全國名中醫黃永生教授臨床運用附子經驗研究

摘  要:目的：挖掘黃永生教授臨床運用附子的相關經驗。方法：篩選黃永生教授門診近3年含有附子的符合納排標準的醫案，構建相應的標準化醫案數據庫，利用“古今醫案云平臺”以及SPSS19．0相應的數據挖掘分析功能進行相應的數據處理，結合分析結果總結黃永生教授臨床運用附子的相關經驗。結果：研究共納入符合標準的病例483份，共計1694診次，涉及癥狀表述339種，最多的為乏力，足涼，胸悶;高頻癥狀聚類分析可將22種高頻癥狀分為心陽不足兼肝郁氣滯、脾氣虛、腎陽虛、氣滯血瘀四大類;采用層次網絡算法提煉出五大核心癥狀組合為足涼、乏力、氣短、胸悶、手涼。納入病例涉及39種不同的舌質，主要為齒痕舌、舌質暗，舌淡青紫;涉及67種不同的舌苔，薄白苔最多見，其次為薄白濁苔，白濁膩苔。涉及脈象59種，沉弦細脈最多見。涉及37種西醫病種。證素分析顯示，病位主要涉及腎、心、肝、脾，病性主要為陽虛、氣滯、氣郁、氣虛。涉及中藥138味，處方藥物四氣以溫、平、寒為主;藥物五味以辛、苦、甘為主;藥物歸經以脾經最多，肝經次之，胃經再次之;除附子以外使用較多的藥物包括砂仁，丹參，黃芪，磁石，炒酸棗仁，陳皮，枳殼，青皮，香附等。對前20位高頻藥物進行聚類分析可將其分為平補陰陽、固護脾胃、益氣溫潛、疏肝理氣四類;附子用量最小為15g，最大為180g，關聯藥物組合12對，制附子－砂仁，制附子－丹參，制附子－黃芪，制附子－磁石等最為常見。結論：黃永生教授運用附子的五大核心癥狀為足涼、乏力、氣短、胸悶、手涼，附子劑量從小劑量開始遞增，并根據劑量決定煎煮的時間，注重藥物的配伍，體現了黃永生教授寒溫并用、重視脾胃、注重調氣、喜用溫潛的用藥特點。

關鍵詞:附子;黃永生;經驗;數據挖掘

黃永生教授為首屆全國名中醫，全國第三、四、五、六、七批師承指導老師，他主攻心病，亦擅內科雜癥，臨床中擅用附子而屢起沉疴。我們借助數據挖掘軟件，對黃永生教授門診近三年含有附子的醫案進行統計分析，以期總結黃永生教授臨床運用附子的相關經驗。

在納入醫案中，共涉及癥狀表述339種，按其出現頻次由高到低進行排序，前20種高頻癥狀分別為:乏力，足涼，胸悶，氣短，手涼，太息，心煩，心悸，腰涼，小腹涼，腿涼，膝蓋涼，口渴，畏寒，腰痛，頭暈，胸痛，背痛，失眠，胃脹。見表1。

對出現頻次≥500次的高頻癥狀進行聚類分析，涉及的20種癥狀可以分為四類:第一類心陽不足兼肝郁氣滯表現，包括胸悶、氣短、太息、心煩、手涼和心悸;第二類脾氣虛表現，包括乏力和足涼;第三類腎陽虛表現，包括腰涼，小腹涼，膝蓋涼，口渴，畏寒和腿涼;第四類氣滯血瘀表現，包括胃脹，口苦，呃逆，背痛，失眠，頭暈，胸痛和腰痛。具體聚類結果見圖1。

采用層次網絡算法對納入醫案的臨床癥狀進行復雜網絡分析，得出五大核心癥狀組合為足涼、乏力、氣短、胸悶、手涼。具體見圖2。

3．2．1 舌質情況

納入的患者共表現出39種不同的舌質，按出現頻次由高到低排序，排在前10位的依次為:齒痕舌，舌質暗，舌淡青紫，舌邊尖紅，舌淡青暗，舌尖紅，舌青紫暗，舌淡青，舌淡暗，裂紋舌。高頻舌質頻次統計及分布見表2，圖3。

3．2．2 舌苔情況

納入患者共表現出67種不同的舌苔，頻次排在前10位的依次為:苔薄白，苔薄白濁，苔白濁膩，苔薄白濁膩，苔白濁，苔中后薄白濁，苔薄黃濁，苔薄濁微黃，苔根部薄白濁，苔薄黃膩。高頻舌苔頻次統計及分布見表3，圖4。

3．6．1 藥物四氣、五味、歸經情況

藥物四氣以溫、平、寒為主;藥物五味以辛、苦、甘為主;藥物歸經以脾經最多，肝經次之，胃經再次之。具體見雷達圖9～11。

3．6．2 高頻藥物分布及附子劑量統計

納入醫案共涉及中藥138味，除附子以外使用較多的藥物包括砂仁，丹參，黃芪，磁石，炒酸棗仁，陳皮，枳殼，青皮，香附等。高頻藥物使用情況見表7。

對前20位高頻藥物進行聚類分析可將其分為四類:第一類藥物為知母、巴戟天、仙茅、淫羊藿、當歸、厚樸、黃柏;第二類藥物為:白術、蒼術;第三類藥物為:制附子、砂仁、丹參、黃芪、磁石;第四類藥物為:香附、降香、枳殼、青皮、炒酸棗仁、陳皮。具體聚類情況見圖12。

納入醫案中，附子用量最小為15g，最大為180g，附子使用劑量及頻次分布情況見圖13。

3．6．3 附子與其他藥物的關聯情況

將置信度設置為0．8，支持度設置為0．8，得出制附子關聯藥物組合12對，分別為制附子－砂仁，制附子－丹參，制附子－黃芪，制附子－磁石，制附子－炒酸棗仁，制附子－陳皮，制附子－枳殼，制附子－青皮，制附子－香附，制附子－降香，制附子－白術，制附子－蒼術。具體見表8，圖14。

4．3．1 寒溫并用

上圖9顯示納入醫案的藥物四氣以溫、平、寒為主，結合圖12高頻藥物聚類分析結果，我們可以看到第一類藥物為知母、巴戟天、仙茅、淫羊藿、當歸、厚樸、黃柏，其中巴戟天、仙茅、淫羊藿、厚樸屬于溫性藥，知母、黃柏屬于寒性藥，說明寒溫并用是黃永生教授的用藥特點，在大隊的溫熱藥中配伍少量的寒涼藥，一方面從陰引陽，將溫熱藥引入陰寒之所，另一方面平調陰陽，溫而不燥，補而不峻。

4．3．2 重視脾胃

脾胃為后天之本，脾胃的強健與否不僅影響著藥物的吸收，也影響著人體氣血的生成。金元醫家李東垣尤重脾胃功能，指出“脾胃內傷，百病由生”，“善治者，唯在調和脾胃”。上圖11顯示藥物歸經以脾經最多，胃經第三，圖10顯示甘味藥運用較多，而甘味入脾，說明黃永生教授臨床用藥重視固護脾胃，結合表7、圖12的結果可以看出黃永生教授臨床常選用白術、蒼術二藥。脾具有喜燥惡濕的生理特點，表8制附子－白術、制附子－蒼術的搭配具有溫建脾陽，溫燥脾濕的功效，有助于脾胃功能的恢復。

4．3．3 注重調氣

氣是構成人體的基本物質，是維系生命活動的根本。《素問·舉痛論》云“百病生于氣也”，清代醫家薛雪提出“氣之在人，和則為正，不和則為邪，故百病皆生于氣也”，可見氣機失調是多種疾病的發病基礎。上圖10顯示辛味藥最多，辛能行、能散，具有通調氣機，通行血脈之效。肝主疏泄，疏則氣的運行通而無滯，泄則氣散而無郁，故而氣機的調理重點在肝，上圖11顯示藥物大多入肝經，提示黃永生教授臨床十分重視氣機的調理。結合表7、圖12的結果可以看出，香附、降香、枳殼、青皮、陳皮等為黃永生教授臨床所常用。表8、圖14亦提示制附子－陳皮、制附子－枳殼、制附子－青皮、制附子－香附、制附子－降香是黃永生教授臨床常用的關聯藥物組合，制附子的溫通之性搭配這些藥物的理氣作用發揮溫行氣血的功效。

4．3．4 喜用溫潛

溫潛法為著名醫家祝味菊所提，主要針對氣虛陽浮之癥而設，采用溫陽藥配伍潛鎮之品起到溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導龍入海的作用。從上表8、圖14可以看出制附子－磁石是黃永生教授臨床常用的關聯藥物組合，其中制附子屬于溫陽藥，磁石屬于潛鎮藥，提示溫潛法為黃永生教授喜用的治療方法，且常用藥對組合為制附子－磁石。

一直以來，由于附子具有較大毒性，很多醫家視其為洪水猛獸，要么不敢運用，即使使用劑量上也較為保守，但黃永生教授臨床運用附子十分普遍，附子的用量在15g以上，甚至高達180g，臨床療效顯著且未發生不良事件。中醫一直強調辨證論治，強調因人制宜，若辨證準確、配伍合理、煎煮得當，即使是毒藥也能救人于危亡，倘若不然，縱然是良藥亦能殺人于無形。通過對黃永生教授門診近三年含有附子的醫案進行挖掘分析，采用頻次分析、聚類分析、復雜網絡分析等方法，提煉出了黃永生教授臨床運用附子的核心癥狀，分析了黃永生教授臨床運用附子的劑量特點及不同的煎煮要求，總結了黃永生教授臨床運用附子的常用配伍及寒溫并用、重視脾胃、注重調氣、喜用溫潛的用藥特點，以期為臨床安全有效使用附子提供些許參考。