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過去一年，本號提及此案無數次，卻還未正式通講過。隨著前兩篇的“《內經》專題解”，也就終于可以來介紹此案的完整內容了。 “問世間情為何物，直教生死相許”。這句詞恐怕無人不知無人不曉吧，雖然很少有人同時知道詞作者即是元好問，金元時期影響力數一數二的大文豪。 在去年的最后一天寫的那篇《不食人間煙火，還是已識盡人間無數》里，我介紹過元好問與李東垣有著“過命之交”。倆人在壬辰之變后，被迫逃離故土，一路顛沛流離到了山東，后來客居他鄉多年。 待后來北方大局已定，元好問在1238年的夏天，先行離開了山東。而李東垣則是于1243年，即逃亡十一年后，才重新回到了久違的家鄉，河北正定。 他們倆人曾在山東全真教的地盤，共處過五六年的時光。期間李東垣在范尊師的鼓勵下，寫下了多達三十多萬字的《傷寒會要》（可惜后來不久就全部散佚了）。元好問在離開山東前，還給東垣的這本書寫了一篇較長的序。序言因收錄在元好問的文集里，倒是被保留下來了，否則東垣生前最耗時最用心的著作是什么，我們都不得而知了。 元好問說，正是因為與李東垣密切地相處過六年時光，因而非常清楚他高超的醫術與最擅長之證。《元史》評價東垣的三大拿手項目為，傷寒癰疽目疾，應該正是參考了元好問的記錄。 1248年的秋末，元好問也回到了正定。這一年來他飲酒頗多，農歷九月十七日他抵達正定的當天，即發現腦后頸部上沿（應該是枕骨附近）長出了一個小瘡。不通不癢，也就沒當一回事兒。 秋為陽明燥金，主肅降。旅途勞頓，加上秋末溫度驟降，氣機肅降太過，導致升陽不及。又，升陽不及，導致陰火升逆。 濕熱為患之酒客，若是在夏天，人體能借天地之陽氣，大體上確保衛氣能正常外達，不至于稽留而散熱不及。但進入秋天后，隨著衛氣開始稽留，或隨之出現郁熱漸盛之象。 元好問就是在這樣的一個秋末，舟車勞頓之后，腦后長出了一個小瘡。 天地之氣肅降，加上勞累，導致出現皮膚的瘡疹，本號還有一個著名的案例，就是余聽鴻的那則《懸崖邊的陰陽》，對比一下就會知道： 遇到不同的醫者，成就不同的人生。 這邊是元好問在東垣手中輕輕松松大步流星的轉愈，那邊是生死邊緣的幾度垂死掙扎… 兩天后，即九月十九日，出現微痛的感覺。期間元好問見過李東垣三次，都沒找他看看。以為是小事兒，也就不必為此勞煩東垣了。 又過了兩天，即九月二十一日，癥狀進一步發展。腫勢擴散，熱毒焮發出來，元好問感覺腦項麻木。他想起來最近有位姓劉的將帥，因患腦疽去世了，心里就有點疑惑擔憂起來，怕自己也得了腦疽。 但是呢，怕什么來什么。 接下來到九月二十四日的三天時間里，元好問痛得厲害，整夜無法入睡。 期間，他還請來了鎮上的專科瘍醫，對方處以五香連翹湯。第二天他再去瘍科，又另外請了一位專科醫者，讓兩位醫者一起進行診療。 到了這時，元好問才得到了一個確切的答案，或者說噩耗，即他所發的正是腦疽。 這倆醫者表示，治療快不了，順利的話也得十八天以后才能出膿。膿出之后，才能用藥，或配合砭刺。再經三個月瘡口才能開始平復，再一個月恢復如故。 也就是說，一切都順利的情況下，前后也得四五個月時間，才能恢復正常。 那么不順利的話呢？… 就是劉帥的下場。 哎喲~~~九死一生哪~~~ 元好問畢竟博學多聞，當然知道此證之兇險非比尋常。他想了想，若真讓那兩位瘍科醫者來治他，是生是死也未可得知。到時候病情惡化了，再后悔就來不及了！簡直如同束手待斃啊！ 《元史》說什么來著，士大夫們對于李東垣，“非危急之疾，不敢謁也”。只有病得“快要死了”，才會去勞東垣大駕。 元好問幾次碰到李東垣，都沒開口，等到他痛到非找醫生不可時，也沒去找李東垣。但現在不同了，他覺得自己若非東垣出手，怕是要活不了了！ 這才趕緊請人去請李東垣來。 九月二十五日，東垣來了。 東垣看到元好問的腦疽之后，面不改色心不跳，仍舊談笑如常。 難道之前誤判了？這不是世人視為兇險之證的腦疽？ 非也~ 東垣說此證屬“惡”，絕非小問題，看來還好元好問及時回頭，否則… 雖屬惡證，但只要元好問能完全信賴他，就沒什么好擔憂的，“子當恃我，無憂恐爾”。 五香連翹湯，是金元時期治癰疽的主流用方之一。張子和羅天益等人醫案，都有用到過此方。但為什么對于元好問不起效，反而服用后似乎更糟了呢？ 東垣說：“膏粱之變，不當投五香，五香已無及”。 對此，我專門寫過一篇《為什么李東垣對元好問說，五香湯用錯了？》。 外受天時肅降之氣的困遏，內有膏粱濕熱阻氣，以及煩勞內傷耗氣。 用現在的語言模式來說，衛氣線受到內外雙重困遏，既不足又內外兩重受阻；陰火線則濕熱充盛氣逆為患。 純用辛香燥藥，而不顧及濕熱與內傷，衛氣稽留怎么可能得以解除？ 用了辛香燥熱，卻出不去，那就會更助郁熱，更傷正氣。 反而加重了衛氣稽留。 衛氣稽留更甚了，癰疽怎么可能順利透發出來？ 那李東垣會怎么處理呢？ 我們都知道東垣非常善治癰疽，一般都在一兩服之間解決問題。我相信此證若是初起就由東垣來治，也就不至于發展到后來的嚴重程度。 那為何東垣對于元好問，沒有使用他的“縱橫大法”呢？ 東垣給出的理由是：“疽已八日，當先用火攻之策”。 時間拖久了會有什么問題呢？ 元好問此證，初起就因內外雙重的困遏，導致透發不暢。又延誤八天，再加上誤治的消耗，癰疽很可能會因正氣無力外托，而隨時內陷。 但同時，正氣雖虛，陰火卻鼎盛，若用藥物的話，理論上來說必須兩者兼顧且同時倚重。可如此一來，其結果到底是互相牽掣，還是順利外達透發？ 不好說。 即便勝算很高，也不可能達到100%。 但此時用灸法卻能做得到100%。 而且超快。 一邊是不確定&費時，一邊是確定&迅捷。 任何人都會趨利避害，東垣更不可能例外。 或許有人會說，枕骨附近不是向來禁灸的么？ 是有這個規則，但任何規則都是用來避免庸人犯錯的，而不是用來束縛大師進取的。 朱丹溪對此，英雄所見略同。 《婦人大全良方》的作者陳自明，還有一本《外科精要》，對后世影響頗大。 丹溪就此寫過一本《外科精要發揮》。 在《發揮》一書中，對于陳自明認為頭部發毒皆不得灸，丹溪說“此言過矣”。“火本以暢達，拔引郁毒，此從治之意也”。 即把灸法用在此證，視為“從治”法。（從治，是上兩篇《內經》專題解的主題內容。） 在這里灸法，配合后面的藥方，共同形成了“寒因熱用”的從治法。 灸法直接助力了衛氣線，逆轉了衛氣線的虛實，可參《內外治法合用，逆轉衛氣線的虛實》篇。 當天下午，東垣以“大艾炷如棗核許者攻之”，灸“至百壯，乃痛覺”。 連灸了百壯大艾柱，才透發出來，感覺到痛。 可見東垣見到他時，腦疽已有明顯內陷之勢了，所以東垣才會稱其為“惡”。 嘗試過直接灸法的朋友應該心里有數，艾柱燃燒得非常快。即便如紅棗核大小，百壯灸連續不斷的話，應該也不至于超過一個時辰，即如今的兩個小時。 從有生命危險，到警報徹底解除，僅僅兩個小時。 沒有能比這個更快的了。 順利透發出來后，就可以放心使用內服藥了。 東垣按其脈，“脈中得弦緊，按之洪大而數，又且有力”。便說此證屬足太陽膀胱之經，按古人經典所言，“其病逆，當反治”。意思是太陽寒水已出現火熱之復氣，應該要以治火熱為主了，這就是《內經》所說的“以其始則同，其終則異”。 那是不是只顧陰火線，不用去管衛氣線了呢？ 并不是。在主以陰火線用藥的同時，也要兼顧到衛氣線，因為“必當伏其所主，而先其所因”。 更何況，如此兼顧也符合脈象。弦緊，側重衛氣稽留；洪大數有力，側重陰火盛逆。 接著再結合考慮天時，東垣在《脾胃論》里表達過：“春宜吐，夏宜汗，秋宜下”。當時為深秋，因此首先排除發汗法。 那是不是可以用下法呢？ 東垣表示不可以，病勢在體表經絡層面，為“禁下”。 我這里需要補充說明下，經絡疾病禁下，是東垣的常規原則。他曾表示：“瘡瘍及諸病，面赤雖伏大熱，禁不得攻里，為陽氣怫郁，邪氣在經，宜發表以去之。故曰火郁則發之”。 但他也留下過酒大黃的加味法，或索性使用承氣湯通泄濕熱的經絡治案，參《經絡層面的疼痛，用直接法還是間接法？| 東垣醫案6、7》。 所以，我們需要明白的是，所謂勢在經絡禁下，是側重于衛氣稽留，誤用下法會進一步加重衛氣稽留。但若是主要因于胃腸濕熱之阻滯，而造成了衛氣稽留，下法不但不會困遏衛氣，反而會因解除阻滯而解綁衛氣，那就不是禁用藥。 還是那句話，凡是一刀切的所謂的規則，都是用來避免不具備清晰醫理之人犯錯的。 真正的規則，是醫理本身。 上善若水，無形無拘。 此證不適合大發汗，也不適合用瀉下法。 既然癰疽屬于結滯的一種，照理說應該“結者散之，咸以軟之”。 但東垣緊接著表示：“寒受邪而禁咸”。前三個字是“太陽寒水受邪”的意思。 我們都知道咸能軟堅，但為何東垣表示不能用咸味呢？ 我在《東垣筆下典型的味與脈丨《解構脾胃論》11》篇里有提醒過，李東垣幾乎不碰咸味藥。古今醫者在需要令藥性速速下行時，會加上一些鹽，或用鹽制，顯然與東垣主升陽剛好相悖。 這里說“寒受邪而禁咸”，主要是因為咸為水，水克火，寒水受邪，不得更助寒水。 我以前就說過，東垣很少用專科功能性的藥味，他臨床治各種不同病證所用的藥方，看起來差別不大。若是把方名遮蓋掉，往往看不出到底治的什么具體疾病… 但是！從他的方子，可以清晰地看到用此方的人，其具體的氣機問題。 也就是說，東垣的“化結”，不是通過狹隘的“具有化結功能的藥味”來實現的，而是通過調整氣機的升降出入之偏來達成的。 側重于矯正氣機來達到各種治愈的目的，古今臨床醫家里，無人能出其右。這也是我個人對其方劑最感興趣的地方。 因此，作為非常熟悉李東垣的讀者而言，我認為他似乎沒有必要再說上一句“不用軟堅咸味藥”。但他仍然故意說了這么一句，說明他想要借此案，再次強調：慎用咸味！ 好了，方子的大方向出來了： 沒有發汗藥，沒有瀉下藥，沒有咸味軟堅藥；鑒于“火熱復”，以陰火線用藥比例為多，衛氣線用藥為輔；癰疽透發出來后，陰火線主要問題是濕熱氣逆，衛氣線主要問題是正氣偏虛通行無力。 果然，東垣說： “諸苦寒為君、為用，甘寒為佐”，“淡滲以導酒濕，扶持秋冬以益氣瀉火”，解決濕熱火逆；“以辛溫和血，大辛以解結為臣”，“酒熱為引用、為使”，解決衛氣稽留。 前者以“黃芩、黃連、黃柏、生地黃、知母（酒制）”為君，以“黃芪、人參、炙甘草”為佐，以“酒制漢防己”與“澤瀉”，泄濕熱，“除膀胱留熱”，“去酒之濕熱”；后者以“羌活、獨活、防風、藁本、防己、當歸、連翹”行經通絡為臣，以“酒”為引經報使。 此外，以“生甘草”，“瀉腎之火，補下焦元氣”。再次提醒，如《東垣醫案14》所言，明以前之“補腎”，非后世之意；以“蘇木、當歸尾”，“去（經絡中）惡血”，蘇木是東垣最愛用的活血化瘀藥，瘀血除則衛氣暢，也是經絡層面用藥。 在扶正方面，令以“橘皮”配合人參，“以補胃氣”。東垣認為橘皮若合補氣藥，則能升陽；另外東垣表示“生地黃、當歸身”可以“補血”。 最后，還需要一味桔梗，以確保全方能更為作用于上，“必得桔梗為舟楫乃不下沉”。 按照老版本的“正+縱橫”分法： 正：【正之橫】黃芪、人參、炙甘草、當歸身；【正之縱】生地黃、生甘草 橫：【橫之橫】羌活、獨活、防風、藁本、連翹、酒；【橫之縱】防己、歸尾、蘇木 縱：【縱之橫】桔梗、橘皮；【縱之縱】黃芩、黃連、黃柏、知母、澤瀉、（生 地黃）、（防己） 東垣說你服用之后，癰疽處就不會再痛了，同時“精氣大旺，飲啖進，形體健”。 這效果，堪稱靈丹妙藥哈~ 服藥后，元好問倒頭就睡，第二天日出才醒。順手一摸腦袋，嚯~竟然已經“腫減七八”。 一般人可能會高興異常啊，但元好問太博學多聞了呀。他沒見過好這么快的，于是產生了擔憂：是不是內陷了？癰疽會不會穿破前面的咽喉？ 越想越害怕，就趕緊把李東垣給請來了。 兩人不到24小時，又見上面了。 這段故事，我在《作為排邪標志的遺精》篇里專門寫過。 東垣看到后驚喜地說，這是瘡勢已平啦。那兩位專科醫者說，要十八日出膿之后，再經三個月得平，李東垣不到一天就做到了~！ 這個對比，太過驚人！ 也難怪元好問會擔憂為內陷。 東垣接著說，五到七天之內，瘡口就能結痂了，到時你就可以正常出門了。 東垣離開后，過了三天，當晚元好問出現夢遺，他又因為博學多聞而害怕得不行，以為自己命不久矣，又苦于無人可說。 就在此時，東垣不請自來~！ 開口就問了元好問三個問題： 你這幾天來是否胃口大開？ 你以前腿腳無力，如今是否走路有力了？ 你昨夜應該夢遺了吧？ 前兩個問題，元好問都坦誠相告，予以肯定回復，唯獨第三個問題，大文豪礙于臉面，始終笑而不語。東垣聰明過人，自然有所領會。（可參《作為排邪標志的遺精》） 九月二十九日，東垣出手的四天后，應該就是“東垣三問”的第二天，元好問的瘡痛就完全消失了，灸瘢褪去，里面膿全透出，很快結痂。 從九月二十五日至結痂也完全消褪，前后一共十四天時間，還不到十月中旬。 待到十月中旬的某天，東垣邀請元好問前去做客。鎮上的人都知道劉帥的悲劇，也聽說元好問患了同樣的腦疽，因而他們看到他這么快就安然無恙地出現在街上，紛紛為之欣喜不已。 專科醫者說最保險也要四五個月，還九死一生；在東垣這里，當天酣睡，四天后痛全消，兩周即恢復如常人，還附送了胃口大開與健步如飛。 嘖嘖~真叫人驚嘆不已！ 元好問感慨地說，他還親眼見聞過東垣治其他人，癰疽一證中，屬腦疽與背疽最為兇險，東垣都在不到十幾天的時間里即予以治愈。 或許也有其他人的治療速度可以稍稍抗衡東垣，但元好問說他從未見過有人能將恢復過程中可能出現的細枝末節，皆一一明確預判，“惟明之一人而已”~！ 元好問可能想不到的是，在那以后的近八百年間，都再也沒有出現過，可以與東垣媲美的癰疽治療高手。他應該更理解不到，與東垣共一時空，是何其的幸運。 |
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