前瞻性多中心可行性研究對于在早期胃癌篩查中應用放大內鏡聯(lián)合窄帶光成像（ME?NBI）的診斷能力進行了研究。研究共納入1 097例患者，分析了發(fā)現的371例病變（早期胃癌20例），高自信度ME?NBI診斷的準確率、靈敏度、特異度分別為98.1%、85.7%與99.4%。如果排除發(fā)白色調的黏膜病變，可進一步提高到99.4%、100%與99.4%。因此認為對于發(fā)紅色調或等色調的病變，ME?NBI診斷達到高自信度時有助于免除活檢^［17］。日本癌研有明病院的研究結果顯示用放大內鏡進行篩查有助于降低活檢率（放大組29%，非放大組41%，P<0.01），提高活檢的陽性預測值（5.5%比2.5%，P<0.001）^［12］，這一結果與日本靜岡癌中心的報道相似（活檢率放大組為12%，非放大組15%，P=0.003；陽性預測值放大組為6.6%，非放大組2.8%，P=0.048）^［18］，因此提示采用常規(guī)放大內鏡篩查有助于減少上消化道篩查性內鏡中不必要的活檢。我國的數據也顯示，常規(guī)放大內鏡組活檢陽性率明顯更高（5.93%比2.21%，P<0.01），平均活檢塊數更少（1.18塊比1.91塊）^［16］。不過我國的數據并沒有發(fā)現活檢率降低，提示通過應用放大內鏡達到活檢數量的減少可能有賴于內鏡醫(yī)師的培訓及診斷習慣的改變。

放大內鏡的價值還體現在靶向活檢中。內鏡檢查時的活檢結果與內鏡下切除術后的病理診斷常有不一致，尤其是對于活檢時診斷為低級別上皮內瘤變的病變，25%的病變會出現內鏡下切除后診斷升級為高級別上皮內瘤變或癌的情況^［19］。ME?IEE有助于對病灶整體進行動態(tài)觀察，避免術前的診斷不足。廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究顯示，針對活檢診斷為低級別上皮內瘤變的病灶，ME?NBI指導下的靶向活檢可有效診斷出其中的癌性病灶，避免常規(guī)活檢漏診癌性病灶（常規(guī)活檢漏診率13.51%，ME?NBI+靶向活檢組2.03%，P<0.05）^［20］。上海仁濟醫(yī)院的一項研究顯示，活檢對于懷疑早期胃癌病灶診斷的準確率、靈敏度及特異度分別為68.2%（61.4%~74.4%）、62.3%（54.1%~69.9%）和84.2%（71.6%~92.1%），ME?NBI指導下靶向活檢的準確率、靈敏度及特異度分別為82.0%（76.0%~86.8%）、85.7%（79.0%~90.6%）和71.9%（58.3%~82.6%）^［21］。

相比傳統(tǒng)白光內鏡，通過關注背景著色異常（BC）的區(qū)域^［22］，放大與非放大的NBI內鏡均有助于提高高危人群中表淺食管鱗癌的檢出率^［23?26］。在高危患者中，NBI還有助于提高咽部表淺鱗癌的檢出率^［24］。

采用放大內鏡進行篩查時，發(fā)現BC陽性的可疑病變后可即刻切換ME?IEE進行病變性質判斷。在高危患者中，ME?NBI檢出食管鱗癌與高級別上皮內瘤變的準確率可達91.2%~95.1%（95%CI：90.1%~98.0%）^{［25，27］}。根據NBI下觀察到的上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）微血管形態(tài)，可對表淺食管癌的浸潤深度做出判斷^［28］。雖然此前有研究顯示在白光觀察后應用ME?NBI觀察并未提高對浸潤深度超過黏膜肌層病變的診斷價值^［29］。但最近日本食管學會（Japan Esophageal Society，JES）提出了放大內鏡下的表淺食管癌的IPCL分類：A型IPCL相比正常無變化或有輕微改變，提示非癌病變；B1型IPCL為具有擴張、迂曲、粗細不均、形態(tài)各異四種表現的袢狀血管，提示病變?yōu)榫窒抻谏掀?固有層的癌變；B2型IPCL為具有以上四種表現的非袢狀血管，提示病變浸潤深度達黏膜肌層/黏膜下淺層（SM1）；B3型IPCL為管徑達B2血管3倍以上的高度擴張的血管，提示病變浸潤深度達黏膜下深層（SM2）^［30］。一項多中心前瞻性研究顯示，應用B1、B2、B3血管診斷表淺食管癌浸潤深度的準確率分別達91.5%、86.5%、95%^［31］，B1血管對于浸潤深度局限于上皮/固有層病變的診斷價值較好，B3血管對于診斷浸潤深度達SM2以下病變的特異度較好（99.4%），B2血管的診斷準確率則相對較低，可能與其異質性較大有關^［31］。應用B2型血管進行診斷時除需結合無血管區(qū)（，AVA）的范圍來判斷外^［30］，還需考慮到B2血管的范圍^［31］。有研究顯示B2血管范圍在4 mm以下、4~7 mm及≥7 mm時分別提示病變浸潤深度為上皮/固有層、黏膜肌層/SM1與SM2^［32］。另外，病變表面的糜爛部位可出現呈B2血管表現的B2炎癥（B2i）血管，這類病變浸潤深度多為上皮/固有層^［33］。前述的多中心研究中，若將“B2≥7 mm” 與“B2i”血管的表現納入考慮，B2型血管的診斷準確率可由86.5%提升至92.0%^［31］。

另外，食管表淺癌的ESD治療前常應用碘染進行邊界判斷。一項研究納入367例病變，在內鏡切除前進行邊界判斷時，NBI下漏診與碘染下漏診腫瘤區(qū)域的比例分別為6%和14%（P=0.001），提示NBI在碘染下邊界判斷困難的病變中也可用于邊界判斷^［34］。因此，在內鏡切除前需將碘染與NBI結合用于邊界判斷。

NBI對咽部表淺鱗癌的診斷作用與食管表淺鱗癌相當^［24］。食管表淺鱗癌的JES分類也可用于判斷咽部表淺鱗癌是否侵犯至上皮下^［35］。咽部表淺鱗癌中，B1血管診斷上皮內癌的整體靈敏度、特異度、準確率為95.2%、43.2%和77.6%，如與大體形態(tài)相結合則準確率可有所提高，在平坦型病變中，B1血管診斷上皮內癌的準確率可達84.1%^［36］。還有研究提示NBI在70.5%的口咽部鱗癌患者中可更準確地診斷腫瘤的側方進展范圍，靈敏度與特異度達85.7%與75%^［37］。

ME?NBI診斷巴雷特食管黏膜上發(fā)生的高級別異型增生的靈敏度、特異度與曲線下面積（AUC）分別為0.96（95%CI：0.93~0.99）、0.94（95%CI：0.84~1.0）及0.99［標準誤（standard error，SE）=0.01］^［38］。ME?NBI聯(lián)合靶向活檢有助于減少活檢塊數，提高異型增生的檢出率^［39?40］。表淺巴雷特食管腺癌的放大內鏡下診斷不建議采用針對早期胃癌的放大內鏡簡易診斷法（MESDA?G）^［13］，JES提出了根據ME?NBI下觀察到的微結構與微血管的情況進行診斷的日本食管學會-巴雷特食管（JES?BE）分類^［41］，一項多中心研究顯示其診斷準確率、靈敏度及特異度可達87%、97%與91%，專家與非專家間的一致性也較好^［42］。但JES?BE分類較為繁瑣，簡化版JES?BE分類^［43］的作用還有待進一步觀察。在表淺巴雷特食管腺癌的邊界判斷方面，ME?NBI作用優(yōu)于NBI，診斷靈敏度及特異度均可達94%^［44］。近期的一項研究報告，應用JES?BE分類診斷表淺巴雷特食管腺癌的邊界，內鏡病理一致率可達88.2%^［45］。表淺巴雷特食管腺癌常出現鱗狀上皮下進展，往往判斷困難，ME?NBI聯(lián)合醋酸染色具有一定價值^［46?47］。

ME?NBI用于判斷胃背景黏膜幽門螺桿菌感染狀態(tài)的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為0.91、0.83、0.88與0.86，均高于白光內鏡（0.79、0.52、0.70與0.63），觀察者間一致性也高于白光內鏡（0.77比0.56）^［48］。采用ME?NBI可對胃竇與胃體小彎的背景黏膜狀態(tài)進行評分與胃癌風險評價，與通過活檢獲得的可操作的與胃癌風險聯(lián)系的胃炎評估（OLGA）和可操作的與胃癌風險聯(lián)系的腸化生評估（OLGIM）組織學評分相比，針對高危與低危組的評分一致性可達89.1%^［10］。ME?NBI下觀察到的亮藍嵴（LBC）與白色不透光物質（WOS）對于診斷組織學上證實的腸上皮化生的靈敏度、特異度分別為62.5%（95%CI：51.1%~65.9%）、93.8%（95%CI：76.7%~98.9%）和50.0%（95%CI：40.0%~50.0%）、100.0%（95%CI：85.0%~100.0%）；二者聯(lián)合時［LBC和（或）WOS］診斷的靈敏度和特異度分別可達87.5%（95%CI：76.9%~90.9%）與93.8%（95%CI：77.9%~98.9%）^［11］。還有研究指出WOS提示存在不完全腸化生（OR=43，P=0.002）^［49］，對胃癌風險的評價也可能具有一定價值。對于幽門螺桿菌根除后的患者，ME?NBI可輔助判斷胃體黏膜的萎縮狀態(tài)，并可用于預測胃癌風險^［50］。

放大內鏡下診斷早期胃癌建議采用在八尾建史教授的VS分類基礎上制定的MESDA?G^［13］。首先需要判斷癌與非癌黏膜間是否存在清晰的邊界線，之后判斷邊界內是否存在不規(guī)則的微血管結構和（或）微表面結構。一項meta分析納入了10項研究，共1 724例患者，2 153處病灶，采用白光內鏡診斷早期胃癌的靈敏度、特異度、AUC分別為0.48（95%CI：0.39~0.57）、0.67（95%CI：0.62~0.71）與0.62，采用ME?NBI診斷的靈敏度、特異度與AUC分別為0.83（95%CI：0.79~0.87）、0.96（95%CI：0.95~0.97）與0.96^［51］。對于10 mm以下的凹陷性小病變，ME?NBI相比白光內鏡與色素內鏡均具有更好的診斷能力，觀察者間一致性也相對更高^［52?53］。不過，對于表面覆蓋有正常上皮的未分化型癌，放大內鏡的診斷能力有限^［13］。

ME?NBI對于早期胃癌的邊界判定具有較高價值。雖然此前一項研究提示在早期胃癌的邊界判斷方面，ME?NBI并不優(yōu)于色素內鏡（88.0%比85.7%，P=0.63）；但是，對于0?Ⅱb型早期胃癌邊界的診斷，ME?NBI要明顯優(yōu)于色素內鏡 （100%比81.8%）， 提示ME?NBI尤其有助于0?Ⅱb型早期胃癌的邊界判斷^［54］。另一項研究顯示，采用色素內鏡聯(lián)合高倍ME?NBI，邊界診斷率可達98.1%，明顯高于色素內鏡聯(lián)合低倍ME?NBI（88.9%，P<0.001）與單用色素內鏡（72.7%，P<0.001）^［55］。還有研究提示，經ME?NBI診斷后再行病灶切除時，切緣陰性率為97.9%，而2 cm以下者陰性率更高（99.3%），提示ESD術前應用ME?NBI或ME?NBI聯(lián)合色素內鏡對于保證術后水平切緣陰性具有重要意義^［56］。

對于除菌后胃黏膜背景，由于表面常常覆蓋非癌或非腫瘤上皮，呈“胃炎樣表現”^［57］，早期胃癌的診斷及邊界判斷較為困難。ME?NBI診斷的準確率有所降低（88.7%與98.2%，P=0.01），但仍明顯優(yōu)于白光及色素內鏡^［58］。在NBI下觀察茶色調黏膜有助于除菌后胃黏膜背景下早期胃癌病變的發(fā)現和邊界的判斷^［59］，對微血管的觀察也有助于診斷^［60］。

ME?NBI對于早期胃癌組織類型的判斷也具有一定價值，但需要結合活檢結果進行判斷^［13］。對于分化型為主病變的診斷最有價值的是細網格狀改變（fine network pattern）的血管，對于未分化型為主病變最有價值的是螺旋狀（corkscrew）血管^［61］。相比白光內鏡，ME?NBI組診斷未分化型癌的特異度更高（93%比84%，P=0.041），有助于減少將分化型癌誤診為未分化型，避免過度手術治療^［62］。對于混合型癌，ME?NBI可通過觀察微血管，指導靶向活檢來提高診斷能力^［63］。

日本靜岡癌中心Takinami等^［18］的研究中，應用放大內鏡進行常規(guī)篩查提高了十二指腸上皮性腫瘤的檢出率（放大組0.27%比非放大組0.03%，P=0.032）。十二指腸表淺非壺腹部上皮性腫瘤（SNADET）的內鏡診斷方面目前尚缺乏公認的放大內鏡分類和標準診斷流程。一些研究應用結晶紫與醋酸與放大內鏡結合進行診斷^［64?66］。Nakayama等^［67］總結提出SNADET中97.9%的病變可在ME?NBI下觀察到邊界線，其表面結構可區(qū)分為開環(huán)型（open?loop）與閉環(huán)型（closed?loop），結合WOS及隱窩邊緣上皮（MCE）的觀察，ME?NBI下診斷腫瘤性病變的靈敏度、準確率及特異度可達88.4%、98.3%與92.2%。Ishii等^［68］的一項研究納入白光下觀察的病變大小、色調與ME?NBI下觀察的病變表面微結構及微血管是否規(guī)則共4項指標進行評分，預測高級別腺瘤/腺癌的靈敏度及特異度分別可達92%與95%。最近的一項探索性研究提出應用靛胭脂染色及構造與色彩強調成像（TXI）模式與放大內鏡相結合，在SNADET的微結構判斷方面作用優(yōu)于ME?NBI^［69］。

（一）常規(guī)放大內鏡檢查的適應證

1.上消化道腫瘤高危患者的篩查（高危人群的具體判定標準見《中西部專家意見》）；

2.常規(guī)內鏡檢查懷疑早期癌，或活檢病理提示癌前病變（異型增生或上皮內瘤變）時的精查；

3.上消化道早期癌內鏡切除術前精查；

4.上消化道早期癌及癌前病變內鏡切除術后隨訪，異時性咽部、食管表淺癌及胃早期癌的監(jiān)測；

5.進展期胃癌胃部分切除術后的隨訪。

（二）設備及人員要求

建議有條件的單位在開展常規(guī)放大檢查時設置固定的操作間。操作間應配備符合放大內鏡檢查要求的主機及配套的放大內鏡，安排熟練掌握放大內鏡檢查的內鏡醫(yī)師及助手。可通過在檢查單上進行標記或專門開具放大內鏡檢查單，安排符合適應證的患者進行常規(guī)放大內鏡檢查。常規(guī)放大內鏡檢查時，應配置附送水泵、黑色硅膠軟帽、噴灑管。進行常規(guī)放大檢查時，務必佩戴黑色硅膠軟帽，否則難以進行高倍放大的細致檢查，無法充分發(fā)揮放大內鏡的功用。對于檢查時設備參數的設置，建議根據個人習慣或相應廠家的說明進行設定。

（三）術前準備

1.患者選擇、知情同意、詢問及申請單書寫：對于符合常規(guī)放大檢查適應證的患者，門診醫(yī)師應向患者說明放大內鏡檢查的基本原理及建議患者行常規(guī)放大內鏡檢查的原因，取得患者的知情同意后可開具放大內鏡檢查申請單。申請單上應重點記錄患者幽門螺桿菌感染及除菌狀態(tài)、消化道手術史、胃癌及其他腫瘤家族史；應注明是否仍在使用抗血小板/抗凝藥物，需要時是否取活檢。對于內鏡下切除術前行放大內鏡精查的患者，應注明病變部位、是否取過活檢、此前的內鏡及病理診斷等內容。

2.藥物：建議使用祛泡劑和祛黏液劑。可單獨或聯(lián)合使用鏈霉蛋白酶、二甲硅油、西甲硅油等藥物，可于檢查前15 min口服后變換體位使藥物均勻涂布，也可在操作過程中經活檢通道緩慢沖洗。但需注意行水中放大時二甲硅油及西甲硅油可能會導致畫面渾濁。

3.染色劑：復方碘溶液（0.5%~1.25%）可用于篩查時食管中下段的染色；靛胭脂（0.2%~0.4%）可用于胃內病變的染色，有助于病變邊界的觀察；醋酸溶液（1.5%，也可使用食用醋）可用于放大內鏡下表面結構不清時觀察表面結構。應用噴灑管進行染色可取得更佳的染色效果。

4.麻醉準備：在無禁忌證的前提下，放大內鏡檢查應盡量采用清醒鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉的方式進行，必要時應用丁溴東莨菪堿、山莨菪堿等解痙藥物。

常規(guī)放大內鏡篩查的基本觀察順序見圖2，建議首先完善胃內觀察，觀察結束后再觀察十二指腸，進鏡及退鏡時均應對食管與下咽部進行觀察。

注：IEE指圖像增強內鏡

圖2　上消化道常規(guī)放大內鏡檢查的基本觀察順序

（一）下咽部及食管的檢查

建議常規(guī)于IEE模式下進鏡觀察下咽部及食管，食管內注意避免過度充氣。對于可疑病灶（色調異常、血管網中斷、凹凸不平）需注意觀察背景著色及有無區(qū)域性的變化。退鏡時采用白光模式，可結合碘染色進行篩查。發(fā)現病變時，可調整至12點位進行放大觀察，從病變邊緣逐漸向中央觀察，先在低倍放大下評價有無袢狀的B1型的IPCL，再在中高倍放大下評價有無B2及B3型IPCL，對于有明顯隆起或凹陷的部位應尤其注意觀察。觀察時應注意判斷B2血管的范圍及是否存在AVA，對于白光下表現為糜爛部位的B2型血管，應考慮為再生性的B2i血管。在應用黑帽進行觀察時，應盡量選擇病變外的正常黏膜或病變中的平坦部位作為支點進行固定。需注意判斷病變累及食管周徑的范圍以及吸氣狀態(tài)下病變部位食管的蠕動情況。背景為斑駁食管的情況下，推薦進行碘染色觀察，注意有無粉色征（pink color sign）及IEE下的銀色征（silver sign），以避免漏診需要治療的病變。

在食管胃結合部附近需注意明確鱗柱狀上皮交界及胃食管交界的位置，明確有無巴雷特食管。可采用弱放大+IEE模式沿齒狀線詳細觀察表面結構，注意有無色調異常及凹凸不平的改變，0~3點位方向應尤其重點關注。對于白光及IEE下發(fā)現的可疑病變進一步應用高倍ME?IEE評價微表面結構與微血管。對于懷疑表淺巴雷特食管腺癌的病變，在判斷病變范圍時應尤其注意有無提示的鱗狀上皮下進展表現（黏膜下腫瘤樣隆起，IEE下鱗狀上皮的色調異常，ME?IEE下的異常血管）。必要時可應用ME?IEE聯(lián)合醋酸染色進行判斷。

進鏡時在食管及食管胃結合部發(fā)現可疑病變后，可在詳細觀察結束后再進入胃內檢查，避免內鏡接觸后影響病變的診斷。

（二）胃內檢查

1.胃內推薦檢查順序

完成食管及食管胃結合部的觀察后，進入胃內，首先觀察胃黏液池情況及胃體上部情況，吸引胃液，沖洗黏膜；之后于胃體下部及胃角附近觀察，判斷背景黏膜狀況，明確有無萎縮邊界線，明確是否可見規(guī)則排列的集合靜脈（RAC）；之后倒鏡觀察胃體（前壁、小彎、后壁）、胃底，然后正鏡觀察胃體（前壁、 小彎、后壁、大彎）、胃角、胃竇各壁及幽門。

2.背景黏膜判斷

白光下判斷背景黏膜狀態(tài)主要根據“京都胃炎分類”，根據背景黏膜狀態(tài)，注意不同背景黏膜下常見病變的觀察和篩查（詳見《中西部專家意見》）。白光下對于萎縮、腸化的判斷不明確時，可借助ME?IEE評價黏膜表面結構及是否存在LBC、WOS等表現，以確定是否存在萎縮、腸化。

3.疑診病變的觀察

白光下注意色調異常（紅色調、黃色調、褪色調）、凹凸不平、血管透見異常以及自發(fā)出血的征象；發(fā)現病變時，注意有無區(qū)域性改變，并判斷邊界情況（是否存在邊界，邊界是否清晰/規(guī)則，有無星芒狀/棘狀改變、斷崖征，邊緣有無隆起，有無皺襞集中及皺襞突然中斷）及表面微結構（是否粗糙，有無不規(guī)整，胃小區(qū)紋理有無破壞，可結合IEE進行判斷）。對于疑診早期癌的病變，基本觀察方法（圖3）如下：白光及非放大IEE下分別從不同距離進行觀察，可結合靛胭脂染色觀察病變形態(tài)，注意在吸氣及充氣（切線位）狀態(tài)下觀察病變變化，判斷病變浸潤深度，低倍ME?IEE下觀察病變有無邊界，中高倍ME?IEE下觀察表面結構及微血管。采用MESDA?G標準診斷癌與非癌，對于診斷為癌的病變，應對其大小、浸潤深度、組織類型及是否合并潰瘍做出判斷^［14］。

注：IEE指圖像增強內鏡；ME?IEE指放大內鏡聯(lián)合圖像增強內鏡技術

圖3　胃內疑診早期癌病變的基本觀察方法

應用放大內鏡觀察邊界時，應在低倍ME?IEE下，從可疑邊界線外的相對正常區(qū)域逐漸向邊界線靠近。對于范圍較大的病變，應按照一定方向（順時針或逆時針）環(huán)繞病變觀察，明確邊界線的位置。觀察時應盡量在邊界外選好黑帽的固定點，通過輕微旋鏡及調節(jié)角度鈕，結合適當吸氣來貼近病變，并進行對焦。可用注水鈕在黑帽內適當注水以減少反光，提高圖像清晰度。病變邊界觀察結束后，逐漸向病變內部觀察，可逐漸提高放大倍數，同時輕輕貼近病變觀察微血管改變。需放大到最高倍時，應將焦距調整至最小后，輕輕貼近目標部位。高倍放大時黑帽接觸病變容易引起出血，對于病變中央程度較重的部分，或有明顯隆起、凹陷的部分應在最后進行高倍放大觀察，高倍放大觀察前，可通過白光、IEE及低倍放大的觀察確定好目標區(qū)域，再貼近觀察。病變表面黏液較多，或合并出血時，可將水泵檔位下調，根據病變的重力位置選擇好沖洗方向，輕輕沖洗病變，等待出血洗凈。在水下進行放大有助于減少反光，獲得更加清晰的圖像。對于隆起型病變，由于黑帽與病變間的距離難以把握，可應用水下放大，將病變淹沒后進行觀察。靛胭脂染色可充分顯示胃小區(qū)的紋理與病變表面的黏膜結構變化，最好在放大內鏡詳細觀察之前進行。噴灑靛胭脂前，應注意沖洗干凈病變，噴灑時應適當擴大范圍，以保證觀察時可充分對比病變與周邊黏膜，更好地顯示病變的邊界。噴灑靛胭脂后應等待1~3 min，待之有效沉積。醋酸染色可導致細胞內蛋白可逆性變性，從而使黏膜表面呈現一過性白化，黏膜表面結構不清晰時，醋酸染色對于黏膜表面結構的顯示具有一定作用。

根據病變的大體形態(tài)與色調差異，放大內鏡觀察及活檢流程略有差異（圖4）。

注：IEE指圖像增強內鏡；ME?IEE指放大內鏡聯(lián)合圖像增強內鏡技術

圖4　胃內疑診病變的放大內鏡觀察與活檢流程

（1）隆起型病變的觀察

對于隆起型（0?Ⅰ，0?Ⅱa）病變，應于白光下注意隆起表面是否存在色調異常、凹陷及糜爛、潰瘍等改變。中低倍放大下觀察邊界及表面微結構改變，判斷是否與周邊黏膜存在明顯差異，區(qū)分為上皮性病變還是非上皮性病變。對于非上皮性病變，應積極活檢。對于上皮性病變，可于白光+低倍ME?IEE下明確有無邊界，注意周邊是否有伴隨的表淺平坦型（0?Ⅱb）病變，中倍ME?IEE判斷表面微結構，高倍ME?IEE判斷有無不規(guī)則的微血管，可在ME?IEE引導下于內鏡下懷疑有明顯不規(guī)則微結構或微血管的部位行靶向活檢。

（2）發(fā)紅或等色調病變的平坦/凹陷型病變觀察

對于發(fā)紅或等色調的平坦及凹陷型病變（0?Ⅱb，0?Ⅱc），可在白光+低倍ME?IEE下明確有無邊界線，中倍ME?IEE判斷表面微結構，高倍ME?IEE判斷有無不規(guī)則的微血管（根據分布情況，整體排列，形態(tài)及粗細，有無扭曲，管徑有無陡然變化），注意明確診斷自信度。懷疑癌者一般需取活檢，診斷非癌自信度較高時可不取活檢。可于內鏡下判斷微結構及微血管不規(guī)則程度明顯的區(qū)域行ME?IEE引導下靶向活檢。

（3）發(fā)白或褪色調的平坦/凹陷型病變的觀察

對于發(fā)白或褪色調的平坦及凹陷型病變（0?Ⅱb，0?Ⅱc），可在白光及低倍ME?IEE下觀察有無邊界，注意觀察白區(qū)及微血管的異常。可在ME?IEE引導下于具有典型未分化型癌內鏡表現（如白區(qū)完全或部分消失，可見螺旋狀或波浪狀血管）的區(qū)域行靶向活檢。對于邊界不清楚的病變，高倍放大下注意觀察窩間部寬度的異常，并應積極活檢。對于考慮為未分化型癌，可能行內鏡下治療的病變，可在病變區(qū)域靶向活檢的同時，增加病變周圍四象限活檢。

（4）潰瘍型病變的觀察

對于表面存在白苔，基底部無法觀察表面結構的潰瘍型（0?Ⅲ）病變，內鏡下應注意潰瘍周邊有無黏膜下腫瘤樣隆起，有無皺襞集中/中斷/融合；應關注潰瘍周邊有無表淺凹陷型（0?Ⅱc）改變及表淺平坦型改變（0?Ⅱb）的區(qū)域。可通過低倍ME?IEE尋找0?Ⅱc及0?Ⅱb的區(qū)域，在中高倍放大下進一步關注其表面結構及微血管形態(tài)，可于ME?IEE下于該區(qū)域內行靶向活檢明確診斷。

（5）多發(fā)病變的觀察

幽門螺桿菌現癥感染背景下及除菌后背景的胃黏膜存在廣泛萎縮腸化時，內鏡下檢出早期癌病變往往比較困難。可采用常規(guī)或低倍ME?IEE模式觀察有無色調異常，注意提示腸化的綠色背景內有無紅茶色的區(qū)域性改變。發(fā)現可疑病變后應用低中倍ME?IEE觀察邊界及表面結構變化，高倍ME?IEE下關注微血管，注意有無微血管異常。活檢時應于低倍ME?IEE引導下選擇表面結構及微血管不規(guī)則程度最高的區(qū)域行靶向活檢。除菌前即存在明顯萎縮腸化的患者，除菌后常可于中間帶附近出現多發(fā)的地圖狀發(fā)紅，胃竇內出現多發(fā)凹陷及斑狀發(fā)紅。對于這類病變，應于白光下注意有無色調異常發(fā)紅、發(fā)黃及凹陷邊界是否存在不規(guī)則棘狀突出的表現，IEE下注意有無茶色改變，除菌后發(fā)現的病變表面結構常可覆蓋非癌上皮，出現“胃炎樣改變”，需在高倍ME?IEE下謹慎判斷邊界。

4.靶向活檢方法

內鏡下診斷為癌時建議取活檢。觀察后高自信度考慮非癌者，可不取活檢，低自信度時，需取活檢。建議于ME?IEE下觀察最可疑的部位，選取準確位置，在低倍放大下行靶向活檢。靶向活檢時應注意活檢鉗伸出的方向。低倍ME?IEE下明確取檢的靶標位置后，略微退鏡，輕輕伸出活檢鉗，稍旋轉內鏡，使活檢鉗對準目標區(qū)域取檢。活檢時盡量以垂直或較小角度接觸病變，吸氣貼近以盡可能增加組織采樣量。對于范圍較大的病變，為避免靶向活檢時丟失高倍ME?IEE下確定的目標區(qū)域，應注意在白光及低倍ME?IEE下明確目標區(qū)域的大致位置；行高倍放大確認目標區(qū)域后，稍稍退鏡并伸出活檢鉗，在低倍ME?IEE下行靶向活檢。對于懷疑混合型癌的病變，可在ME?IEE下仔細區(qū)分各部位的微表面結構及微血管形態(tài)，在有典型未分化型癌表現的區(qū)域進行靶向活檢，以增加組織類型診斷的準確率。診斷自信度較高時，可僅取1塊活檢；自信度較低時，可于懷疑邊界附近及病變中心取活檢2~3塊。需行多塊活檢時，應特別重視第1塊標本的取檢，盡量于重力低位取檢，因取檢后出血會影響視野，導致后續(xù)難以精準活檢。

（三）十二指腸

建議在完成全胃觀察，吸引胃內氣體后，進入十二指腸進行觀察。觀察時需要注意避免幽門附近及球降交界處的漏診。白光下應關注色調和形態(tài)異常的區(qū)域性病變。在十二指腸降段內應注意觀察皺襞上的微小凹陷及隆起（暈環(huán)征）。發(fā)現病變后，可應用ME?IEE觀察病變的表面結構，判斷其與周邊黏膜絨毛結構的差異，尋找邊界線。可于ME?IEE引導下靶向活檢。建議應觀察到十二指腸降段乳頭，并注意乳頭表面有無異常發(fā)紅及腫大，有無隆起、凹陷、潰瘍、自發(fā)出血等改變。

《中西部專家意見》中對于上消化道內鏡檢查的質控進行了詳細說明，本共識針對常規(guī)放大內鏡檢查的質控進行補充闡述。

（一）檢查人員的質控

除滿足消化內鏡診療技術執(zhí)業(yè)的常規(guī)要求外^［70］，應注意對檢查醫(yī)師進行放大內鏡操作及診斷技能的培訓。針對性的培訓有助于提高早期癌的檢出率^［71?72］。進行常規(guī)放大內鏡檢查的醫(yī)師應在掌握胃鏡、腸鏡、內鏡黏膜切除術（EMR）等基礎操作的基礎上，熟悉放大內鏡的原理、結構，熟練掌握放大內鏡的操作方法。有條件的單位可先應用體外模型進行放大操作的培訓。進行常規(guī)放大內鏡操作的醫(yī)師應熟悉咽部、食管及胃正常黏膜的ME?IEE下表現及相應的診斷分類。掌握一定的病理知識對于開展常規(guī)放大內鏡工作的醫(yī)師非常有益。對于操作例數尚少，經驗尚不豐富的醫(yī)師，應有上級醫(yī)師對其操作進行督導。

（二）檢查操作規(guī)范

1.常規(guī)放大內鏡篩查時各部位留圖至少40張（具體留圖部位見《中西部專家意見》“檢查程序及流程圖”）。留取圖片時，應注意沖洗黏液，盡量避免反光，建議“凍結”圖像后再留圖，保證圖像的清晰度。對于篩查中發(fā)現的可疑病變需注意充分留圖，包括遠、中、近景，低倍、高倍放大圖片，尤其注意留取可疑邊界線，以及可顯示活檢所取確切部位的圖片。行放大內鏡檢查時的留圖應注重邏輯性，觀察時應按一定順序攝圖。對于高倍放大的圖片，應注意同時攝取該部位在低倍放大下的圖片，以便于整理圖片時確定圖片所示部位在病變中的確切位置。

2.常規(guī)上消化道內鏡檢查時長要求≥7 min^［8］。常規(guī)放大內鏡操作時需注意保證充分的觀察時間，避免漏診。在剛開始開展常規(guī)放大內鏡操作的單位，由于放大內鏡下可顯示更多細節(jié)，往往會耗時較長，操作熟練后耗時多逐漸縮短。

（三）檢查報告的質控

建議采用規(guī)范術語進行報告^［73］。報告中應對放大內鏡診斷內容有所體現（圖5），應包含必要的放大觀察圖片。

注：HP指幽門螺桿菌；ME?IEE指放大內鏡聯(lián)合圖像增強內鏡技術；IPCL指上皮乳頭內毛細血管袢；AVA指無血管區(qū)

圖5　上消化道常規(guī)放大內鏡檢查的報告內容

（四）科室質控

建議將早期癌檢出率作為內鏡中心質控的標準之一，定期監(jiān)測。對于內鏡檢查時間、圖片留存數量、圖片清晰度等也應納入質控標準。有研究顯示結腸鏡篩查過程中針對內鏡醫(yī)師定期反饋有助于提高其腺瘤檢出率（ADR）^［74］。人工智能的準確率在一定程度上優(yōu)于無人工智能輔助的內鏡醫(yī)師^［75?76］。有條件的機構可考慮引進人工智能技術輔助診療。目前人工智能輔助的放大內鏡診斷在上消化道早期癌中的應用也有不少進展^［77?80］。

在有條件的單位，鼓勵開展內鏡-病理聯(lián)合診斷。在這種診斷模式下，對于存有疑問的病例，內鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師充分溝通、討論，有利于病變的精確診斷，可使患者充分受益。我國的一項研究顯示，這種實質上為多學科會診（MDT）模式的開展有助于提高所在單位的內鏡下早期胃癌檢出率^［81］。

（一）內鏡病理協(xié)作

放大內鏡可清晰顯示病變及正常黏膜的表面微結構與微血管，十分有利于與病理圖像進行對應。開展常規(guī)放大內鏡檢查，有助于內鏡醫(yī)師充分理解病變形態(tài)的病理成因。開展常規(guī)放大內鏡工作的醫(yī)師，應掌握一定的病理知識，注重追蹤病理結果，與病理科保持充分的溝通和協(xié)作，通過病理結果的反饋，不斷提高內鏡診斷水平，從而建立內鏡-病理聯(lián)系思維。內鏡病理協(xié)作的一項重要內容是關注內鏡/病理診斷的一致率。對于內鏡/病理診斷不一致的病變，應分析其原因。病理是診斷的金標準，對于活檢病理診斷明確為癌，而內鏡下診斷為非癌的病變，應與上級醫(yī)師一起回顧內鏡診斷圖片，必要時可再次行放大內鏡精查明確病變范圍；還應綜合內鏡與病理表現，分析內鏡下未正確診斷為癌的原因。對于內鏡下考慮診斷為癌，而活檢病理明確為非癌的病變，也應與上級醫(yī)師一起復習內鏡診斷圖片，并與病理醫(yī)師進行充分溝通，綜合內鏡及病理表現，分析是否為內鏡下表現不典型而造成的內鏡下診斷錯誤。若考慮是活檢組織量較少，或活檢部位不準確造成的病理難以診斷，可選擇再次行放大內鏡精查并取活檢。為保證活檢病理診斷信息準確傳遞給臨床，建議病理科規(guī)范使用診斷術語進行報告（詳見本共識病理部分）。

（二）內鏡病理還原

內鏡病理還原是指通過比較內鏡圖像與病理組織學圖像的對應關系，完成內鏡還原圖，以在內鏡圖片上顯示相應部位的病理詳情^［82］。通過開展內鏡病理還原，可將病理組織改變與內鏡下表現進行精細的對應，有助于提高內鏡醫(yī)師的診斷水平，也有利于精細化診斷。

內鏡病理還原需要內鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師的密切配合。內鏡醫(yī)師需要留取清晰的不同層次、視角的內鏡圖片，對于細微內鏡表現進行還原時，應留取高倍放大的內鏡圖片。需注意留取ESD前完成環(huán)周標記的圖片，以便與大體標本進行比對。大體標本是銜接內鏡與病理改變的橋梁，需對大體標本進行詳細的染色和觀察，便于確認內鏡下關注區(qū)域在標本上的確切位置；病理醫(yī)師應對標本進行規(guī)范的處理，并根據臨床需求制作病理譜系圖。

在有條件的單位，推薦內鏡醫(yī)師對于經治病例進行內鏡病理還原，以提高內鏡診斷水平。對于ESD術后診斷存在疑問的病例，可在完成內鏡-病理還原后進行討論。尤其是對于含未分化型癌成分的腫瘤（如混合型癌等），病理譜系圖可精確顯示未分化型癌的范圍、成分、浸潤層次，利于患者預后的個體化評估，與內鏡表現進行對應有助于內鏡下診斷混合型癌能力的提高。

進行內鏡病理還原時，應首先在內鏡圖像上確定關注區(qū)域；之后將內鏡圖像與大體標本的圖像進行比對，確定關注區(qū)域在大體標本上的位置；然后將組織條與大體標本進行比對，確定關注區(qū)域的組織圖像；最后將內鏡下關注區(qū)域與組織圖像建立聯(lián)系，明確內鏡下表現的組織學成因（圖6~8）。

圖6　胃體下段后壁側一處0?Ⅱc的發(fā)紅病變，周邊可見反應性隆起，口側偏大彎見一處紅色結節(jié)狀隆起，靛胭脂噴灑后發(fā)紅明顯，病變內大部區(qū)域可見環(huán)狀結構（loop pattern）及不規(guī)則的網格狀結構（mesh pattern）的血管，診斷考慮分化型早期胃癌。結節(jié)處放大內鏡聯(lián)合窄帶光成像下白區(qū)及窩間部寬窄不一，局部區(qū)域白區(qū)融合，可見粗細不均、走行不規(guī)則的微血管，部分區(qū)域內未見不規(guī)則微血管。對結節(jié)處是否為腫瘤性病變不能確定　　圖7　旋轉環(huán)周標記后的內鏡圖像，將標記點編號后與內鏡黏膜下剝離術切除后的大體標本（帶切割線，右側為亞甲藍染色后）進行對比。在大體標本上確定所關注的結節(jié)區(qū)域（）的位置，根據切割線與標記點的關系在內鏡圖像上繪出結節(jié)區(qū)域的切割線，確認結節(jié)區(qū)域位于組織條6?1，6?2上　　圖8　在亞甲藍染色的大體標本上確認結節(jié)區(qū)域的位置（紅色虛線內部），與內鏡圖像進行對比，根據特殊的表面結構形態(tài)（黃色圓圈處的針尖狀小凹開口及黃色四角星處的凹陷，綠線顯示相對應的黏膜結構）確認了內鏡圖像與大體標本上各結構的對應關系。將大體標本與組織條的HE圖像進行對比，可大致推測實際的標本制作線的位置，該處凹陷內隆起的深部為高分化管狀腺癌，但頂端可見非腫瘤腺管，結合術前活檢史考慮為活檢后的再生性腺管。內鏡與大體標本圖片對比可見，內鏡下黏膜處于攣縮狀態(tài)，展平固定的大體標本上病變表面的小凹結構更清楚

消化道早期癌規(guī)范化病理診斷需要內鏡和病理的密切協(xié)作。病理醫(yī)師主要負責標本的規(guī)范化取材、出具規(guī)范化病理診斷報告和譜系圖制作，病理技師需要在組織包埋、制片進行規(guī)范化、同質化操作。

（一）消化道黏膜活檢組織處理及病理診斷建議

消化道黏膜活檢組織的病理診斷主要是判斷病變性質。活檢組織的代表性和組織塊大小會影響病理判斷的準確率。內鏡下考慮腫瘤的病變，應該在白光結合放大內鏡等指導下，在表面微血管和微結構改變最明顯處取活檢，活檢組織應該包括黏膜層及部分黏膜下層。活檢組織離體后可以盡快直接放入4%甲醛溶液中進行組織固定，讓活檢組織游離于固定液中。避免活檢組織在體外暴露時間過長造成組織干燥變形，進而影響后續(xù)病理診斷。組織固定液不要使用酒精等非4%甲醛固定液，同時注意固定液的量和固定時間，保證組織完全固定、不變性。

從組織包埋至規(guī)范化制片的各個環(huán)節(jié)中，病理技師要按照病理切片質控的要求進行規(guī)范化操作，確保消化道早期癌規(guī)范性病理診斷所需的理想病理切片，特別需要關注黏膜組織包埋的方向、切片的厚度、顏色以及對比度。組織包埋時，病理技師以彎曲呈月牙狀的黏膜活檢組織最大面進行包埋切片，按同一方向撈取至少6個切片于載玻片上進行染色制片。

對消化道黏膜活檢組織腫瘤性病變依據WHO和（或）日本標準進行病理診斷。病理報告的格式也可以采用同時按照WHO和日本標準進行診斷的方式，比如將胃黏膜活檢組織診斷為“胃黏膜高級別異型增生（按照WHO診斷標準）/胃黏膜高分化管狀腺癌（按照日本診斷標準）”。食管黏膜鱗狀上皮腫瘤依據WHO標準分為低級別異型增生、高級別異型增生和浸潤性鱗狀細胞癌；按照日本標準分為上皮內瘤變和鱗狀細胞癌［上皮內鱗狀細胞癌（SCC?EP），鱗狀細胞癌浸潤黏膜固有層（SCC?LPM），鱗狀細胞癌浸潤黏膜肌層（SCC?MM），鱗狀細胞癌浸潤黏膜下層（SCC?SM）］。胃黏膜腺上皮腫瘤依據WHO標準分為低級別異型增生、高級別異型增生和浸潤性腺癌；按照日本標準分為腺瘤和腺癌。

參考Vienna分類或日本Group分類，可以對消化道黏膜活檢標本的病理診斷結論及相應臨床處理建議進行如下分組。

Ⅰ：未見腫瘤性改變；建議內鏡隨訪。

Ⅱ：非典型性，不能明確是否為腫瘤性改變；建議結合內鏡進一步判斷或內鏡隨訪。

Ⅲ：低級別異型增生或腺瘤；內鏡下切除后病理評估或內鏡密切隨訪。

Ⅳ：高級別異型增生（包括原位癌）或可疑黏膜固有層浸潤；內鏡下切除，依據規(guī)范化病理評估進行預后判斷。

Ⅴ：黏膜內或黏膜下層浸潤性癌；仔細評估是否符合內鏡或外科切除的適應證，術后依據規(guī)范化病理評估進行預后判斷。

（二）消化道黏膜內鏡切除標本規(guī)范化處理及病理診斷建議

對以ESD為代表的內鏡切除標本進行規(guī)范化病理學檢查，是對腫瘤能否達到治愈性切除而進行的療效評估，包括是否達到整塊切除，完整切除以及局部淋巴結轉移風險因素的判斷。內鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師和病理技師三方面的密切配合是對內鏡切除標本進行規(guī)范化、精準化病理診斷的前提和基礎。

1.內鏡切除標本的病理預處理要點

接收病理標本時應注意核對標本和申請單的基本信息無誤。在送往病理科之前，內鏡中心應該將離體標本進行規(guī)范化標本預處理，包括展平標本并用細針固定，做好口側和肛側等方位標記。離體后標本行細針固定時注意滴加生理鹽水保持黏膜表面濕潤狀態(tài)。不建議先將標本進行各種化學染色后再送往病理科，以免影響病理醫(yī)師對標本的肉眼判斷和組織改刀。組織固定液必須用4%甲醛溶液，同時注意固定液的量和固定時間，4%甲醛溶液固定時間建議為12~48 h。

2.內鏡切除標本的病理科處理要點

對內鏡切除黏膜標本的規(guī)范化病理學處理包括規(guī)范化組織取材、制片及精準全面的病理報告內容，并根據需要制作黏膜譜系圖。

在標本處理過程中留取足夠的高質量照片非常重要，充足的光線有助于對標本進行細微肉眼觀察和留取高清圖片（圖9~11）。在標本處理各步驟拍攝高清照片以便差錯后溯源，為制作后續(xù)病變譜系圖保留素材。拍照過程控制光源和拍攝距離，構圖合理，充分呈現病變主體及水平切緣狀態(tài)，盡可能減少黏膜表面反光點，照片背景要干凈并附標尺。至少留存帶固定針的標本及拔針后標本改刀前、后的標本照片。對食管標本應該進行碘染色，以便判斷碘染色異常區(qū)域，及其和水平切緣的關系。有條件的單位還可以進一步采用對標本透光顯示血管和化學染色呈現黏膜表面結構等方法，為后續(xù)的內鏡-病理對照觀察提供更多信息。

圖9　拔針前內鏡黏膜下剝離術后標本　　圖10　拔針后內鏡黏膜下剝離術后標本　　圖11　光線充足，調節(jié)光線方向可以更清晰呈現黏膜表面病變輪廓

（1）內鏡切除標本的肉眼觀察主要包括以下內容：①送檢標本是否為整塊或分塊；②記錄黏膜大小（包括黏膜的長徑mm、短徑mm）；③依據巴黎分型進行病變大體分型：0型淺表型，0?Ⅰ型（隆起型），0?Ⅱa型（表面隆起型），0?Ⅱb型（表面平坦型），0?Ⅱc型（表面凹陷型），0?Ⅲ型（凹陷型）；④病變數量和大小（長徑×短徑mm）；⑤與最近切緣的距離。

（2）標本取材要點

改刀：使用鋒利的刀片，在距離腫瘤最近的水平切緣切線處，垂直該切線改刀，并依次平行切開標本，間隔2~3 mm（圖12），根據病變大小適當微調，避免來回拉鋸式切割組織，保持刀緣整齊。包含鱗狀上皮和柱狀上皮的賁門切除標本按照食管至胃方向切割，便于在切片中判斷食管胃連接處腺癌的來源。息肉盡量保證蒂部切緣處組織完整。

改刀后將組織條擺放整齊，保留細微間距，拼圖接近于標本原始輪廓并拍照（圖13）。

將組織條平移至包埋盒時，預先在包埋盒內墊一層薄海綿，然后將組織條依次有序地翻轉，黏膜面朝下移入包埋盒，再被覆一層薄海綿呈“三明治”樣方式，雙層海綿可以確保組織條的平整有序，避免脫水過程造成組織扭曲和竄位（圖14）。

圖12　內鏡黏膜下剝離術后標本改刀照片　　圖13　標本改刀后拼圖接近于標本原始狀態(tài)　　圖14　包埋盒底部預先墊置薄海綿，然后將組織條依次按順序翻轉放置于包埋盒內，上覆一塊薄海綿扣蓋后再進一步組織處理

（3）組織包埋、制片和染色過程需要由熟練掌握內鏡切除標本組織處理的技術員進行。

技術員在整個包埋、切片、撈片過程中將組織條均按照同一方向操作，不能隨意調換方向，包埋時注意壓實組織條兩端（圖15）。

包埋過程需要嚴格按順序翻轉90°，第一條組織和最后一條組織保證反向翻轉，以確保手術切緣的準確評估。

注意切片厚度，染色的顏色和對比度（圖16）。

圖15　包埋平直的蠟塊

圖16　平直、染色良好的切片

3.內鏡切除標本的規(guī)范化病理學報告內容

對以根治為目的切除的黏膜標本，進行規(guī)范性病理學檢查的目的是評估手術療效。依據病理報告判斷病變是否切除干凈和淋巴結轉移的風險，包括是否整塊和完整切除（水平和垂直切緣狀態(tài)）、組織學類型、浸潤深度、脈管有無侵犯等指標。

消化道早期癌內鏡切除標本的規(guī)范化病理學報告基本內容包括：（1）標本肉眼觀察的各項描述；（2）癌的組織學類型、分級程度；（3）浸潤層次和黏膜下層浸潤深度；（4）浸潤方式；（5）淋巴管/血管有無侵犯；（6）切緣狀態(tài)。胃癌標本還包括病灶內有無潰瘍及瘢痕性改變（UL0，UL1）。

注釋：

（1）標本肉眼觀察的各項描述

病灶肉眼分型、大小和數量有時候需要依據病理切片中腫瘤的分布予以準確判斷和修正，必要時繪制病變譜系圖予以明確。

（2）腫瘤的組織學類型

食管最常見的鱗狀上皮腫瘤依據病變嚴重程度和侵犯的層次，診斷為低級別異型增生（WHO標準）/上皮內瘤變（日本標準），高級別異型增生（WHO標準）/SCC?EP（日本標準）、SCC?LPM、SCC?MM、SCC?SM（SCC?SM1，如果黏膜下層浸潤≤200 μm；SCC?SM2，如果黏膜下層浸潤>200 μm）。鱗狀上皮腫瘤累及食管腺體和導管的情況不少見，需要注意在累及腺體或導管基礎上存在浸潤性癌的可能，必要時深切組織塊進行仔細判斷。對浸潤性鱗狀細胞癌，依據分化程度分為高、中、低分化。食管的腺上皮腫瘤性病變多見于食管下段巴雷特黏膜，應該依據食管胃交界部黏膜切除標本的譜系圖來判斷腫瘤起源于胃黏膜還是食管的巴雷特黏膜。巴雷特腺癌的病理診斷目前參照胃黏膜的病理診斷標準。

胃黏膜最常見為腺上皮來源腫瘤，依據WHO和日本的標準也會產生不同的診斷結論。按照WHO標準分為低級別異型增生、高級別異型增生和浸潤性腺癌；按照日本標準分為腺瘤和腺癌。WHO標準也將腺管結構不典型納入到胃黏膜異型增生程度的判斷中，需要注意，以免造成過低診斷。從內鏡切除適應證和預后判斷的角度將腺癌分為分化型腺癌和未分化型腺癌。分化型腺癌包括高分化管狀腺癌（tub1）、中分化管狀腺癌（tub2）和乳頭狀腺癌（pap）；未分化型腺癌包括低分化管狀腺癌（WHO標準）/實性型未分化型癌（por1）、非印戒細胞癌型低黏附性癌（por2）、印戒細胞癌（sig）。必要時行免疫組化CK染色，有助于顯示癌組織結構，明確分化型和未分化型腺癌的診斷。特殊類型的腺癌不進行分化型或未分化型腺癌的分類。按照第5版WHO消化系統(tǒng)組織學分級標準只適用于管狀及乳頭狀腺癌，不適用于其他類型的胃癌。

混合型腺癌是指分化型和未分化型腺癌混合存在，不論數量多少，需要在病理報告中明確未分化型腺癌的病灶數量、腫瘤大小和累及的層次，必要時需要在黏膜譜系圖中進行精準判斷。

依據腺癌累及的層次分為黏膜內癌（pT1a?M）和黏膜下癌（pT1b?SM1，如果黏膜下層浸潤≤500 μm；pT1b?SM2，如果黏膜下層浸潤>500 μm）。胃的腺癌可以累及深在性囊性胃炎，以胃的上部多見，此時會對判斷浸潤深度造成困擾，一般依據累及腺管的結構輪廓是否完整、黏膜肌組織毀損、有無促纖維組織反應等改變進一步判斷浸潤深度。

十二指腸腫瘤的病理組織學類型依據大腸腫瘤的病理診斷標準，但癌組織浸潤黏膜下層深度的判斷標準依據胃癌，以≤500 μm作為SM1的判斷標準。

（3）浸潤性癌需要報告浸潤生長模式（INF）

INFa：癌巢顯示膨脹性生長，癌組織與周圍間質組織之間有明顯界限；INFb：癌巢的浸潤增殖狀態(tài)處于a和c之間；INFc：癌巢呈浸潤性生長，與周圍組織的界限模糊。

（4）淋巴管/血管侵犯（Ly0，1/V0，1）的判斷

對常規(guī)病理切片組織學觀察懷疑有脈管浸潤的切片，行免疫組化D2?40、CD31或CD34（更推薦CD31）及彈力纖維染色，如EVG、EVG?HE或VG染色有助于判斷有無淋巴管/血管侵犯。如果癌瘤侵犯至黏膜下層，建議對所有相關切片行脈管染色。D2?40對顯示淋巴管內皮有較高特異度，在D2?40和CD31、CD34有同時表達的情況下，判斷為淋巴管結構。

癌組織侵犯脈管的位置如果比癌組織浸潤更深，則分別記錄。例如癌組織浸潤最深處是黏膜肌層，在黏膜下層見淋巴管侵犯，則浸潤深度為pT1a（M），Ly1（黏膜下層）。

（5）切緣狀態(tài)（pHM0，1；pVM0，1）

整塊切除的ESD標本切緣包括水平切緣和垂直切緣，分塊切除的標本一般不報切緣狀態(tài)，尤其是水平切緣。切緣有腫瘤組織時，不論按照WHO或日本標準診斷為異型增生或癌，均為切緣不干凈的狀態(tài)，分別記錄為水平切緣不干凈（pHM1）或垂直切緣不干凈（pVM1），未見腫瘤組織時記載為pHM0、pVM0。水平切緣的腫瘤組織可以是低級別異型增生（pHM1dl）、高級別異型增生（pHM1dh）或腺癌（pHM1c），垂直切緣不干凈一般為侵至黏膜下層的癌組織，但食管鱗狀上皮異型增生累及黏膜下層腺體或導管、胃黏膜異型增生累及深在性囊性胃炎、十二指腸乳頭絨毛管狀腺瘤累及壺腹部時，垂直切緣也可以呈現非癌的腫瘤成分，依據病變程度分別記錄為低級別異型增生（pVM1dl）、高級別異型增生（pVM1dh）。

在組織病理學上難以判定的情況下，則分別記載為pHMX、pVMX，但不宜濫用。如果切緣因組織燒灼或制片不良等不能明確有無癌細胞的情況下則判斷為切緣不明確、不應勉強報切緣陰性或陽性。在腫瘤組織接近切緣不易判斷的情況下，最好將該切片連切或行Ki?67及P53免疫組化染色輔助判斷，慎重診斷。

（6）有無潰瘍及瘢痕性改變（UL0，UL1）

內鏡切除標本內潰瘍瘢痕和活檢后引起的纖維化在組織病理學上很難鑒別，需結合活檢史和治療史，潰瘍/纖維化區(qū)域的大小，ESD標本肉眼觀察時關注黏膜剝離面是否有局部質地較硬、顏色發(fā)白的區(qū)域，以及切片Masson染色進行綜合判斷。

4.ESD標本復原圖制作及臨床病理的結合/溝通注意事項

（1）ESD標本復原圖的制作是將病理切片中病變性質、范圍和深度等關鍵信息映射至ESD標本黏膜面，在切除標本上直觀呈現病變信息，比如在混合型腺癌中，對未分化型腺癌的病灶數量及病變大小進行準確評估。精準繪制的ESD標本復原圖更是有助于驗證消化內鏡對患者術前的各項判斷，便于總結經驗，提高內鏡檢查水平。因此需要病理科注重ESD標本復原圖的制作，也需要內鏡和病理醫(yī)師共同配合做好全流程的工作。制作精準繪制的ESD譜系圖的前提是對黏膜表面的細致肉眼觀察、清晰的標本照片和病理切片、準確的病理診斷（圖17）。

有條件的中心可以嘗試內鏡病理“點對點、腺管對腺管”的京都點對點（KOTO） 復原方法，或者標本透光結合化學染色等方法提高內鏡-病理的對照觀察［83?85］（圖18）。

圖17　制作精準譜系圖的前提是需要預處理良好的標本、清晰的照片和制作精良的病理切片

圖18　標本透光結合化學染色等方法有助于提高內鏡-病理對照觀察的精細程度

（2）臨床病理的結合/溝通注意事項

早期癌內鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師要相互學習溝通，做到病理學內鏡、內鏡學病理。內鏡醫(yī)師與病理醫(yī)師和病理技師進行定期質控和MDT討論，及時發(fā)現問題解決問題，需要反復磨合，共同提高中心的臨床病理診斷一致性。

（三）內鏡切除標本病理檢查質控

依據ESD標本規(guī)范化病理學檢查流程，對標本前處理、取材、切片、病理報告部分進行質控管理，并依據質控內容改善和提高病理診斷水平。ESD標本預處理及標本取材質控評估表，ESD組織石蠟包埋和切片質量的基本標準及質控評估表，食管早期癌病理報告模板及質控評估表，胃早期癌病理報告模板及質控評估表參見表2~5。

參與共識討論與制定的專家（按姓名漢語拼音排序）：柏健鷹（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院消化內科），包郁（四川省腫瘤醫(yī)院內鏡科），柴寧莉（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心消化內科醫(yī)學部），陳光勇（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院病理科），陳建勇（江西省人民醫(yī)院消化內科），陳潔（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內科），陳平（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內科），陳衛(wèi)剛（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科），陳幼祥（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科），程芮（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），高峰（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科），郭強（云南省第一人民醫(yī)院消化內科），何松（重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內科），和水祥（西安交通大學第一附屬醫(yī)院消化內科），胡兵（四川大學華西醫(yī)院消化內科），呼圣娟（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內科），姬瑞（蘭州大學第一醫(yī)院消化內科），金木蘭（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院病理科），金震東（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內科），雷宇峰（山西省煤炭中心醫(yī)院消化內科），李紅靈（貴州省人民醫(yī)院內鏡科），李鵬（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），李銳（蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內科），李曉波（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科），李修嶺（河南省人民醫(yī)院消化內科），藺蓉（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內科），令狐恩強（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心消化內科醫(yī)學部），劉冰熔（鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內科），劉德良（中南大學湘雅二醫(yī)院消化內科），劉揆亮（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），劉梅（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內科），劉思德（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內科），劉曉崗（四川省人民醫(yī)院消化內科），劉小偉（中南大學湘雅醫(yī)院消化內科），劉志國（第一附屬醫(yī)院消化內科），梁瑋（福建省立醫(yī)院消化內鏡中心），羅慶鋒（北消化內科），呂賓（浙江省中醫(yī)院消化內科），馬穎才（青海省人民醫(yī)院消化內科），馬臻棋（青海大學附屬醫(yī)院消化內科），孟憲梅（包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化內科），南瓊（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科），曲波（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內科），戎龍（北京大學第一醫(yī)院內鏡中心），孫明軍（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科），孫琦（南京鼓樓醫(yī)院病理科），孫思予（中國醫(yī)科大學附屬盛消化內科），唐涌進（中華消化內鏡雜志），庹必光（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內科），王邦茂（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科），王春（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病理科），王貴齊（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院內鏡科），王雷（南京鼓樓醫(yī)院消化內科），汪嶸（山西省人民醫(yī)院消化內科），王祥（蘭州大學第二醫(yī)院消化內科），王擁軍（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），謝睿（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內科），許國強（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內科），許洪偉（山東省立醫(yī)院消化內科），楊愛明（北京協(xié)和醫(yī)院消化內科），楊少奇（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內科），于紅剛（武漢大學人民醫(yī)院消化內科），原麗莉（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科），張斌（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸內科），張開光（安徽省立醫(yī)院消化內科），張澍田（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），趙東強（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內科），趙貴君（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化中心），周成軍（山東大學第二醫(yī)院病理科），周平紅（復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心），左秀麗（山東大學齊魯醫(yī)院消化內科），祝蔭（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科）

執(zhí)筆者：劉揆亮（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），陳光勇（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院病理科），李鵬（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內科），王雷（南京鼓樓醫(yī)院消化內科）