后側脛骨平臺骨折的常用分型和手術入路

      最近有證據表明脛骨平臺后側骨塊的間接固定技術有高達30%的失敗率。脛骨平臺后側骨塊的復位與固定不良會產生平臺后傾角變化，將導致關節靜態與動態不穩，增加后側半月板的剪切應力，以及后側關節面的應力增加。在膝關節深度屈曲時，股骨髁在脛骨上的后移以實現更深的屈曲。然而，這會將更多的力作用于脛骨平臺后側。這對于指導脛骨平臺后側骨折塊的固定非常重要。

     有研究發現脛骨平臺外側或前側鋼板常難以有效固定后內側骨塊，這可能導致股骨后移性半脫位和關節不穩定。后內側骨塊常是垂直型，具有剪切不穩定性，有研究發現，其在屈曲狀態時具有不穩定性。

     對于高能量損傷的脛骨平臺骨折常伴隨膝關節周圍韌帶和半月板損傷，大多數脛骨平臺骨折至少有一條主要韌帶撕裂（71%），其中53%存在多條韌帶撕裂。半月板損傷則高達49%。

     常用分型系統：據說目前有38種關于脛骨平臺骨折的分型。常用的幾種描述后側平臺骨折分型：基于三維CT的改良Schatzker分型， Hohl 和 Moore分型，羅教授的三柱分型，象限分型系統（Quadrant System）等。分別見下圖：

改良Schatzker

三柱分型

象限分型系統

常用手術入路：

    1，直接后側入路：此入路最初由E.L Trickey于1968年描述用來治療后交叉韌帶損傷。經腘橫紋“S”形切開，于腘窩正分辨離并保護血管神經。直接后側入路的缺點包括腘窩處皮膚攣縮以及需要直接解剖和保護腘神經血管束。

    2，后內側入路：患者俯臥位，從鵝足和腓腸肌內側頭肌腱之間的間隙進入。向外側牽開腓腸肌內側頭以保護神經血管束。必要時可切斷內側頭以暴露整個后側平臺。如下圖：A 保留腓腸肌內側頭，B 切斷腓腸肌內側頭。

    3，直接后外側入路：有些骨科醫生在標準前外側脛骨平臺入路的基礎上加腓骨截骨或外側髁截骨，以改善后外側關節面的視野。如下圖：A 前外側入路未截骨, B 腓骨頭截骨暴露后外側平臺。

     而直接后外側入路則從股二頭肌-腓總神經和腓腸肌外側頭之間的間隙進入后外側平臺。如下圖：

    4，聯合入路：對于一些特殊骨折類型，目前已有研究應用聯合入路取得不錯的效果。如下圖：一名25歲的女性，車禍傷，X線片（A，B）顯示外側、后內側和后外側脛骨平臺骨折。術前CT掃描（C，D）顯示了骨折碎片的嵌入和移位情況?；颊呓邮芰寺摵虾髢葌群秃笸鈧热肼芬约扒巴鈧热肼返拈_放復位內固定手術。

一名36歲的男性，車禍傷，其前后位（A）和側位（B）X線片顯示外側、后內側和后外側脛骨平臺骨折。術前CT掃描（C和D）顯示了骨折碎片的嵌入和移位情況。采用后內側入路并腓腸肌內側頭切斷術，以及前外側入路聯合入路固定（E和F）。

    總結：總之，無論采用何種手術入路，后側平臺骨折的手術固定已被證明是安全的，并且并發癥發生率較低。現有數據尚未明確指出哪些后側平臺骨折需要固定，尤其是當它們是更復雜損傷的一部分時。需要更多的臨床研究來幫助確定哪些骨折需要固定，以及未復位或未固定的后側骨折的長期并發癥。骨科醫生應認真評估后側脛骨平臺骨折，選擇一種能夠實現后側骨塊復位和固定的有效方法，以便早期進行關節活動度（ROM）的恢復。

參考文獻：

O'Neill, D, Thorne, TJ, Scolaro, J, et al. Evaluation and Management of Posterior Tibial Plateau Fractures. J AM ACAD ORTHOP SUR. 2024; doi: 10.5435/JAAOS-D-23-01255