定義：也稱體位性低血壓，是從臥位到直立位時(shí)血壓明顯下降的常見心血管癥狀，由多種神經(jīng)或非神經(jīng)疾病引起或促發(fā)。患病率情況：- 隨年齡增長而升高，中年人患病率僅 5%，≥60 歲人群中約為 10%，≥65 歲人群中患病率高達(dá) 16% - 30%。我國社區(qū)中老年人群調(diào)查提示患病率為 10.6%，老年臥位高血壓患者中其發(fā)生率高達(dá) 37.32%。
- 受一些疾病影響，高血壓、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病容易合并直立性低血壓。
分類及影響- 分類：根據(jù)病理生理機(jī)制，可分為神經(jīng)原性直立性低血壓和非神經(jīng)原性直立性低血壓兩大類，二者可共存并加重病情，是直立不耐受常見原因之一，也是老年人暈厥和跌倒的常見原因。
- 與不良事件關(guān)聯(lián)：大量前瞻性隊(duì)列研究支持其與不良事件相關(guān)，包括冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、腦卒中、認(rèn)知功能障礙以及死亡，且神經(jīng)原性直立性低血壓患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非神經(jīng)原性直立性低血壓患者。
診斷與治療相關(guān)情況- 特點(diǎn)：病因復(fù)雜，診斷和治療往往需要多學(xué)科合作以及個(gè)體化。
- 現(xiàn)狀問題：我國臨床醫(yī)師尚未高度重視，在臨床實(shí)踐中尚存在一些問題。
- 應(yīng)對(duì)舉措：中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組組織專家，查閱相關(guān)資料撰寫共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)及診斷與處理能力，推薦意見多來源于專家組基于現(xiàn)有研究結(jié)果反復(fù)討論后的一致性意見，參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的指南推薦方法（表1略）。
指南共識(shí)解讀｜2024中國多學(xué)科專家共識(shí)
直立性低血壓的概念- 直立性低血壓在體位改變（如站立或直立傾斜試驗(yàn)）3 min 內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或舒張壓下降≥10 mmHg，可伴或不伴頭昏、乏力、視物模糊、面色蒼白、黑矇甚至?xí)炟实绕鞴俟嘧⒉蛔愕呐R床表現(xiàn)。
- 神經(jīng)原性直立性低血壓由于原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓，除滿足直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)外，還要具備心血管自主神經(jīng)功能障礙的特征，通常表現(xiàn)為收縮壓下降時(shí)心率變異 < 15 次 /min，一般認(rèn)為心率變異 / 收縮壓變異比值 < 0.5 bpm/mmHg 對(duì)其有提示意義。
- 非神經(jīng)原性直立性低血壓包括多種類型藥物導(dǎo)致的直立性低血壓和各種原因引起的低血容量導(dǎo)致的直立性低血壓等。
直立性低血壓的病理生理機(jī)制- 正常血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制快速起立動(dòng)作使 500 - 1000 ml 血液因重力作用淤滯于下肢，回心血量迅速減少激活頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器，啟動(dòng)壓力反射，通過增加交感神經(jīng)輸出和抑制迷走神經(jīng)活性，使外周血管阻力增加、心率增快，促進(jìn)回心血量增多、心輸出量增加。
- 導(dǎo)致血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的情況
- 壓力反射受損：通常由雙側(cè)頸動(dòng)脈竇、舌咽神經(jīng)以及腦干的結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致，也可因交感神經(jīng)的中樞通路受損所致。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響累及交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后纖維，去甲腎上腺素釋放不足導(dǎo)致外周血管收縮功能障礙。
- 神經(jīng)原性直立性低血壓與臥位高血壓關(guān)聯(lián)日間直立性低血壓致腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)慢性激活，鈉排出減少，血容量增加，夜間平臥后靜脈回流增加、心輸出量增加，導(dǎo)致夜間臥位高血壓；治療直立性低血壓的藥物（如長半衰期藥物氟氫可的松）也可能導(dǎo)致持續(xù)臥位高血壓；在臥位高血壓患者中，夜間仰臥靜脈回流增加引起壓力利尿，循環(huán)血量減少，加重晨起直立性低血壓。
- 非神經(jīng)原性直立性低血壓的致病原因通常因血容量不足、藥物不良反應(yīng)等所致。部分藥物會(huì)干擾直立位的代償性反射反應(yīng)（如交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮、心率反應(yīng)和心肌收縮力增強(qiáng)），有些藥物會(huì)增加靜脈淤滯（如血管擴(kuò)張劑）和（或）誘發(fā)容量丟失（如利尿劑），從而引發(fā)直立性低血壓。
- 老年人更易發(fā)生直立性低血壓的原因
- 生理功能減退包括壓力反射功能降低、血管收縮反應(yīng)不足、心血管順應(yīng)性減弱、骨骼肌泵功能受損等。
- 飲食相關(guān)因素進(jìn)食能力下降導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良，誘發(fā)直立性低血壓。
- 疾病與用藥因素常存在多種共病、多藥聯(lián)用，罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如帕金森病、糖尿病周圍神經(jīng)病等）幾率高。
直立性低血壓的分類 基于病因的分類（依據(jù)2018年ESC暈厥診療指南） 非神經(jīng)原性直立性低血壓 神經(jīng)原性直立性低血壓 基于直立后收縮壓下降時(shí)間的分類（表2） 經(jīng)典型直立性低血壓 延遲型直立性低血壓 初始型直立性低血壓 延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓
表2 基于直立后收縮壓下降時(shí)間的直立性低血壓分類 | | 立位至出現(xiàn)癥狀或血壓下降的時(shí)間 | | | |
|---|
| | | 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | 自主神經(jīng)功能衰竭，總外周阻力和心率的增加受損，導(dǎo)致外周淤血；或嚴(yán)重的容量衰竭 | 衰弱、高血壓、糖尿病、腎衰竭、藥物相關(guān) (任何血管活性藥物或利尿劑)、自主神經(jīng)功能衰竭、低血容量 | | | | 收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | 病理生理學(xué)尚不明確，可能是進(jìn)行性的靜脈回流減少和心輸出量降低 | 同上；輕度自主神經(jīng)功能衰竭；較多合并癥 | | | | 收縮壓下降≥40 mmHg 或舒張壓下降≥20 mmHg | 心輸出量、總外周阻力和突然的重力性容量改變之間的暫時(shí)性失匹配 | 青年人、體弱者；老年人、藥物所致 (α 受體阻滯劑) | | | 30 s~3 min (但在 3 min 時(shí)即恢復(fù)正常) | 一過性收縮壓下降≥20 mmHg 或舒張壓下降≥10 mmHg | | 見于老年心血管疾病患者及接受相關(guān)血管活性藥物治療的人群，跌倒及癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加 |
非神經(jīng)原性直立性低血壓 藥物性直立性低血壓 特點(diǎn) 最常見的直立性低血壓類型，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者無臨床癥狀。 直立性低血壓占藥物不良反應(yīng)的1.3%，發(fā)生率隨年齡增長而增加，老年人更易感。 可能與其他類型直立性低血壓合并出現(xiàn)，加重癥狀和增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
相關(guān)藥物（表3） 降壓藥/具有降壓作用的藥物（α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等） 抗精神病藥物、抗帕金森病藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物等。 合理調(diào)整降壓藥可減少與體位變化有關(guān)的血壓下降。
表3 可能導(dǎo)致直立性低血壓癥狀的常見藥物 
低血容量性直立性低血壓及其他非神經(jīng)原性 病因 神經(jīng)原性直立性低血壓 特點(diǎn) 分類（從定位診斷角度） 病因 直立性低血壓的臨床特點(diǎn) 1.典型癥狀 站立時(shí)頭暈，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥或暈厥前兆。 還可表現(xiàn)為乏力、行走困難、視物模糊、頸肩痛、思維不清、呼吸困難等體位相關(guān)癥狀。這些癥狀在坐下或躺下后可快速緩解。 部分血壓符合直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)的患者可能無臨床癥狀，可能處于疾病早期或代償期，需隨診觀察。
2.相關(guān)血壓異常表現(xiàn) 神經(jīng)原性臥位高血壓 至少50% - 60%的神經(jīng)原性直立性低血壓患者伴有臥位高血壓（神經(jīng)原性臥位高血壓）。其定義為仰臥5 min后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。 與原發(fā)性高血壓患者不同，神經(jīng)原性臥位高血壓患者坐位血壓通常正常。 正常人夜間平臥和睡眠時(shí)血壓下降≥10%（呈杓型下降），而神經(jīng)原性直立性低血壓患者夜間血壓下降不到10%甚至升高（呈非杓型或反杓型）。
餐后低血壓 部分直立性低血壓患者可合并餐后低血壓，即進(jìn)餐后75 min內(nèi)收縮壓較餐前3次動(dòng)態(tài)血壓記錄的平均血壓值下降> 20 mmHg，并出現(xiàn)癥狀。 餐后低血壓常發(fā)生于老年人及易合并神經(jīng)原性直立性低血壓的患者（如2型糖尿病、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮患者等）。 其發(fā)生機(jī)制涉及代償性交感神經(jīng)激活受損、餐后血管活性腸肽釋放、年齡相關(guān)壓力反射功能受損、內(nèi)臟血液過度聚集、胰島素誘導(dǎo)的骨骼肌收縮功能下降、內(nèi)臟血管舒張或壓力反射受損等。
3.其他自主神經(jīng)功能異常癥狀 直立性低血壓患者的評(píng)估 1.病史詢問、體格檢查與用藥回顧 對(duì)直立性低血壓患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查，并仔細(xì)回顧合并用藥情況（參考表3）。 2.臥立位血壓測量 操作方法 注意事項(xiàng) 3.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 適用人群 意義 若動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測期間記錄到兩次以上日間低血壓（收縮壓較全天平均血壓下降≥15 mmHg）有助于診斷神經(jīng)原性直立性低血壓，且對(duì)未來跌倒、癡呆和住院的預(yù)測價(jià)值高于床旁監(jiān)測的體位性低血壓。 還可識(shí)別餐后低血壓和運(yùn)動(dòng)后低血壓，提供血壓節(jié)律信息，直立性低血壓患者往往表現(xiàn)為異常血壓節(jié)律。
4.居家血壓監(jiān)測 適用人群 操作方法 由患者或照料者測量臥位（夜間上床平臥15 min后或清晨起床前）和站立3 min（起床后）以及出現(xiàn)癥狀時(shí)的血壓和心率，晨起測血壓前不要服用藥物。 對(duì)于神經(jīng)原性臥位高血壓患者，推薦連續(xù)記錄1周血壓，每天測量3次（晨起、午餐后、睡前），每次記錄臥位、坐位和站立位血壓。若癥狀在餐后明顯，推薦進(jìn)行餐前和餐后血壓監(jiān)測，并記錄成血壓日記。
5.直立傾斜試驗(yàn) 適用人群 操作方法 異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 6.連續(xù)無創(chuàng)逐搏血壓監(jiān)測方法 適用人群 懷疑初始型直立性低血壓和延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者。 原因 傳統(tǒng)的間歇采樣式血壓測量無法捕捉短時(shí)間內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)的血壓和心率反應(yīng)，診斷這類直立性低血壓靈敏度較低。 直立性低血壓的診斷、鑒別診斷以及評(píng)估流程 1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)典型直立性低血壓：平臥5 min測量臥位血壓后，主動(dòng)或被動(dòng)起立并保持站立，3 min內(nèi)多次測血壓，當(dāng)收縮壓降低≥20 mmHg和（或）舒張壓降低≥10 mmHg，或站立位收縮壓< 90 mmHg即可診斷；對(duì)于高血壓或臥位高血壓患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓下降≥30 mmHg和（或）舒張壓降低≥15 mmHg 2 鑒別診斷 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）：主要與長時(shí)間站立誘發(fā)的血管迷走性暈厥鑒別，特點(diǎn)是突然發(fā)生且有癥狀的血壓降低，部分伴突發(fā)性心動(dòng)過緩，通常有觸發(fā)因素（如情緒壓力、疼痛），一般先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，除急性發(fā)作外，體位改變時(shí)血液動(dòng)力學(xué)正常。 體位性心動(dòng)過速綜合征：站立或直立傾斜10 min內(nèi)心率持續(xù)增加≥30次/min或心率≥120次/min，伴有直立不耐受表現(xiàn)，但收縮壓下降< 20 mmHg。 眩暈：通常是前庭病變結(jié)果，易與直立性低血壓患者的頭暈混淆，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可檢出眼震，前庭眼震電圖檢查顯示異常反應(yīng)。 其他原因引發(fā)的跌倒發(fā)作：對(duì)于因跌倒就診患者，要考慮其他致跌倒原因（如感覺障礙、骨科問題等），詳細(xì)病史和體格檢查有助于鑒別，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可顯示步態(tài)不平衡或姿勢反射異常。 心因性假性暈厥：由精神障礙造成對(duì)外界無反應(yīng)，可能與暈厥混淆，精神病學(xué)評(píng)估有助于確定病因，直立傾斜試驗(yàn)中若血壓、心率反應(yīng)正常，則可能提示該診斷。 3. 評(píng)估流程(圖2) 篩查人群及要求 常規(guī)篩查建議：推薦高血壓患者、啟動(dòng)降壓藥治療的隨診患者以及老年患者常規(guī)篩查直立性低血壓。鑒于其發(fā)生率高且危害大，相關(guān)指南提出要重視，高血壓患者應(yīng)測量臥位和立位血壓變化（仰臥位不方便可考慮坐位），若患者站立至少1 min后收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，應(yīng)查找原因（包括用藥情況）并適當(dāng)處理。 問卷篩查建議：建議按照美國自主神經(jīng)學(xué)會(huì)和美國國家帕金森病基金會(huì)共識(shí)推薦，對(duì)以下五種情況進(jìn)行問卷篩查（表4）：懷疑或診斷伴自主神經(jīng)損害的神經(jīng)退行性疾病（帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、單純自主神經(jīng)功能衰竭、路易體癡呆）時(shí)；無法解釋的跌倒或暈厥；診斷伴自主神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病時(shí)；70歲以上老年人、衰弱或存在多重用藥；體位性頭暈或非特異性站立位癥狀。
表 4 神經(jīng)源性直立性低血壓篩查問卷 | |
|---|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | 有無站起或站立 3~5 min 時(shí)出現(xiàn)但坐下或躺下時(shí)減輕或消失的其他癥狀？ |
后續(xù)評(píng)估流程 問卷異常后的評(píng)估：當(dāng)問卷結(jié)果有異常提示時(shí)，推薦按流程進(jìn)行規(guī)范化神經(jīng)原性直立性低血壓評(píng)估，一旦診斷神經(jīng)原性直立性低血壓，應(yīng)盡快篩查有無神經(jīng)原性臥位高血壓，并定期評(píng)估（特別是啟動(dòng)降壓藥治療、藥物加量、夜間多尿或出現(xiàn)踝部水腫時(shí)）。 懷疑直立性低血壓患者的檢查：推薦對(duì)懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行臥立位血壓測量、直立傾斜試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。 神經(jīng)原性直立性低血壓的判斷及相關(guān)檢查：推薦對(duì)診斷直立性低血壓的患者進(jìn)行心率變異性評(píng)估，當(dāng)心率變異/收縮壓變異< 0.5 bpm/mmHg時(shí)，考慮為神經(jīng)原性直立性低血壓（需除外引起心率改變的其他原因，如心房顫動(dòng)或用β受體阻滯劑）；推薦尋找神經(jīng)原性直立性低血壓的病因，進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷（參考圖1）。 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：推薦對(duì)所有直立性低血壓患者進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血清白蛋白、甲狀腺功能、維生素B12水平，必要時(shí)進(jìn)行尿滲透壓、水剝奪試驗(yàn)以及血漿加壓素水平測定。 專科檢查：推薦對(duì)神經(jīng)原性直立性低血壓患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能的專科檢查，如心臟交感神經(jīng)顯像（MIBG）、皮膚泌汗功能檢測、血漿兒茶酚胺水平檢測、Valsalva試驗(yàn)、深呼吸試驗(yàn)；對(duì)合并周圍神經(jīng)病的患者進(jìn)行血、尿蛋白電泳，必要時(shí)考慮肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查；對(duì)于臨床懷疑自身免疫性疾病或副腫瘤綜合征的患者，推薦進(jìn)行相關(guān)抗體或副腫瘤的相應(yīng)檢查。 嚴(yán)重程度評(píng)定：推薦對(duì)神經(jīng)原性直立性低血壓進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)定（表5），3 - 4級(jí)患者需要轉(zhuǎn)診給處理神經(jīng)原性直立性低血壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或中心。
表 5 神經(jīng)源性直立性低血壓嚴(yán)重程度評(píng)定 | |
|---|
| 癥狀不頻繁出現(xiàn)或站立時(shí)間不受限，且收縮壓的臥立位變化為 20~30 mmHg | | 站立受限，但站立時(shí)間≥5 min，且收縮壓的臥立位變化 > 30 mmHg，或 ADL 中度受損 | | 站立時(shí)間 <5 min，且收縮壓的臥立位變化> 30 mmHg，或 ADL 重度受損 | | 站立時(shí)間 <1 min，且收縮壓的臥立位變化> 30 mmHg，或失能 |
直立性低血壓的治療 1.治療目標(biāo) 減輕患者癥狀、改善功能狀態(tài)、降低暈厥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)、降低器官受損及死亡率，而非將血壓調(diào)整至正常。 首先要向患者解釋診斷含義，消除疑慮，強(qiáng)調(diào)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)避免誘發(fā)因素提出建議。推薦按照四步法治療（圖3）。所有患者先糾正誘發(fā)或加重因素，再采取非藥物治療措施。無癥狀患者通常只需健康教育和非藥物治療。 
2. 優(yōu)化用藥 藥物調(diào)整原則：識(shí)別可能引起直立性低血壓的藥物，重新評(píng)估適應(yīng)證，根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和獲益調(diào)整藥物或劑量（可導(dǎo)致或加重直立性低血壓的藥物見表3）。 降壓藥引起的直立性低血壓處理：將改善癥狀與最佳血壓控制相結(jié)合，密切監(jiān)測血壓，進(jìn)行非藥物干預(yù)、調(diào)整降壓方案、降低劑量和采取更靈活的血壓目標(biāo)。 反復(fù)暈厥患者處理：對(duì)于反復(fù)發(fā)生暈厥的患者，盡量停用相關(guān)藥物。 合并高血壓患者用藥建議：合并高血壓的患者，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑（致直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較低）。 特定藥物患者處理：正在應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性抗交感類藥物的患者建議減量或換藥，換藥后密切監(jiān)測血壓（特別是老年人）。 3. 日常生活管理 飲水管理：保證足量飲水，日飲水量2L，天氣炎熱且心功能允許時(shí)可增加到3L。快速飲水（5min內(nèi)飲500ml）可在30min內(nèi)使收縮壓升高30mmHg，用于需要快速起效的情況。 鹽攝入管理：保證鹽的攝入，無心力衰竭、水腫及高血壓的患者，每日可攝入6 - 10g鹽。 飲食管理：推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐，約60%的患者在高碳水化合物飲食后2h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)餐后低血壓。 睡眠姿勢管理：推薦頭高位睡眠（頭高于腳15 - 20cm，或頭與床面呈10° - 30°），有助于改善夜尿增多、臥位高血壓和清晨血壓下降，建議日間盡量避免平臥。 環(huán)境管理：避免長時(shí)間暴露于過熱環(huán)境（如淋浴或桑拿），因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張會(huì)加重直立性低血壓。 4. 輔具應(yīng)用及康復(fù)治療 肢體反壓力動(dòng)作：推薦肢體反壓力動(dòng)作（增加下肢肌肉收縮力的動(dòng)作，促進(jìn)下肢血液回流，見圖4），可用于預(yù)防直立不耐受癥狀，適合運(yùn)動(dòng)功能尚好的患者。 圖4 肢體反壓力動(dòng)作 康復(fù)訓(xùn)練：推薦體育運(yùn)動(dòng)類康復(fù)訓(xùn)練，包括抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練應(yīng)基于個(gè)人健康水平循序漸進(jìn)，逐漸增加到每周鍛煉3 - 5d，每天45min（其中30min在目標(biāo)心率范圍內(nèi)），每次鍛煉要熱身和放松。 輔具應(yīng)用：推薦應(yīng)用被動(dòng)加壓類輔具，通常用腹帶或齊腰彈力襪進(jìn)行體循環(huán)加壓，40mmHg壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主神經(jīng)功能衰竭患者的直立性低血壓。 特殊患者動(dòng)作建議：建議初始型直立性低血壓以及延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者在起立前進(jìn)行下肢肌肉激活性練習(xí)以及起立后下肢肌肉繃緊動(dòng)作，可顯著改善血壓下降。 康復(fù)方案遵循建議：建議按照《非心原性暈厥康復(fù)中國專家共識(shí)》推薦的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練（分5個(gè)階段：臥位輕柔運(yùn)動(dòng)、臥位有氧運(yùn)動(dòng)、坐位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)、直立位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)及常規(guī)訓(xùn)練）。 5. 藥物治療 藥物治療時(shí)機(jī)：非藥物性治療可使血壓適度升高（10 - 15mmHg），若減少影響血壓的藥物、堅(jiān)持非藥物干預(yù)后癥狀仍持續(xù)，可考慮藥物治療。常用藥物藥理機(jī)制、用法、副作用等見表6，單獨(dú)用藥效果不佳可聯(lián)合用藥。 米多君：代謝產(chǎn)物是短效α1受體激動(dòng)劑，使血管收縮。可升高站立時(shí)血壓、減輕癥狀。劑量為2.5 - 10.0mg，qd - tid（早上起床前、午餐前和下午）。會(huì)增加臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)，每次服藥后數(shù)小時(shí)應(yīng)避免平臥位或采用頭高腳低位。 屈昔多巴：去甲腎上腺素的前藥，可在中樞和外周轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。能減少暈倒事件、減輕直立不耐受癥狀。劑量為100 - 600mg，qd - tid（早晨、中午、下午），或根據(jù)患者需要服用，睡前5h內(nèi)不推薦服用。受左旋多巴/卡比多巴影響，藥效會(huì)隨時(shí)間減弱。 氟氫可的松：通過鈉水潴留擴(kuò)充血容量，劑量為0.05 - 0.20mg/d。副作用包括外周水腫、臥位高血壓、低鉀血癥等，高劑量有皮質(zhì)類固醇樣副作用。會(huì)增加全因住院風(fēng)險(xiǎn)，慢性心力衰竭患者慎用，對(duì)血壓和癥狀改善證據(jù)不確定。 溴吡斯的明和托莫西汀：可增加交感神經(jīng)活動(dòng)。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑，能增強(qiáng)膽堿能突觸活性，增加外周血管阻力，不增加臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)，但療效可能不如氟氫可的松。托莫西汀是短效選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能增加外周去甲腎上腺素水平，改善血壓，但會(huì)增加臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)。 阿卡波糖或奧曲肽：可用于治療餐后低血壓。 6. 直立性低血壓合并臥位高血壓的治療 服藥時(shí)間管理：避免在睡前5h內(nèi)服用升壓藥。無禁忌的患者可酌情在睡前少量進(jìn)食碳水化合物（400kcal）或少量飲酒。 嚴(yán)重夜間高血壓處理：對(duì)于嚴(yán)重夜間臥位高血壓（收縮壓/舒張壓> 160 - 180/110mmHg）患者，考慮在睡前使用短效降壓藥個(gè)體化降壓。 藥物選擇建議：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑，這些藥物可改善夜間臥位高血壓，且致直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較低。氯沙坦和可樂定兼有改善夜尿作用，但對(duì)清晨直立不耐受無改善作用。 其他措施建議：對(duì)于合適的患者，可選擇局部加熱（38℃）和持續(xù)正壓通氣治療（8 - 12cmH2O），能改善夜間臥位高血壓、抗利尿并改善清晨直立不耐受（后者適用于伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者）。 內(nèi)分泌代謝病疾病 @CK醫(yī)學(xué)
內(nèi)分泌代謝病知識(shí)架構(gòu) @CK醫(yī)學(xué) 內(nèi)分泌代謝病分級(jí)診療 @CK醫(yī)學(xué) CK注：本公眾號(hào)為什么重視指南或共識(shí)的推廣？ 慢性疾病和常見病會(huì)有大量的臨床研究證據(jù)，臨床決策應(yīng)盡量利用有價(jià)值、高強(qiáng)度的證據(jù)。一個(gè)好的指南或者共識(shí)，會(huì)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)匯聚證據(jù)，會(huì)有多個(gè)該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣會(huì)極大的避免個(gè)人經(jīng)驗(yàn)中的偏見，得到相對(duì)客觀的、更有利于患者的診治方案。結(jié)合指南或共識(shí)的個(gè)人診治經(jīng)驗(yàn)可能更有效。對(duì)于少見病和罕見病，共識(shí)的地位更加突出。這些疾病患者在診治時(shí)會(huì)有自發(fā)的簇集效應(yīng)，尤其在目前信息傳遞和搜索都非常便捷的情況下更是如此。具有特定罕見病診治經(jīng)驗(yàn)的專家并不多，并且需要耗費(fèi)巨大的經(jīng)歷大量搜索文獻(xiàn)以指導(dǎo)診治，因此罕見病相關(guān)共識(shí)對(duì)于臨床可遇而不可求的某些場景更為彌足珍貴。PS：想入專業(yè)群的內(nèi)分泌專科醫(yī)生可以加微信CK-ENDO ；僅限內(nèi)分泌專科醫(yī)生；加微信請(qǐng)標(biāo)明身份：XX醫(yī)院-科室-姓名-職稱，否則拒絕加群，入群后也請(qǐng)將群內(nèi)昵稱改為：XX醫(yī)院-科室-姓名。專業(yè)群僅限內(nèi)分泌專科醫(yī)生交流學(xué)習(xí)，暫不對(duì)其他科室人員或患者開放。其實(shí)能忍受上面如此枯燥的專科內(nèi)容并且看到這個(gè)“PS”的，基本只剩下內(nèi)分泌的專科醫(yī)生了 ，但是，如果你是非內(nèi)分泌專科醫(yī)生，竟然也對(duì)這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容，甚至還想加群，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你
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