【中國中醫(yī)藥臨床案例成果庫醫(yī)案精選①】呂仁和辨治糖尿病神經(jīng)源性膀胱

糖尿病神經(jīng)源性膀胱（DNB）屬糖尿病自主神經(jīng)病變范疇，是糖尿病患者由于神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱。DNB是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，約40%～80%糖尿病患者患有DNB。DNB早期無明顯癥狀，患者偶于生氣或著急時出現(xiàn)排尿間隔延長；中期則出現(xiàn)逼尿肌受累，尿流變?nèi)?，排尿后余瀝不盡；晚期出現(xiàn)尿潴留、反流性腎盂積液，以及因殘余尿引流不暢導(dǎo)致的尿路感染，日久會引起腎衰竭。國醫(yī)大師呂仁和臨床治療1例DNB患者，診斷明確，排尿不適感強烈，且合并明顯腎積水，符合西醫(yī)手術(shù)指征，但患者存在強烈保守治療愿望，求治于中醫(yī)，且經(jīng)中醫(yī)藥干預(yù)后排尿不適好轉(zhuǎn)，殘余尿及腎積水明顯減少，可作為典型病例匯報，此案也能為解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)這一復(fù)雜、難治疾病提供中醫(yī)藥診治思路與經(jīng)驗。

黃某，女性，72歲，2009年11月13日初診。主訴：腎盂積液5個月，伴排尿困難2個月?；颊?009年6月體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水，無明顯不適，9月24日出現(xiàn)排尿困難，于外院腹部B超顯示左腎積水（大量）伴左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，9月28日泌尿系MRI提示神經(jīng)源性膀胱。同時發(fā)現(xiàn)血糖升高，于外院診斷為2型糖尿病、神經(jīng)源性膀胱。2009年12月B超顯示排尿后殘余尿約841ml，左腎盂輕度積水。建議膀胱造瘺留置導(dǎo)尿，減輕腎臟負(fù)擔(dān)?；颊呔芙^造瘺，求治于呂仁和教授。既往患者風(fēng)濕性心臟病史10余年，高血壓病病史8年，甲狀腺功能減退病史2年，房顫病史2年。2009年6月，血生化：血肌酐（Scr）為90μmol/L，尿素氮（BUN）為7.1mmol/L，尿酸（UA）為475μmol/L。2009年9月MRI示：①左腎、輸尿管積水，梗阻位于輸尿管膀胱入口。②神經(jīng)源性膀胱。CT示：①左腎、輸尿管積水；②神經(jīng)源性膀胱；③雙腎囊腫。

刻下癥：小腹脹滿，飯后尤甚。排尿困難，白天小便量少，夜尿頻。無腰酸、腰痛，情緒急躁，咽癢，汗出。納可，眠差。大便每日1次，雙下肢輕度水腫。舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：糖尿病神經(jīng)源性膀胱、2型糖尿病、梗阻性腎積水等。

中醫(yī)診斷：消渴病癃閉（濕熱下注，肝郁腎虛）。

治法：清利濕熱、補腎疏肝。

處方以八正散合脊瓜湯加減：石韋30g，瞿麥10g，萹蓄10g，川牛膝30g，木瓜30g，荔枝核10g，橘核10g，狗脊10g，續(xù)斷10g，連翹30g，郁金10g，木蝴蝶10g，甘草10g。14劑，每日1劑，水煎服。由于患者情緒急躁，焦慮不安，呂仁和囑其放松精神，避免勞累，定期監(jiān)測血糖、尿量、B超及腎功能。因患者自覺西藥無效已停用，未再加用。

11月24日二診：患者日間小便量少，夜間尿頻。舌黯紅、苔白膩，脈細(xì)澀，復(fù)查膀胱殘余尿823ml?？紤]為病久入絡(luò)、氣血水膠結(jié)之證，故調(diào)整處方，加重活血散結(jié)之品：川牛膝30g，狗脊10g，續(xù)斷10g，柴胡10g，荔枝核10g，橘核10g，刺猬皮10g，穿山甲（先煎）10g（目前多以穿山龍、水蛭代），木蝴蝶10g，甘草10g，石韋30g，太子參30g，白芍30g。14劑，煎服法同前。

12月8日三診：患者仍存在小便不暢，查殘余尿585ml。舌脈同前。因前方有效，但病情緩解尚不明顯，考慮濕熱蘊阻，水道不利，尚需加強利水、散結(jié)之力，故予二診方加冬葵子20g、夏枯草10g、瞿麥10g、鬼箭羽20g、萹蓄10g。7劑，煎服法同前。

12月14日四診：患者小便不利明顯改善，唯情緒緊張時偶有加重。舌黯、苔膩，脈兩寸弱，考慮氣虛不固、肝氣不暢，故予三診方加黃芪30g、柴胡10g、白術(shù)10g。14劑，煎服法同前。

2010年2月1日五診：患者已無腹脹及雙下肢水腫，小便量每天約800～1000ml，唯排尿不暢，乏力，口干口苦，眠差，大便3～4日1次。舌黯紅，脈沉細(xì)?？紤]濕熱已去，虛象漸顯，中氣下陷，氣滯血瘀。治法以補氣升陷為主，佐以理氣活血利濕。處方以補中益氣湯加減：黃芪30g，白術(shù)15g，陳皮10g，升麻10g，柴胡10g，太子參30g，當(dāng)歸10g，香附10g，烏藥10g，荔枝核10g，橘核10g，石韋30g，知母10g，黃柏10g，牡丹皮30g，刺猬皮10g，赤芍30g，蜈蚣5g。14劑，煎服法同前。

2010年2月25日六診：患者復(fù)查膀胱殘余尿B超顯示：209ml。舌黯紅，脈沉細(xì)。諸癥悉減，慮活血散結(jié)藥久用傷正，故予五診方去荔枝核、橘核、刺猬皮、蜈蚣。7劑，煎服法同前。

此患者后以補中益氣湯為基本方加減治療多年，偶有輕度排尿不適，至2016年3月24日，復(fù)查膀胱殘余尿B超顯示：386ml。Scr為73.1μmol/L，UA為344μmol/L，BUN為6.17mmol/L。患者病情保持平穩(wěn)，后隨訪殘余尿波動在100～300ml之間，腎功能穩(wěn)定在正常參考范圍。

按 DNB屬中醫(yī)學(xué)消渴病繼發(fā)的“癃閉”病，多由膀胱氣化失司，腎主二便失調(diào)所致，其辨證當(dāng)分虛實。本案患者既有年老體虛、乏力倦怠等虛象，也有眠差、腹脹滿、情緒急躁等實象。肝為將軍之官，主調(diào)暢情志，腎為水臟，為水下之源，主司二便。肝氣郁結(jié)，氣機不暢，則情緒急躁，氣郁化火，上灼肺系，故咽癢不適；熱擾心神，故眠差。腎氣失司，腎中水液無以蒸騰氣化，故夜尿頻多，下肢水腫。濕熱壅滯中焦，故腹脹滿，濕熱下注，影響腎之氣化，故排尿困難。舌脈均為典型的濕熱之象。綜上所示，本病由消渴病久病引起，病位在肝腎，病性屬虛實夾雜，實甚于虛，辨證屬濕熱下注，肝郁腎虛，故治以清利濕熱、補腎疏肝，選用八正散作為主方并合脊瓜湯加減。

八正散出自《太平惠民和劑局方》，原書主治“小便赤澀，或癃閉不通，及熱淋、血淋，并宜服之”，為癃閉正治之方。原方含車前子、滑石、梔子、木通、大黃等八味藥，呂仁和臨證常去大黃、梔子等苦寒之品，亦不用車前子、滑石等利水傷陰之藥，更防木通毒性，取瞿麥、扁蓄、甘草三藥，清熱利水通淋，藥效獨專，更有施今墨一派“只取數(shù)味，以代其方”之旨趣。

方中合入脊瓜湯，兼顧肝腎，更能益氣固津。脊瓜湯原名為脊膝續(xù)斷湯，為呂仁和之經(jīng)驗方，其藥物組成為狗脊、續(xù)斷、牛膝，源于清代景東旸《嵩崖尊生全書》中的立愈湯，本用于治療一切腰痛。呂仁和弟子在跟師和臨證過程中，不斷實踐，在原藥物組成中加入桑寄生與木瓜，將此方更名為“脊瓜湯”，并將其推廣為溫補脾腎、通調(diào)奇經(jīng)八脈的效方。奇經(jīng)八脈縱貫全身，維系十二經(jīng)脈，影響人體五臟六腑、皮肉筋骨。奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)之間由此相互補充調(diào)節(jié)，從而使機體達(dá)到陰陽平衡。葉天士提出，“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運用之力”，提倡“久病宜通任督”。故呂仁和認(rèn)為，脊瓜湯并非僅療腰痛，實則溫通奇經(jīng)，奇經(jīng)血脈充盛，則肝脾腎氣血充足，腰腑自強。故用狗脊配伍續(xù)斷、牛膝固沖任、通督脈、攝帶脈，以此治療肝腎虧虛及沖、任、督、帶經(jīng)脈失養(yǎng)所致諸疾。本案病機為腎氣不足，病狀俱為下焦不利，加入脊瓜湯恰合病機。

方中以橘核、荔枝核相配，同入肝、腎經(jīng)，共奏行氣散結(jié)、疏肝解郁之功，此為呂仁和常用藥對。橘核苦溫，性沉降，入足厥陰肝經(jīng)，偏入氣分，善于行肝中之結(jié)氣，下肝中之逆氣；荔枝核辛苦而溫，偏入血分，善走肝經(jīng)血分，功擅行氣、散寒、止痛，善溫散肝經(jīng)之寒，而行血中之滯。兩藥為相須配伍，對于消渴病治療不及時，并發(fā)自主神經(jīng)癥狀，臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、少腹脹滿或滿痛、情緒緊張的患者，?？扇〉昧己茂熜АＥR床可隨癥加減，佐以郁金清心除煩、安神助眠，使以連翹、木蝴蝶清肺中浮熱，緩解咽喉不適。

諸藥并用，理法方藥環(huán)環(huán)相扣，病證癥三者面面俱到，本可待藥效自顯，但復(fù)診時反饋改善并不明顯，膀胱殘余尿仍多。此為本案例診治難點，考慮消渴病日久，久病絡(luò)脈瘀結(jié)，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”且下焦為陰血與津液共居之地，氣滯不行，血行不暢，常氣血水膠結(jié)為患，而尤以入絡(luò)為深?！毒霸廊珪ゑ]》總結(jié)道：“或以槁血，阻塞水道而不通?！闭谴艘?。此案患者心情焦慮，復(fù)致肝郁益甚，帥血無力，絡(luò)脈瘀滯形成惡性循環(huán)，以致癃閉纏綿難愈。故復(fù)診增強活血通絡(luò)散結(jié)之力，加刺猬皮、穿山甲、白芍。穿山甲（目前多以穿山龍、水蛭代）為通經(jīng)要藥。刺猬皮搜剔絡(luò)脈，消散瘀血。白芍柔肝緩急，佐刺猬皮、穿山甲養(yǎng)血以活血，使主要搜剔絡(luò)脈而不傷陰血。同時本案患者病深日久，高年多疾，身體對藥物反應(yīng)并不靈敏，此時應(yīng)強調(diào)“守方治療”，有方有守，囑患者堅持服藥，才能體會療效。

其后方藥均堅持此思路，三診時更加鬼箭羽以破血通經(jīng)，加夏枯草以清熱散結(jié)，加冬葵子以利尿通淋。四診時因年老體虛加黃芪、白術(shù)以助補氣之力。五診時考慮患者雖診斷不久，但顯示已有中晚期疾病表現(xiàn)，實為中期，遂改用補中益氣湯加減。呂仁和認(rèn)為，癃閉除補腎之外，尚需重視補益中氣，以助“脾氣散精”使水道得通，水液下輸膀胱，氣化而出。并用香附、烏藥理氣除脹，知母、黃柏以清余熱，牡丹皮、赤芍涼血活血，兼防化燥傷陰，蜈蚣通經(jīng)達(dá)絡(luò)，諸藥并用，虛實兼治，標(biāo)本通調(diào)。前后治療半年余，終達(dá)“癥狀緩解、證候穩(wěn)定、指標(biāo)正?！敝康摹?/p>