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如果說昨天的《周光遠》是個桂枝湯證的衛氣線升級版，那么本案就是個麻黃湯的兩線極致版。 既然是麻黃湯的兩線極致版，那么，一般人都會想到應該：加大解表發汗【針對衛氣線的極致】&加入生石膏【針對陰火線的極致】。 作者確實就是這么處理的。 但，如此機械地割裂地處理，麻黃湯的兩線極致版，就是正確的么？最壞的結局會是什么？ 如題所言，此案結局為死亡。反過來也說明了，以上的處理辦法是錯誤的。 那為何是錯誤的？以及，怎樣正確處理？ 咱慢慢來看。 1927年的春天，病人年僅20歲，與家人一起由上海往返杭州度春假。待回到上海時，病人感覺熱甚，便用井水洗澡，第二天一早出現了寒熱。 我們現在往返上海杭州已經用不了多少時間了，無論高鐵還是自駕，一路也都比較便捷。但在一百年前，道路與交通可不是這樣的，舟車勞頓要遠甚于今時。 照理說，春天再怎么熱也不至于熱到想要用井水洗澡，病人回家后熱成這樣，應該是已經外感發熱了，只是沒有意識到。 外感的本質，無論是所謂的傷寒還是所謂的溫病，本質都是衛氣稽留。過勞，正氣無力充分外達，更是令衛氣稽留雪上加霜。 衛氣線不升，陰火線不降。 發熱是必然的。 此時，陰火線問題應該明顯大過于衛氣線問題，畢竟年輕嘛。所以病人更多的是感覺到發熱，而沒有惡寒，否則也不至于去洗冷水澡。 但衛氣稽留的情況下，遍布全身且持續一定時間的冷水，無疑又進一步嚴重地阻遏了衛氣。這一下，把兩線問題同時推向了高處。 寒熱，也是必然的。 發病的前三天，根本沒有任何介入處理。因為家人總覺得病人年紀輕，小小的感冒發熱，不礙事，“年事方壯，不以為意，三天猶不退”。 這三天里發生了什么呢？ 自然是，衛氣線與陰火線，兩線的無數次惡性循環，彼此問題皆不斷加重。 最要命的是，始終沒有汗出。 于是，他們接下來尋求治療，自然是想著能出汗就好，“希能出些汗把熱退去”。可是事與愿違，病人服藥后“只覺煩熱難過，汗則絲毫沒有”。 為什么服用了解表藥出不來汗呢？ 幾個可能原因：一、力量太小，導致解不了表反而加重陰火；二、已傷里陽而沒能同時扶陽，導致只消耗正氣而不足以順利外達；三、陰火線的用藥沒有平衡好。 無論是哪個原因，用了解表而沒能汗出，結果就是兩線的更進一步惡性循環。 治療了三天后，即發病六天后，病家才來找到作者。 病人刻下是個什么表現呢？ 聲音高亢，渴欲冷飲，面色發紅，目光炯炯，唇周焦燥破裂，皮膚發燙，口氣腥熱噴人，小溲赤熱，大便六天只通下兩次。 看起來是個暴盛的熱證是吧？ 但病人同時還有些非典型的表現，比如整體狀態萎頓，大便次數雖少但色黃不黑，腹部柔軟，遍尋無痛處等。 最反常的是，病人極度惡寒，緊緊裹著被子不放。 在這個兩線發展到極致的棘手案例里，唯一的好消息是，病人雖從未汗出，但牙齒和鼻竅都有過出血，在發病的第五天開始。 可惜，血出得不多，不足以瀉出多少陰火。 至此看起來，似乎很符合麻黃湯證：無汗、惡寒、衄血。 醫者正是這樣認為的，另外，考慮到口渴欲飲冷，那就“非略參辛涼不可”，于是索性使用了大青龍湯，即麻黃湯＋生石膏。 但這里有個嚴重的Bug，病人有里熱么？ 胸腹觸診柔和也沒有任何壓痛點，發熱了這么多天，還始終無汗，大便卻是黃色的，顏色并不深。說明此人不僅是表陽不足，更是里陽已支撐無力。 我們要知道的是，人體的熱量在一般情況下是有儲備的。但經過連續一周嚴重的衛氣稽留，人體的能量得不到多少新鮮的供應，卻因陰火線的升逆而不斷地大量消耗。 到了醫者接診時，病人的總能量庫其實已經告急了。 這也是他繼：過勞+外感+冷水澡+拖延+誤治，之后的第六大困遏衛氣線的原因。 此時的渴欲飲冷，需要分開來看。 渴飲代表津傷，衛氣稽留，津液難生；欲飲冷，是陰火升逆，火盛于頭面上焦所致。 也就是說，對于衛氣線，醫者要考慮到：里陽已衰；對于陰火線，醫者要考慮到：只剩下頭面至咽喉的浮火，而絕不涉及中焦以下。 那么，照這樣分析來看，應該：大力扶陽+輕清上焦，對么？ 也不保險。因為病人此時整體的陽氣已經極為衰殆了，對一般人而言還不夠塞牙縫的輕清藥，對他而言很可能稱為壓垮駱駝的最后一根稻草。 那就純用：大力扶陽，？ 仍舊不保險。頭面上焦的浮陽，畢竟不是假的。陽藥速行，到底是先行一布助力衛氣線，還是先行一步暴散陰火線之浮陽，不好說。 那就只剩下了一個方案：陽藥冷服，即，熱因寒用法。 凡是曾經存在過的手法，都有它存在的意義。 東垣有過冰鎮理中湯的實例，但此案我個人以為，更適合使用朱丹溪的某則救逆案： 病人二十多歲，某年秋天大發熱，自行服用柴胡劑七八貼，不效。口渴，妄言妄見。 盡管病人兩手洪數而實，但丹溪結合身形偏肥而色白，面赤色，筋骨暴露等表現，認為此脈不是真相，是之前七八貼的柴胡劑，導致出現了這樣的脈象。 并定性此證為“勞倦成病”。 丹溪觀察到的這些表現是啥意思呢？為什么會讓他最終看到病證的本質？ 身形和整體皮膚代表了病人素體氣虛，也就是衛氣線動力不足；筋骨暴露和面赤色，是陰火逆行于血脈的表現。 與本案的氣機問題是高度趨同的。 丹溪用的是黃芪附子湯，令其冷服。連服三貼后，病人困倦鼾睡，醒來得微汗而解。 脈雖還在浮位，卻已變得柔軟了。丹溪之后再改用黃芪白術湯，連用十天，脈在這個過程中漸漸守斂。仍繼續使用黃芪白術湯，再鞏固半月而得全安。 話說本案的病人在醫者接手時，也正是脈象“浮數”。這也是干擾醫者做出正確判斷的一個重要因素。 能否穿透干擾，看到本質，是頂尖大醫家必須具備的功力。 所以，此案無論是給該作者，還是給其他人，大概率都很難正確予以處理。 話再說回來，此案除了借鑒上述丹溪治法外，是否可以再加個雙保險？ 我想了想，還真有個法子。 以前在介紹《張子和如何處理喉痹》時，特地提及過戴人有個非常獨特的刺絡放血法，即用長長的有一定硬度的草莖，深入鼻腔，刺出血來。 可能有人會想到，咱昨天周光遠案，同樣是陽氣不達于表，說是不能用放血法，為什么這里可以呢？ 具體細節還真不一樣哈。 此案口鼻已經出血，只是不夠暢快。 我們確實不該在此案病人的體表其他任何部位進行放血。 但盡然陰火暴盛且外露于口鼻，那就不妨只去陰火，而不傷及陽道其他部位，如東垣《陰病在陽》篇里所強調的，“慎勿獨瀉其六陽…只去陰火，只損血絡經隧之邪，勿誤也”。 ★所以，此案的建議治法的結論就是： 【先刺鼻竅出血，再令服黃芪附子湯，緩緩冷服，慢慢咽下，時時頻服。】 此法仍然不離于兩線兼顧處理。 但同樣的兩線兼顧，若不明具體氣機狀態，那么結局必然相去甚遠。 作者給出的是：“麻黃六錢，桂枝二錢，生石膏八錢，杏仁五線，甘草二錢”。 雖只給了一劑，卻絲毫沒有叮囑病家，稍得汗出即停服，沒有強調汗出過多的危險性。 當然，這也是因為醫者根本沒有意識到此案的嚴重程度。 陰火已經浮越于頭面了，因而僅在服用了第一煎后，病人就“出汗很多”。病家以為是好事兒，接著給第二煎，接著又抓了第二貼再服… 恐怖啊！ 但不能怪病家，不僅是醫者囑咐沒到位的關系，更是因為： 此案你用麻黃湯+生石膏，即便得汗出，也解決不了問題，反而是加重問題。 麻黃湯暴散浮陽，生石膏則敗壞最后一點里陽，兩者皆重竭陽氣。 因而病人雖得大汗出，卻仍是“怕冷怕熱，口渴難過”，所以病家必然會以為問題還沒完全解決，也就不可能停服。所謂的“病好了一大半”，是因為病家以為出汗就能病好，既然大汗出了，便認為是好現象。 可繼續服用呢？ 熱好像是完全沒有了，只剩下了怕冷，“渾身如冰，四肢抽筋”。 可憐哪！ 一身的能量消耗殆盡，還不夠用來維持生命生存所需的最基礎的代謝。 徹底沒有了能量，沒有陽氣可以運行了。病人最后是“神識昏迷，話也不能說”，如此一晝夜后于深夜死亡。 從醫案內容來看，作者的老師是章次公先生。作者在處方之后把這事兒告訴了章老，章老批評他：“對如此重病，投如此峻劑，而不預謀善后，安危難卜，非萬全策。” 章老說得非常中肯，但本篇寫到這里可以發現，此案不僅僅是預后不周到的問題。因為在服用一煎后大出汗，總是不可不避免的。但即便此時即停止，并前來復診，醫者恐怕還是會因病人的寒熱往來，而傾向于認為汗出未徹。 醫理認知的局限，從醫者接手的那一瞬間，就決定了此案必然是個敗案。 不是錯在麻黃湯+生石膏的過用，而是本就不能使用麻黃湯+生石膏。 但正確的處理手法，是只有正確的醫理認知，才能順利推衍出來的。 所以你說，正確的醫理，是不是一切臨床的前提條件？ |
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