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與“自汗”一樣，如今治療此證總不離于“補+斂”。 對于自汗惡寒，東垣用大隊風藥，參《汗出不止而惡寒 | 東垣醫案1》； 那么他對于下焦局部的汗出發冷，難道用的也還是大力解除衛氣稽留么？ 還真是哈~！ 因為“陰汗”也是陰火證的諸多典型癥狀之一，東垣將其稱為是乘土之木（升之太過）挾水妄行的表現。 元末明初的醫家樓英，在其《醫學綱目》里，將東垣的“溫衛補血湯”，作為了治陰汗的代表方，并附上了《脾胃論》里的一段文字，來為此方作注解： “夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通。諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質者也。如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也。今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自偶而奇，奇而至偶者也。陽分奇，陰分偶。瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也。” ★意思是：最初是因中氣不足，從而出現了衛氣線不升→陰火線不降。接著又由于陰火線逆盛，上占陽道，導致衛氣線受阻而不能暢行于陽道。由此，升發更不利，且衛氣更失布。而后進入下一個惡性循環。 東垣表示既不能單用“辛甘溫”藥，亦不能單用“甘苦大寒”藥。而是要兼顧兩線，令該外達的外達，該降行的降行。 《試效方》里的溫衛補血湯，組成為：升麻、柴胡、生地黃、蒼術、白術、當歸身、生甘草、炙甘草、王瓜根、牡丹皮、橘皮、吳茱萸、人參、丁香、藿香、黃芪，地骨皮、黃柏，或再加桃仁、葵花。 確實是個典型的兩線兼顧方，用老版本的語言來說，縱橫用藥兩者較為相當。 但臨床上每一個因衛氣羈留而陰汗的病人，都是兩線問題均衡的么？ 本號之前介紹過東垣的“神圣復氣湯”，整體橫向藥或衛氣線用藥，要遠超于溫衛補血湯； 《試效方》里主治功能涉及“陰汗”的方子共有十個，兩線比例方方皆不同； 其中，最偏以陰火線直接用藥為主，即以降行為主的，為東垣的名方“滋腎丸”。 從神圣復氣湯，到溫衛補血湯，再到滋腎丸，用藥結構的跨度看似非常大，卻都具備治陰汗的作用。那么它們到底區別在哪里？又為何會具有相應的區別？ 那就要先來看看，現實中使用此方的“陰汗”患者，是個啥情況了。 病人是本號的老朋友了，元初的中書令粘合公。 我查了下《元史》，這位粘合公是個位高權重的人物。全名為“粘合南合”，在窩闊臺滅金之后，在忽必烈滅南宋之前，曾擔任“中書右丞”，位居“正二品”。 就這么一位權勢滔天的人物，在疾病面前也要俯首稱臣！ 1248年的春天，粘合公患病已過百日，病情仍不見絲毫好轉。兩腿和膝蓋痿弱無力，前面肚臍以下，后面整個臀部，前后都發冷。下陰汗出，臊臭，精滑不固。 看起來像是個“腎陽虛”是吧？ 恭喜你~和元代的“省醫”水平差不多了哈~ 你想，以粘合公的地位，他找的必然是當時的名老中醫啊。東垣師徒倆也不客氣，直接將那人的全名都給寫出來了，“省醫黃某某”。 這個“省”不是我們現在“省市區”的“省”，而是“中書省”的“省”。元朝給中書省的全體工作人員，配置了一個迷你醫療隊伍，稱為“省醫”。這些人都是經層層選拔后被錄取的，至少代表了當時中等以上的水平吧。 結果如何呢？ “十旬不減”。 治了一百天，粘合公絲毫沒得好轉。 被折磨得難受啊，實在是沒辦法了，“始求于先師”。 羅天益用了“求”字，并非是抬舉東垣，應該是非常符合真實的，可能還說得委婉了。畢竟東垣算是前朝遺老，元人與他有著滅國之仇。如此也就能理解，為何東垣對粘合公沒啥好聲好氣。 那么，省醫到底給粘合公服用了什么方子呢？ 鹿茸丸。 以此為名的，就算是元以前的版本，也已數目眾多。 但我估摸著應該是《簡要濟眾方》版的鹿茸丸，因為此書在金元時期的流行度比較高。《簡要》版的鹿茸丸組成為：鹿茸、菟絲子、天雄、蛇床子、蠶蛾、桂心，治“腎臟虛冷，腰腳疼痛，筋攣骨痹，四肢少力，臍腹疼痛，不思飲食”。 好家伙~ 一派辛熱溫補。 見寒即用熱，原來，元代的省醫也不過如此嘛~ 這種水平，到了李東垣面前，自然要被罵。東垣“罵人”的時候，估計想起了當年他母親被誤治的混亂局面。 只是粘合公有點倒霉，成了“指桑罵槐”的那顆桑樹~ 東垣質問粘合公，難道你沒聽說過“實實虛虛”的錯誤治法么？！ 你平日常飲酒吃肉，一身膏粱油脂，滋火于內，這才導致“逼陰于外”而汗出發冷。你不但不去解決伏火，還試圖以熱劑來補陽瀉陰，難道不是犯了令實證更實的治療錯誤么？！ 竟然連用一百天，沒釀成什么更嚴重更復雜的問題來，已經算是萬幸了，你難道還指望這種藥能治好你不成？癡心妄想…癡人說夢… 我想粘合公當時的內心OS肯定非常凌亂，你東垣對我說這些，你是以為我能聽得懂么…？難道是我給自己服用的鹿茸丸？難道該罵的不是那個前醫么？ 李東垣更想罵的是當年那批治他母親的醫者們，以及那個醫理敗壞的世道。 但不好意思，誰讓你是元朝重臣呢？誰讓你犯了在東垣眼里最為低級的錯誤呢？ 在《脾胃論》里東垣針對“陰汗”一證，專門提醒過： “丹田有熱者，必尻臀冷，前陰間冷汗，兩丸冷，是邪氣乘其本，而正氣走于經脈中也。遇寒，則必作陰陰而痛，以此辨丹田中伏火也。加黃蘗、生地黃，勿誤作寒證治之。” 這是個伏火/郁火/陰火證，“勿誤作寒證治之”！ 你看，這毛病是不是現在還在犯？那么，東垣等大醫家曾經存在過的意義，又到底體現在哪里呢？！ 東垣認為，此證是陰火于里，迫津液成汗出成精泄。一方面，“陽強陰不能密”，即陰火強盛，即是對“陰”的損耗；另一方面，“膚革冷”，衛氣受阻不得有效外布，而皮膚發冷。 正確的做法，如前面所說，升發陽氣&降瀉陰火。令該外達的外達，該降行的降行。 徑用大熱大補，是個什么意思？！ 既無法引領衛氣外達，亦更助陰火盛逆，從而進入兩線互為影響的惡性循環。 那現在都治了一百天了，濕熱郁火更為膠固了，那該怎么辦呢？ 東垣表示，要以“大苦寒之劑，制之以急”。 你們可能要問了，不是說既不能單用衛氣線用藥，亦不能單用陰火線用藥，必須兩線兼顧么？ 先別著急，因為滋腎丸仍然是兩線兼顧的，我慢慢說。 關鍵在于，為什么粘合公要用到大幅度傾向于陰火線用藥的滋腎丸，即苦寒占比要足夠大呢？ 主要是由兩個方面決定的： 一是粘合公的體質，二是前醫的“合力”。 羅天益后來也留下了一則粘合公的治案，參《羅天益特別的診療次第（下篇）：從局部到整體》。 那是1256年的事兒了，東垣已經去世了。羅天益則成了元軍的軍醫，隨隊南征。粘合公大概非常開心，因為他對羅天益不必像對李東垣那樣，低聲下氣卑躬屈膝了哈。 那年南下攻打至揚州附近，粘合公的腳氣病犯了，渾身微腫，足部則紅腫到無法穿鞋。羅天益給他先施行了放血法，血突出高二尺余，共放血約半升許，其色紫黑，頓時腫消痛減，最后以當歸拈痛湯善后而愈。 其出血的勢頭，以及血一出即腫痛消減，用《逆轉衛氣線虛實》一篇的眼光來看，粘合公的衛氣線力量非常充足，也就是俗說的陽氣非常旺盛。 是啊，鐵打的蒙古漢子，從年少即跟隨著大帥，四處攻城掠地。風餐露宿，千里奔襲，金戈鐵馬，近身肉搏…你要是陽虛，能干得了這活兒？ 羅天益說粘合公“軀干魁梧”，那時四十多歲尚且如此，更何況是東垣接手時的三十歲出頭。 真真是血氣方剛哪~！ 粘合公此證的初起，恐怕不是由“中氣不足不得外達”，而是由“飲食膏粱內盛，阻滯衛氣及時返回”所致。傾向于“陰火線不降→衛氣線不升”的這樣一個惡性循環。 陽盛成這樣，還服用了百日的鹿茸丸，難怪東垣要罵這是“實實”了~！ 過用的溫補，就提供了粘合公體質以外的第二大“外達張力”（衛氣線的外達張力）。所以，從這個角度來說，此案也可以看成是“與前醫的合力解決”，共同實現兩線：該外達的外達，該降行的降行。 那滋腎丸是什么個組成呢？具體可參《東垣治小便閉塞之急重癥為何用丸藥？》篇。 “黃柏、知母各二兩，酒洗之，以肉桂為之引用。” 我們目前的中成藥里，基本不含酒了。東垣若是知道了會傷心的，哦不對，是會罵人的~！ 開頭那段對《脾胃論》的引用就提到，“以火酒二制為之引，使苦甘寒藥至頂而復入腎肝之下，所謂升降浮沉之道，自偶而至奇，自奇而至偶也。” 對于東垣將酒制法的作用說成是，先至頂再入下焦，歷來多有不解。實際上很簡單，因為酒是個衛氣線的直接用藥。苦寒藥經過酒制，就具備了一定的“外達張力”。 千萬別小看這個酒制法，我前后提及過幾次，元代醫家杜清碧自治腦疽，久治不愈，朱丹溪僅僅只是建議他把原方所有的藥味都酒制過再服，結果未盡劑即愈，這令杜清碧驚嘆不已~！ 你們有機會可以嘗試同樣的方子，一用酒制，一不用酒，感受下效果的區別。 此案除了體質、前醫的藥、酒制法以外，還有一個外達張力，即肉桂。東垣說用肉桂是為“寒因熱用”。關于“寒因熱用”，前面有連寫兩篇《內經》專題解，參《倒反天罡的“熱因熱用，寒因寒用”！》《正確解讀：“寒之而熱者取之陰；熱之而寒者取之陽”》。 意思是，總體方子是為取得降行（陰火線），但仍要以肉桂來確保外達成功（衛氣線）。以其中一線為主，兼顧另一線的做法，稱為“從治”。 東垣原案并沒有寫明肉桂的用量，但從他說用之為“引”來看，必然量很小。至少粘合公此案必須肉桂用量很小，否則就要助火了。 所以我剛說即便是東垣所說的“大寒之劑”，其本身仍有酒和肉桂，來兼顧到衛氣線的外達之力。 至于為何要用丸劑這個劑型，仍可參《東垣治小便閉塞之急重癥為何用丸藥？》。 既然此案癥狀全在下焦，就不欲其侵犯中上二焦，以免造成不必要的麻煩。空腹服藥，服后“頓兩足”，“令藥易下行故也”，兩腿用力踩踏地面，以令藥丸盡快下行入下焦。 此丸藥，粘合公服用兩次，病就好了，“再服而愈”。 粘合公驚呆了，這是什么神仙妙藥？！ 之前成本昂貴的鹿茸丸，服用了一百天都如石沉大海，東垣竟然只用了“兩服”的時間！ 粘合公立馬備上了厚禮，來求東垣要處方。東垣“固辭”“不受”，懶得理你~ 旁人納悶就問了，您不收禮固然是為“義舉”（東垣沒這意思~），但既然藥方有效為何不愿給他呢？ 東垣回答說，任何偏性過大的藥，都是一時權益之計，不是給你用來久服的！“夫大寒大熱之藥，非久服者，唯從權可也”。 我用這么大寒的藥，是為解決他“相火熾盛以乘陰位”的。既然病好了，那就不該再濫用藥了。否則，藥過病所，“故病未已，新病復起矣”，就純屬沒事兒找事兒了！ 對于用大寒劑，反而取得皮膚回暖，東垣是這么解釋的： “用此大寒之劑，以瀉相火而助真陰，陰既復其位，皮表之寒自消矣”。 意思是，陰火線得以降行，不再上占陽道，不再阻滯衛氣線外達，衛氣恢復周布，皮表也就不發冷了。即，陰火線得降→衛氣線得升。 該降行的得以降行，而不逆行；該外達的得以外達，而不化火。 各守其位，各行其職。 即為：陰平陽秘。 我們可以看到此案之所以，不似神圣復氣湯溫衛補血湯那般衛氣線用藥占比較大，是因為具體病人的體質、前醫的用藥、當下的火盛，所共同決定的。 但即便火盛如此，東垣也沒將粘合公肚腹臀部的發冷，說成是個“假寒”而不去管衛氣線。 我在《正確解讀：“寒之而熱者取之陰；熱之而寒者取之陽”》篇里說過，沒有什么假的寒、假的冷，即便粘合公壯盛若此，發冷也是真的，說明下焦的衛氣稽留比較嚴重。 因而，東垣用了酒制法和肉桂，以確保衛氣順利解除稽留，暢行外達。 除了為衛氣線之偏實證以外，此證并無任何中上二焦的癥狀，而神圣復氣湯和溫衛補血湯，都有明顯的中上二焦問題。這也是東垣純用下焦用藥，以致滋腎丸結構與其他諸方不同的另一大原因。 話說，前幾天我寫過【桂枝湯】，也是衛氣不達于外，陰火盛逆于里，火迫津液出而自汗，外則惡風寒。 是不是和粘合公的癥狀很像哈，只不過一個偏于上焦，一個偏于下焦。 因而，我們也可以說，“滋腎丸”是下焦版本的“桂枝湯”。 進一步設想，此案能用桂枝湯么？ 可能有人會說，粘合公熱象這么重，怎么能用桂枝湯？ ★無論表現為偏于陰火/發熱，還是表現為偏于惡寒/發冷，兩者都是衛氣稽留&陰火內生的產物。 兩線必然同時存在，互為因果，互相影響。只不過前者側重于陰火之外顯，后者側重于衛氣之稽留。 因而，將桂枝湯的原方比例，改成芍藥遠多于桂枝。且仍制成丸劑，不犯中上而焦，徑直下達發揮作用。 即比如：芍藥十分，桂枝一分，生姜汁浸，稍加棗肉為丸。 是不是不至于差東垣的滋腎丸太多呢？ 不確定。 但這樣的聯想練習有利于學習者，不斷地加強對于類似氣機問題的辨認。最終達到，無論對方以具體什么模樣呈現在你面前，你都能即刻辨認出是“同一個人”，或是“此人”的胞兄弟姊妹哈。 |
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