侯氏黑散加減治療雜病驗案4則

侯氏黑散出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》,其言:“治大風,四肢煩重,心中惡寒不足者?！比接删栈?、白術、細辛、茯苓、牡蠣、桔梗、防風、人參、礬石、黃芩、當歸、干姜、川芎、桂枝14味藥組成,似無章法。歷代醫家對此褒貶不一,很多醫家認為侯氏黑散非仲景方。《諸病源候論·寒食散發候》曰:“仲景經有侯氏黑散?！薄锻馀_秘要》于侯氏黑散后注:“張仲景此方?！彼逄漆t家及日·丹波元簡均認為侯氏黑散是仲景方。

吳雄志教授為天津南開醫院副院長、天津醫科大學腫瘤學博士研究生導師、中醫互聯網教育太湖大學創始人等,從事臨床、教學、科研多年,臨床經驗豐富,擅長內科疑難雜癥的治療。吳教授診病直接從“機”入手,通過察機直取其病,提出“直取其病,隨證加減”的觀點。吳教授認為,侯氏黑散為仲景方,主治少陽病且病在頭面者,用“直取其病,隨證加減”思想更容易理解此方。吳教授臨證運用侯氏黑散加減治療少陽經病變在頭部的疾病如中風、腦腫瘤、虹膜睫狀體炎、玻璃體積血、頭痛、失眠等,收效顯著。

吳教授認為,少陽病變于頭面者,用菊花、黃芩、牡蠣可直清少陽。少陽、少陰為樞,陷于少陰,轉出少陽,少陽病用黃芩,少陰病用細辛,黃芩配細辛兼顧上下,這是侯氏黑散的架構。侯氏黑散可以視為小柴胡湯化裁方之一。治療頭面部疾病,將小柴胡湯中的柴胡換為菊花;治療濕病,則將柴胡換為茵陳;治療伏邪,將柴胡換成青蒿。在此邏輯上,再增減藥物以增療效,如治療頭面部疾病,再加牡蠣。菊花、黃芩、牡蠣是侯氏黑散的核心藥物。

吳教授運用侯氏黑散獲得諸多經驗,如“治大風”,病在少陽、在肝膽,表現在頭面部則用菊花、黃芩、牡蠣直清少陽;“心中惡寒不足”,有氣虛之象,用干姜、白術、人參、細辛、桂枝以溫補為要;肝體陰而用陽,配合當歸、川芎養血;風痰上擾,痰因風動,加白礬吞服,每日1 g(白礬善治風痰,風痰是肝臟的問題,屬少陽、厥陰,故不選半夏等藥);風邪與體內痰濕相合,有化熱之勢,火郁發之,用桔梗、防風升陽散火。臨證加減用藥方面:肝火重者,加夏枯草、鉤藤、桑葉、薄荷;濕重者,加茵陳、藿香、土茯苓;肝火上竄者,加龍骨、龜甲、牛膝;痰重者,加郁金、膽南星、石菖蒲、天竺黃;有出血者,將干姜換為姜炭;四肢無力者,重用人參;脾虛明顯者,重用白術;頭痛者,重用川芎(約30 g);因濕重而頭痛者,將茯苓換成土茯苓(30～60 g);疾病緩解者,可加熟地黃補少陰。

吳教授運用侯氏黑散加減治療病在少陽的頭面諸疾,在臨床上取得顯著療效。筆者深入學習吳教授對侯氏黑散的應用經驗,臨證時效仿其運用該方加減治療頭面部疾病,每每獲效?，F介紹驗案4則如下。

1 神經性耳鳴案

患者,女,48歲,2019年7月1日初診。主訴:右耳鳴響1個月余?，F病史:患者于1個月前因工作壓力大突然出現右耳鳴響,影響睡眠,精神緊張及周圍環境嘈雜時易誘發,伴頭昏沉,胃脹,無聽力減退、耳堵悶感等不適,就診于我院耳鼻喉科,診斷為神經性耳鳴,予改善微循環、營養神經等對癥治療,治療1個月余未見明顯好轉,為求針藥治療來診?？滔掳Y:右耳鳴響,易煩躁,口干苦,頭昏沉,少許乏力,怕冷,飯后胃脘脹滿,無反酸、噯氣,飲食一般,眠欠佳,大便溏,小便正常,舌淡黯,邊有齒痕,苔薄白微膩,脈左弦,右細弱。既往體健。無過敏史。體格檢查:第2頸椎棘突旁壓痛,耳后無壓痛。心肺和腹部查體未見明顯異常。輔助檢查:雙耳外耳道干凈,雙側鼓膜完整,標志清。耳咽管無異常,林納(Rinne)試驗陽性。西醫診斷:神經性耳鳴。中醫診斷:耳鳴(肝火上炎證)。治則:清肝瀉火。予以侯氏黑散加減。方藥組成:菊花40 g,黃芩片9 g,牡蠣30 g(先煎),桔梗10 g,防風10 g,黨參片10 g,白術10 g,茯苓10 g,干姜6 g,細辛3 g,當歸10 g,川芎10 g,石菖蒲6 g,白礬3 g,炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2019年7月8日二診:患者耳鳴癥狀明顯減輕,煩躁減,仍有乏力,大便溏,夜寐不安,多夢。藥已中的,考慮少陽夾濕,加佩蘭10 g以芳香化濕。7劑,煎服法如前。

2019年7月16日三診:患者偶有輕微耳鳴,無明顯急躁,心情愉悅,可自然入睡,少許乏力,胃脹減輕,大便成形。

繼續鞏固治療1周后,患者耳鳴基本消失,囑其免勞累、暢情志。

按語:本案患者平素脾胃虛弱,又工作壓力大,肝氣郁結,郁而化火,肝火亢盛而動風,發為耳鳴。本案病性屬虛實夾雜,治當攻補兼施,以清肝瀉火、健脾益氣為法。初診時,患者右耳鳴響,易煩躁,口干苦,脈左弦,病位在頭之兩側,辨為少陽病,直取其病,從少陽論治,用侯氏黑散加減。肝火上炎,擾動清竅,用菊花、黃芩、牡蠣清少陽,并重用菊花清頭面部之風熱。黃芩、牡蠣清熱斂陰,以制風邪之所散。當歸、川芎養血,取“治風先治血,血行風自滅”之義。易煩躁、口干苦、脈左弦,為肝火旺之象,火郁發之,取桔梗、防風升陽散火。風痰上擾,痰因風動,加白礬。怕冷、大便溏、舌淡黯、右脈細弱為脾腎陽虛之象,用干姜、細辛溫太陰、少陰,直達陽虛之病機。乏力、舌淡黯、邊有齒痕為太陰氣虛之象,用黨參、白術、茯苓健脾益氣。失眠,加石菖蒲化痰開竅而安神。全方清少陽、補太陰、溫少陰,攻補兼施,寒溫并用。二診時,患者耳鳴明顯減輕,煩躁減,夜寐不安,多夢,痰濕蒙竅,加佩蘭芳香化濕。三診時,患者偶有輕微耳鳴,守原方鞏固治療1 周,藥證相應,耳鳴消失。

2 帶狀皰疹案

患者,男,16歲,2020年8月28日初診。主訴:右側耳周出現紅斑、皰疹3 d。現病史:患者3 d前感冒后右側耳周突然出現紅斑,無明顯疼痛,無耳鳴、耳聾,無頭暈,無口眼斜等不適,未予重視,第2日紅斑處出現簇狀小水皰,呈粟粒至綠豆大小,皰液清亮,輕微刺痛,就診于海南省人民醫院,診斷為帶狀皰疹,建議予以抗病毒、糖皮質激素治療,其母拒絕激素治療,為求針藥治療來診?？滔掳Y:右側耳周有紅斑、綠豆大小的水皰,呈簇集狀分布,皰壁緊張,伴有刺痛,右耳有堵塞感,飲食一般,小便正常,大便偏稀,舌淡黯,舌邊腫脹,苔黃膩,脈弦滑。既往體健。無過敏史。體格檢查示:右側耳周有紅斑、綠豆大小的水皰,呈簇集狀分布,皰液清亮,無瘙癢,無皮膚感覺減退,心肺和腹部查體未見明顯異常。輔助檢查:血常規、肝腎功能未見明顯異常。西醫診斷:帶狀皰疹。中醫診斷:蛇串瘡(少陽濕熱證)。治則:清熱利濕,瀉火解毒。方用侯氏黑散加減。方藥組成:菊花40 g,酒炒黃芩9 g,牡蠣30 g(先煎),茵陳20 g,薏苡仁90 g,淡竹葉20 g,大青葉20 g,牡丹皮9 g,升麻9 g,全瓜蔞10 g,紅花10 g,當歸10 g,茯苓10 g,白術10 g,陳皮9 g,甘草片6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。

2020年9月4日二診:患者皰疹結痂,仍有刺痛,右耳堵塞感減輕,苔微黃膩?？紤]濕熱漸祛,皮損處仍有疼痛,考慮為神經受損,原方加威靈仙10 g、雞血藤30 g以養血活血,再服7劑。

2020年9月11日三診:患者皰疹已結痂脫落,局部色素沉著,少許疼痛,右耳堵塞感明顯減輕,原方鞏固治療1周后已無疼痛。

按語:本案患者自幼脾胃虛弱,痰濕內伏,當機體免疫力低下時,感邪引動內在伏氣,痰濕發于少陽并化熱,使毒邪乘虛侵于外,發為帶狀皰疹。皰疹發于右側耳周,舌邊腫脹,脈弦,病位在頭之側面,為手足少陽經所過之處,辨為少陽病,直取其病,從少陽論治,以侯氏黑散加減。少陽之上,火氣治之,用菊花、黃芩、牡蠣清少陽,且用大劑量的菊花、牡蠣清頭面之熱。苔黃膩、脈弦滑為濕熱之象,加茵陳清熱利濕。皰疹發于皮膚,呈簇集狀分布,水皰內有皰液,亦為濕熱,濕邪已出表,轉出少陽,可用薏苡仁、牡丹皮、大青葉清熱解毒,且薏苡仁劑量要大。現代研究認為,薏苡仁具有抗炎、鎮痛的作用,還能特異性拮抗皰疹病毒。淡竹葉和薏苡仁具有抗病毒的作用。伏邪發自血分,加牡丹皮清血分熱,大青葉涼血消斑、清營分熱,加黃芩(偏氣分)、淡竹葉(偏衛分)轉熱出少陽。邪氣潛伏,用升麻托邪外出。皰疹局部紅、熱、痛,局部有炎癥,用當歸活血。現代研究表明,當歸具有抗炎作用。太陰氣虛,用茯苓、白術補脾益氣。瓜蔞清熱化痰,甘草和中緩急,紅花活血通絡。瓜蔞甘草紅花湯見于明·孫一奎的《醫旨緒余》,是治療脅痛的驗方,現常用于治療帶狀皰疹。二診時,患者病變局部仍有疼痛,考慮為神經炎,加威靈仙、雞血藤促進神經的修復。現代藥理研究發現,威靈仙有免疫抑制、抗炎、鎮痛的作用。三診時,患者皰疹結痂脫落,鞏固治療1周后已無疼痛,諸癥痊愈。

3 分泌性中耳炎案

患者,女,59歲,2021年12月2日初診。主訴:右耳悶脹1個月余。現病史:患者1個月前感冒后出現右耳悶脹,在當地醫院行耳鏡檢查后考慮為分泌性中耳炎,予抗感染治療,未見明顯好轉。遂至我院耳鼻喉科就診,診斷為分泌性中耳炎(雙側鼓室積液)、雙耳感音神經性聾,予以頭孢丙烯分散片、氯雷他定片治療?；颊咴诋數蒯t院就診時已口服頭孢類藥物治療效果不明顯,故特求中醫治療。刻下癥:右耳悶脹,頭昏沉,無頭痛,口干口苦,咽干,咽中有痰,有時胃脹,怕風怕冷,乏力,納眠尚可,小便正常,大便時干時稀,舌質黯,舌邊紅,苔白厚,脈細,右關上弦滑。既往體健。無過敏史。體格檢查:右側耳后輕壓痛,余無明顯不適。耳內鏡檢查示:雙側外耳道通暢,鼓膜完整,鼓室內可見淡黃色積液,已行鼓膜穿刺,標志清,鼓室阻抗B 型。聽力測試示:雙耳感音神經性耳聾。西醫診斷:分泌性中耳炎。中醫診斷:耳脹耳閉(少陽濕熱證)。治則:清熱瀉火,健脾祛濕。方用侯氏黑散加減。方藥組成:菊花40 g,黃芩片10 g,牡蠣30 g(先煎),桔梗10 g,防風10 g,當歸10 g,川芎10 g,茵陳30 g,白芍10 g,黨參片10 g,茯苓10 g,白術6 g,炙甘草3 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服。

2021年12月9日二診:患者右耳悶脹感明顯減輕,舌邊仍紅?？紤]肝火旺,加桑葉10 g,再服7劑。

2021年12月16日三診:患者右耳輕微悶脹,余諸癥均減輕,舌邊紅減退,苔薄白,尺脈弱?？紤]濕熱已退,尺脈弱,原方加熟地黃10 g,7劑,繼觀療效。

1個月后電話回訪,患者已痊愈。

按語:本案患者有外感史,外感風熱侵襲于耳,壅閉耳竅,郁結化火,致清竅閉塞,發為耳悶脹。初診患者右耳悶脹,病位在頭面一側,辨為少陽病,直取其病,用侯氏黑散化裁。舌尖邊紅,為少陽有伏熱,用菊花、黃芩清少陽。鼓室積液,為少陽夾濕,用茵陳清少陽、利濕。牡蠣平肝潛陽,治療頭面疾病?？诟煽诳?、咽干、舌邊紅為火熱之象,火郁發之,用桔梗、防風升陽散火。治風先治血,患者有外感風邪之象,用當歸、川芎和白芍養肝之體,川芎可改善微循環。頭面疾病兼太陰氣虛,用黨參、茯苓、白術健脾益氣。二診時,患者仍舌邊紅,考慮為肝火旺,加桑葉清肝瀉火。三診時,患者諸癥好轉,尺脈弱,為腎虛不能上輸精氣于耳,加熟地黃補腎填精。鞏固治療1個月后回訪,患者諸癥痊愈。

4 玻璃體積血案

患者,女,77歲,2022年1月19日初診。主訴:右眼視力下降半年,伴視物遮擋1 d。現病史:患者于半年前無明顯誘因出現右眼視力下降,無眼痛、眼紅,一直未予重視。1 d前突然出現右眼視物遮擋,伴眼紅,就診于我院眼科,診斷為右眼玻璃體積血,建議手術治療。患者懼怕手術,為求中醫治療來診?？滔掳Y:右眼視物遮擋,伴眼紅,無眼痛,頭昏沉,無頭痛,易急躁,飲食一般,睡眠尚可,小便正常,有時大便偏稀,舌黯,舌底紅,苔薄白,脈弦細。既往史:有糖尿病、高血壓病病史多年。無過敏史。無特殊家族史。體格檢查示:右眼充血,無外傷,心肺腹部查體正常。輔助檢查:雙眼檢查示右眼視力為0.05,左眼視力為0.5,右眼眼壓18 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼眼壓14 mm Hg。雙眼外眼未見異常,雙眼晶體渾濁,右眼玻璃體積血。西醫診斷:右眼玻璃體積血。中醫診斷:暴盲(陰虛陽亢證)。治則:清熱瀉火,涼血止血。方用侯氏黑散加減。方藥組成:菊花40 g,黃芩片9 g,牡蠣40 g(先煎),牡丹皮9 g,白芍9 g,生地黃15 g,白茅根30 g,側柏葉30 g,茜草30 g,姜炭9 g,細辛3 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。

2022年1月25日二診:患者半臥位休息,服用上方1周后自覺右眼視力較前提高,視物遮擋范圍明顯減小,稍有眼紅。出血已止,初診方加三七粉3 g(沖服)以養血活血,繼續服用2周。

2022年2月24日三診:患者右眼少許視物遮擋,無眼紅。眼科復查示右眼視力為0.5,左眼視力為0.8,右眼玻璃體積血明顯吸收,其他伴隨癥狀也較前減輕。效不更方,繼續服用二診方7劑。

鞏固治療1周后,患者癥狀基本消失。

按語:本案患者年老,且患糖尿病日久,肝腎陰虛,陰津無法上承于目絡,致陰虛陽亢,虛火上升,灼傷目中血絡,血溢脈外,發為本病。初診時,患者玻璃體積血,易急躁,舌底紅,脈弦,為少陽有伏火,直取其病,用侯氏黑散加減清少陽。菊花、黃芩清少陽,牡蠣平肝潛陽。大劑量菊花、牡蠣是取效的關鍵。有出血,將干姜變成姜炭。姜炭一為止血,二為佐制寒涼,與細辛配伍辛溫散寒以防寒涼太過。生地黃、白芍養肝之體,滋水涵木。眼紅且出血,用白茅根、牡丹皮涼血止血。肝不藏血,用側柏葉、茜草活血止血。少陽伏火,用黃芩清少陽的氣分熱,牡丹皮清少陽的血分熱。二診時,患者熱癥好轉,出血已止,止血不留瘀,原方加三七以增強化瘀止血之功。三診時,患者諸癥好轉,鞏固治療1周后諸癥消失。