淺談氣切套管的拔除

我院重癥康復科每年收治大量氣管切開的病人。他們氣切的原因各不相同，有的是因為重癥肺炎，排痰困難，需要經氣切處吸痰，甚至需應用呼吸機；有的是腦血管病導致的意識障礙，存在球麻痹、咳嗽能力差、吞咽功能障礙，需要氣管切開保證氣道通暢，利于痰液排出。

經常有家屬問，氣切什么時候才能封堵拔除呢？首先我們了解一下氣切套管。

這是有帶氣囊的PVC氣切套管。氣囊的作用是防止呼吸道分泌物或胃返流物進入下呼吸道及機械通氣時不漏氣。氣囊壓力要求在25-30cmH2O，觸感為觸鼻尖的感覺為宜。有的氣切套管有的還帶有聲門下吸引管，聲門下吸引的作用——用來清除氣囊上分泌物，防止呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。非金屬氣切套管多用于重癥醫學科的病人，常與呼吸機配合使用。由于充氣后氣囊的存在，空氣不能通過聲門，病人不能發聲。神志清醒的病人，如果想說話需要把氣囊里的氣體放掉，同時應用語音閥堵塞氣切套管。

轉出重癥醫學科后，隨著病情的好轉，有些病人會換成金屬氣切套管。金屬套管包括內外套管兩部分，一般為不銹鋼材質，沒有氣囊，優點是便于清洗套管，減少套管堵塞的發生。應用金屬氣切套管的病人一般口腔分泌物比較少，具有一定的吞咽功能，不易發生誤吸，不用氣囊的保護也可以保證氣道良好的通氣。

氣管切開狀態會延長住院時間，增加肺部感染機會及醫療費用，加大護理難度及家庭負擔。而成功拔除氣切套管可降低患者對家庭或照護環境的要求，加速康復進程。那么什么時候才能拔除氣切套管呢？

一般需要參考以下五點：

一、意識狀態：意識狀態好是拔管成功的重要預測因素。清醒的病人拔管成功率高。

二、咳嗽能力：患者需要良好的自主咳痰能力，目前大多需要采用咳嗽峰流速和最大呼吸壓等可量化指標評估。患者若難以將痰液經套管咳出，則不宜拔管。

三、痰液評估：排痰困難和分泌物增多是拔管失敗的常見原因。需對痰液的量、性狀、吸痰次數等進行評估，最好每8小時少于2次吸痰。

四、氣道通暢性：氣道通暢評估是指評估聲帶到上呼吸道的通暢性，如果通過氣管鏡檢查發現氣管狹窄程度≥50%，則不宜拔管。

如果滿足以上條件，則需要進行堵管，如何堵管？

一、直接完全堵管：對于神志清醒，身體一般狀況良好的病人，如果能耐受完全堵管1分鐘且無神經肌肉疾病，則可以直接予完全堵管24-48小時，如果患者能完全耐受即可拔除氣管內插管。

二、漸進性堵管：1.間斷堵管或半堵管24-48小時后，再持續堵管24-48小時，如能耐受可拔除。2.更換小號套管觀察3-7天，再試堵管24-48小時后拔管。

拔管后需要密切觀察患者的氧飽和度、呼吸頻率及幅度，注意是否有呼吸困難等。拔管后一般無需縫合，免縫膠帶加壓固定即可，但愈合不佳或較大傷口時，應考慮縫合處理。

我院重癥醫學科配有纖維支氣管鏡、高流量濕化氧療儀、膈肌起搏治療儀、電動起立床等先進設備，成立呼吸康復亞專業，每年收治大量氣管切開病人，通過個體化康復治療，許多患者成功拔除氣切套管，獲得患者及家人高度贊譽。