病因病機(jī)
劉嘉湘經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡漸增，氣血陰陽(yáng)漸損，肝腎虧虛，脾腎功能漸弱。此種情況下，導(dǎo)致機(jī)體先后天皆不足，則正氣必然匱乏。正氣虛損，則無(wú)力抵御外邪和內(nèi)生之積。癌腫的發(fā)生與發(fā)展亦是一個(gè)邪正相爭(zhēng)的過(guò)程，癌瘤一旦形成、生長(zhǎng)會(huì)進(jìn)一步耗損正氣，正不遏邪則助長(zhǎng)了癌瘤的發(fā)展，而正能勝邪則有可能抑制癌瘤的發(fā)展。
胰腺為脾經(jīng)所轄，從屬消化系統(tǒng)。中醫(yī)典籍中，最先論述胰腺組織的是《難經(jīng)》，書(shū)中稱之為“散膏”。民國(guó)醫(yī)家陳無(wú)咎提出胰為脾之大絡(luò)，散膏為胰液的觀點(diǎn)。鑒于當(dāng)時(shí)中醫(yī)學(xué)者在脾和胰相關(guān)性及消化功能方面的認(rèn)知，提出了影響至今的脾胰之論，即胰腺為脾經(jīng)所屬，胰脾在消化方面協(xié)同作用，中醫(yī)之脾，包括胰與脾（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）兩個(gè)臟器的功能。胰腺癌屬于難治性疾病，病機(jī)變化多端，病情較為復(fù)雜且進(jìn)展較為迅速，預(yù)后較差。《傷寒論直解》云：“厥陰者，兩陰交盡，陰之極也。陰極陽(yáng)生。”因此，厥陰處于“陰盡陽(yáng)出、陰中含陽(yáng)”的關(guān)鍵階段。病邪傷及厥陰，則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之機(jī)失常，陰成形有余，陽(yáng)化氣之力不足，成形而不能化氣，則為異形之物，尤與腫瘤之證極其相似。
足厥陰肝經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行起于大趾，循足跗，上內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，注肺，布脅肋，循咽喉，連目系，環(huán)唇內(nèi)，上至額巔。其間交太陰而通三陰經(jīng)，交陽(yáng)明而通三陽(yáng)經(jīng)，交督脈而通奇經(jīng)八脈。綜上，肝經(jīng)循行與太陰脾經(jīng)所屬之胰密不可分。厥陰之陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之機(jī)亦為積聚生成之關(guān)鍵。綜上，胰腺疾病的發(fā)生與肝脾二臟的功能失調(diào)有著密切的關(guān)系。胰腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制亦不外乎濕熱、瘀毒、正虛。肝之疏泄、脾之健運(yùn)功能的失調(diào)則是產(chǎn)生這些病理因素的源頭。飲食、外感、情志等諸因素均可傷及脾胃，脾虛則失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕郁久則化熱，熱毒內(nèi)蓄，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)而成塊，其本在脾虛，正氣不足，標(biāo)在濕熱、瘀毒之邪內(nèi)聚。因此，肝郁脾虛是胰腺腫瘤的病機(jī)根本，疏肝健脾扶助正氣則是中醫(yī)治療胰腺腫瘤的基本法則。
治法方藥
基于胰腺腫瘤的以上特點(diǎn)，劉嘉湘認(rèn)為在胰腺癌的治療上應(yīng)以健脾為主，健運(yùn)脾胃同時(shí)，注意疏肝養(yǎng)肝以防止肝對(duì)脾的過(guò)度克伐，以達(dá)到扶正治癌之目的，常以柴芍六君子湯為主加減治療。柴芍六君子湯，出自《醫(yī)宗金鑒》卷五十一，具有健脾平肝，化痰祛風(fēng)之功效。主治慢驚，脾虛肝旺，風(fēng)痰盛者。劉嘉湘將柴芍六君子湯靈活運(yùn)用于胰腺癌的治療當(dāng)中，主要是基于柴芍六君子湯扶助正氣。
典型醫(yī)案
● 醫(yī)案一
陸某，男，時(shí)年60歲。2015年1月21日首診。胰腺癌術(shù)后1年半，2013年6月14日，上海華山醫(yī)院行胰尾體癌根治術(shù)。組織病理示：胰腺導(dǎo)管腺癌。術(shù)后化療6次，2014年4月口服化療藥卡莫氟片。2015年1月15日復(fù)查腹部增強(qiáng)核磁共振顯示：未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，查甲胎蛋白（AFP）：15.43μg/L。
癥見(jiàn)：晨起口苦，咽中有痰，腹脹，大便秘結(jié)，脈細(xì)弦，苔薄黃膩，質(zhì)紅。
藥用：太子參9g，生白術(shù)30g，茯苓15g，青皮9g，陳皮9g，柴胡9g，白芍12g，萊菔子9g，八月札12g，紅藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇15g，黃芩12g，黃連9g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，枳實(shí)9g，瓜蔞仁24g，巖柏30g，金錢草30g，生山楂15g，雞內(nèi)金12g，大棗15g，14劑。上藥水煎，早晚飯后服用。
2016~2017年間，患者病情較為穩(wěn)定，定期復(fù)查，每?jī)芍苤嗅t(yī)普通門(mén)診抄方，在劉嘉湘門(mén)診的二診、三診、四診，均以此方為基礎(chǔ)方，加減變化。患者均未見(jiàn)明顯不適。
2018年10月31日五診：患者胰腺癌術(shù)后5年，8月29日于上海華山醫(yī)院行上腹部CT檢查，結(jié)果顯示：胰腺癌術(shù)后改變，與2018年1月31日相仿。癥見(jiàn)大便艱行，余無(wú)明顯自覺(jué)不適癥狀，腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常。脈細(xì)，舌苔薄白，質(zhì)紅。
藥用：太子參9g，生白術(shù)30g，茯苓15g，青皮9g，陳皮9g，柴胡9g，白芍12g，八月札12g，紅藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇24g，黃芩12g，黃連9g，生薏苡仁30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，枳實(shí)12g，瓜蔞仁30g，巖柏30g，連錢草30g，萊菔子15g，生山楂15g，雞內(nèi)金12g，14服。
按：本醫(yī)案中，劉嘉湘的治療以疏肝健脾貫穿始終。患者肝郁脾虛、濕毒蘊(yùn)熱癥狀較為顯著，晨起口苦，咽中有痰，腹脹，大便艱行，脈細(xì)弦，為肝郁脾虛證之象。方以柴芍六君子湯為基礎(chǔ)方加減，疏肝健脾。《醫(yī)宗必讀》言：“正氣與邪氣，勢(shì)不兩立，一勝則一負(fù)。”劉嘉湘在組方用藥時(shí)，注意固護(hù)人體一身之正氣，同時(shí)兼顧驅(qū)邪。太子參、生薏苡仁健脾利濕；柴胡、八月札、青皮、陳皮疏肝理氣；菝葜、半枝蓮、白花蛇舌草、巖柏、連錢草、野葡萄藤清熱利濕、祛瘀通絡(luò)；山慈菇、蛇六谷、紅藤、生山楂化瘀散結(jié)、消積通腑。白芍養(yǎng)血疏肝，黃芩、黃連清熱燥濕堅(jiān)胃陰，瓜蔞仁化痰散結(jié)、潤(rùn)腸通便。萊菔子、生山楂、雞內(nèi)金、大棗等輔助健脾消積。幾次復(fù)診時(shí)，患者均無(wú)明顯不適。效不更方，劉嘉湘仍以疏肝健脾抗癌腫為主要治法，用藥方面做細(xì)微調(diào)整。至2018年就診之時(shí)，患者為胰腺癌術(shù)后5年，狀態(tài)良好，無(wú)明顯不適。繼以前方加減調(diào)養(yǎng)。
▲太子參
● 醫(yī)案二
金某，女，時(shí)年44歲。2010年1月13日首診。患者于2007年9月5日于上海中山醫(yī)院行胰頭癌手術(shù)。切除組織病理顯示：胰腺導(dǎo)管腺癌，侵犯膽總管肌層及胰頭導(dǎo)管肌層，胰頭淋巴結(jié)1/6（+）。術(shù)后化療15次，末次化療2008年8月8日。
刻下癥見(jiàn)：納差，脘脹，夜寐欠安，怕冷，脈細(xì)弦，苔薄白，質(zhì)淡紅。
藥用：太子參9g，白術(shù)9g，茯苓15g，青皮9g，陳皮9g，柴胡9g，白芍15g，半夏9g，八月札15g，黃連6g，枳實(shí)9g，川石斛15g，木香9g，砂仁6g，白蔻仁6g，生薏苡仁30g，野葡萄藤30g，菝葜30g，烏梅9g，淮山藥15g，焦楂曲9g，雞內(nèi)金12g，薜荔果15g，雞血藤30g，紅棗9g。28服。
藥后納谷馨，夜寐安，腹脹減，余無(wú)明確不舒。定期復(fù)診3次，均以此方為基本方，稍作加減。
2014年2月26日五診：胰頭癌術(shù)后6年余，一直堅(jiān)持中藥治療，近期復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。刻下納后脘脹，脈細(xì)弦，苔凈質(zhì)暗紅有齒印。
藥用：太子參9g，生白術(shù)30g，茯苓15g，柴胡9g，白芍12g，北沙參15g，麥冬15g，生地15g，黃芩12g，黃連6g，八月札12g，枳實(shí)9g，紅藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，蛇六谷30g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，萊菔子9g，半枝蓮30g，瓜蔞仁30g，生山楂15g，雞內(nèi)金15g。14服。
2014~2017年間，患者按時(shí)就診，均無(wú)明顯不適，仍以原方加減治療。期間患者每半年復(fù)查腹部核磁共振和血腫瘤指標(biāo)，均未發(fā)現(xiàn)異常。
按：劉嘉湘臨床治療胰腺癌的主要辨證分型為肝郁脾虛證，亦可見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型及肝腎陰虛型。肝郁脾虛證型治療過(guò)程中，柴芍六君子湯的運(yùn)用，使得肝得其疏泄，脾恢復(fù)其健運(yùn)，調(diào)暢腹部郁結(jié)之氣機(jī)。“內(nèi)外調(diào)和，邪氣不能害”，胰腺為脾經(jīng)所轄，從屬于消化系統(tǒng)，病變責(zé)之肝、脾功能失調(diào)。腫瘤的治療關(guān)鍵在于補(bǔ)瀉兼施，調(diào)和肝脾。
