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試題一：患者男，76歲，因“三度房室阻滯”于1年前行美敦力Micra AV雙腔無導線起搏器植入術，設置參數：VDD起搏模式，低限起搏頻率50bpm。術后動態心電圖片段如下。請問劃線處出現長RR間歇最有可能的原因是？（單選題）  A.心室過感知 B.VVI+起搏模式 C.VCM D.VDIR起搏模式 答案：C 解析1 解析老師：陳力秀 上海交通大學醫學院附屬胸科醫院        解析2 解析老師：蔣秋月/秦文勇 重慶醫科大學附屬第一醫院  1、找起搏脈沖，分析基礎起搏模式：圖中起搏脈沖后緊跟QRS波群，提示此起搏脈沖為VP。VV間期大概分為四類：①（綠色）VV間期約等于857ms（70bpm），每隔3個VP出現1次；②（藍色）VV間期為低限頻率1200ms（50bpm），緊跟70bpm后面；③（紫色）VV間期約為1132ms（53bpm）；④（紅色）為1348ms（約45bpm），慢于低限頻率50bpm。 患者P波規律出現，但AV間期不等、VV間期不等：①若為VDD起搏模式，無自身事件感知時，VV間期以低限起搏頻率起搏；當VV間期里出現了AS或VS事件，則終止VV間期并觸發SAV間期或新的VV間期；圖中部分VP前無相關P波，但VP起搏頻率≠低限起搏頻率，不排除存在AM感知不足或過感知。②若為VVIR起搏模式，心室不跟蹤心房，則可以出現AV間期不等、VV間期不等的情況。  2、找標準，分析起搏脈沖的發放情況：紅色劃線處出現長RR間歇最有可能的原因是什么呢？圖中紅色劃線處出現長RR間歇慢于低限起搏頻率50bpm，原因有三點： ①若為VDD起搏模式，提示存在AM感知不足以及過感知。圖中劃線處P波距離前一QRS波形約600ms，落于PVAB（默認550ms）之外，有可能被起搏器感知，開啟SAV間期約120ms（P波后約100ms感知心房AM，AM-VP默認設置是20ms），然后發放VP，但劃線處P波距離后一VP約700ms，提示心房AM感知不足，因VV間期＞1200ms，提示可能同時存在AM過感知。此情況未出現在試題選項中。 ②若為VVIR起搏模式，VV間期里出現VS事件，會觸發新的VV間期，則會出現長于低限起搏頻率的RR間期，故需考慮存在心室過感知的可能（A選項）。若為VVI起搏模式，VV間期按照低限起搏頻率50bpm進行起搏，從第二個VP往前推1200ms的位置在QRS波形的終末部，位于心室起搏后心室空白期（默認240ms），起搏器無法感知VS，因此不考慮。 ③特殊功能運作。結合后面規律出現“3+1”現象，發生時間為夜間0點左右，考慮VCM運作（當支持周期頻率≤60bpm，心室測試起搏頻率增加到70bpm，無論測試脈沖是否奪獲心室，都不發放備用脈沖，失奪獲脈沖后500ms內無VS，則心室起搏，RR間期＝857+500=1357ms），與圖中1348ms接近，故C選項為正確答案。 試題問的是“劃線處出現長RR間歇最有可能的原因”，故本題答案為C。 3、知識點拓展：美敦力Micra AV有3種常見起搏模式（VDD、VDIR、VVI+）；有2個特殊功能（心室閾值管理、頻率平滑功能）。 ①VDD起搏模式：為Micra AV的經典起搏模式，即感知心房AM觸發心室起搏。一般低限頻率設置為50bpm，如果需要，低限頻率可以程控＞50bpm；如果感知的心房AM頻率＜50bpm，則按照VVI的起搏模式，以50bpm起搏心室。  ②VDIR起搏模式：又叫運動模式轉換（Activity Mode Switch）：當檢測到患者心房率加快，超過起搏器心房跟蹤上限（一般心房率＞90～100bpm）時，A4信號容易與A3信號融合，起搏器感知心房AM比較困難，則按照VDIR模式進行起搏，以提供頻率響應，穩定心室率，心電圖可見AV間期不等，但VV間期相對平穩。試題中心房頻率不快，無法觸發VDIR起搏模式，故排除。 ③VVI+起搏模式：又叫AV傳導模式轉換（AV Conduction Mode Switch）：如果患者有VS事件，為鼓勵心室自身下傳，起搏器由VDD起搏模式切換到VVI+起搏模式，以40bpm起搏心室，以減少心室起搏比例，延長起搏器電池使用壽命。其具體運作方式為：VDD程控后的1min，2min，4min，…直至8h會進行傳導檢測，起搏器按VVI+起搏模式，心室起搏頻率40 bpm運行。期間若無VS，以40 bpm起搏心室2次后，轉換回VDD模式；若有VS，則維持VVI+起搏模式。試題中劃線處VP起搏頻率45bpm，故排除。 1）節律穩定性測試：通常于每天夜間0點左右運作，運作條件是測試前8個VV間期間隔中不超過2個大于設定的要求：①100bpm（如果設置上限傳感器頻率和上限跟蹤頻率≥135bpm）；②95bpm（如果設置上限傳感器頻率和上限跟蹤頻率≥125bpm）；③90bpm（如果設置上限傳感器頻率和上限跟蹤頻率＜125bpm）。節律穩定性測試若不滿足條件或閾值測試不成功，1小時后重啟VCM。 2）心室閾值搜索：默認脈寬0.24ms，輸出電壓=閾值+1.5（急性期）或0.5V（慢性期）。每三個支持周期（包括VS及VP事件），發放一次超速VPT脈沖，VPT脈沖后的心室事件（VS或VP）均算入下一個支持周期計數，三個支持周期＋1個心室測試脈沖，組成“3+1”現象。測試脈沖：無論測試脈沖是否奪獲心室，都不發放備用脈沖，失奪獲脈沖后500ms內無VS，則心室起搏，此VP作為一個支持周期；當支持周期頻率≤60bpm，心室測試起搏頻率增加到70bpm，當支持周期頻率＞60bpm，心室測試起搏間期=最近3個心搏間期最短值-150ms；通常以連續3次測試脈沖均成功奪獲心室終止閾值搜索。 3）Micra AV心室閾值搜索時，特殊功能暫停運行，由VDIR模式轉為VVIR模式，由VVI+、VDD、VDI模式轉換為VVI模式（引自《心臟起搏心電圖學》第二版P520）；根據筆者觀察：每次測試脈沖奪獲后第一跳是低限起搏頻率，后兩個支持周期的頻率與節律穩定性測試的VV間期頻率一致。心室閾值搜索完成后，心臟起搏器再轉為程控的起搏模式。VCM 功能運行期間，滯后頻率暫停，當支持周期內出現快于最大傳感器頻率的事件時，重啟新的支持周期計數。 4）心室閾值確認測試：在自適應狀態下，心室閾值搜索成功后心臟起搏器會每小時進行一次閾值確認測試，每次閾值確認測試時最多發放3次心室測試脈沖，期間遵循2/3原則（3次測試2次失奪獲則重啟VCM ）。 ⑤頻率平滑功能（Rate Smoothting）：VDD模式運行下，在短暫的無心房AM感知或AM感知不良時，為實現AV同步起搏，心室按照頻率平滑間期起搏，該間期是根據近期的起搏歷史加上一個偏移量（50～200ms，默認100ms）得到的，頻率平滑間期不是低限頻率間期，但受低限頻率間期限制。 試題二：患者女，76歲，因“間歇性三度房室阻滯”植入雙腔起搏器。術后動態心電圖檢查片段如下，請選出正確的選項（不定項選擇）： A、間歇性心房起搏不良 B、MVP功能運作 C、NCAP功能運作 D、WARAD功能運作 答案：AD 解析1 解析老師：陳力秀 上海交通大學醫學院附屬胸科醫院 解析2 解析老師：蔣秋月/秦文勇 重慶醫科大學附屬第一醫院 1、找起搏脈沖，分析基礎起搏模式：圖中可見單脈沖和雙脈沖，根據起搏脈沖后出現的波形以及間期，可以判斷此圖有心房起搏（AP）及心室起搏（VP），基礎起搏頻率60bpm。其中R2、R4、R6、R8和R3、R5、R7為兩種不同間距的AP-VP（PAV間期約220ms、80ms）。 2、找標準，分析起搏脈沖的發放情況： ①圖中第1、3、5、7個AP脈沖后緊跟P波（綠色箭頭），以此為參照，第2、4、6、8個AP后無相關P波，提示間歇性心房起搏不良（A選項正確）。 ②圖中R1可見房室結自身下傳的AV間期，結合生理性房室傳導時間（120～200ms），考慮PAV間期約220ms者為程控設置PAV間期，而PAV間期約80ms為特殊功能運作。美敦力公司的MVP、NCAP以及創領（索林）公司的WARAD功能運作均可見到PAV 80ms現象，但他們的運作方式各不相同。 2、特殊功能： ①MVP（心室起搏管理）功能運作（詳見《心臟起搏器現代功能詳解》第二版P140～148）：試題中第一個心搏若為AAI(R)+工作方式，MVP功能運作時不應該出現VP，故排除；第2、4、6、8個心搏呈DDD起搏模式，若為MVP功能運作，則AP應推遲至低限頻率間期+（PAV-80ms）發放（約1000+220-80=1140ms），但圖中未見短雙脈沖推遲發放，故排除，綜上，B選項錯誤。 ②NCAP（非競爭性心房起搏）功能運作（詳見《心臟起搏器現代功能詳解》第二版P56～61）：當在PVARP內感知到AR事件時，開啟300ms的NCAP間期（部分型號可程控最大400ms），如預計的AP位于NCAP間期內，則AP推遲到其結束時發放，其后AV間期將縮短（AV間期縮短的量取決于預計的AP被推遲了多少，其最小值30ms，部分早期型號80ms）；若預計的AP位于NCAP間期之外，則AP及其后AV間期將不變。試題可見P波落于PVARP內，為AR事件（紅色箭頭，約在VP后160ms處），AR后約600ms發放AP，與NCAP間期不符，且預計的AP發放在NCAP之外，不會出現短雙脈沖，AP發放前300ms亦未見明顯P波，故C選項錯誤。 ③WARAD（心房率加速檢測窗）功能運作（詳見《心臟起搏器現代功能詳解》第二版P98～100）： lWARAD的計算方法：每個心房事件（AP、AS、AR）后都自動觸發一個動態心房不應期，這個值是自動計算的，目的是避免出現不適當的持續性的快頻率的心室起搏。當A-A間期頻率＜80次/分時：竇性節律下WARAD=62.5% X前一個 AS-AS間期，當前節律中存在PAC或AP時，WARAD=62.5% X前8個A-A間期的平均值；當A-A間期頻率≥80次/分時：竇性節律下WARAD=75% X前一個AS-AS間期，當前節律中存在PAC或AP時，WARAD=75% X前8個A-A間期的平均值。 lWARAD的運作方式：在心房跟蹤模式下，當心房感知事件落在WARAD內時，該事件會被定義為房性期前收縮(PAC)并標記為AR事件，起搏器不會跟蹤首個PAC，并在AR事件后 500 ms外發放下一個心房起搏(即AR-AP間期必須≥500ms)，并在一個短PAV間期（短PAV間期=運動AV間期與110 ms間較小的值）后發放VP。圖中AR事件（紅色箭頭）后＞500ms處發放AP，PAV間期縮短至約80ms，符合WARAD功能運作表現，故D選項正確。 在心房跟蹤模式下，若AR事件后的500 ms(WARAD)內還存在一個AR事件，則起搏器會在第二個AR后的31 ms 處發放心室脈沖(即AR-VP間期=31ms)，且必須滿足該VP脈沖位置距離其前的心室事件≥500ms(V-V間期≥500ms)，否則該心室脈沖同樣也不會發放。當發生持續的房性心律失常時，起搏器會以≤120次/分(VP-VP間期≥500ms)的心室頻率進行心房跟蹤起搏，此時的起搏模式仍是DDD（R）起搏模式。 審核：吳師偉 武漢市第四醫院 編輯：周鵬 瑞安市人民醫院 End |
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