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之前有讀者表示《脾胃論》的順序似乎是被人攪亂過，對此我沒法給出確切的評判。 因為古人寫書不比我們有電子工具輔助，前面寫完后，發現還須再進行補充，或有其他遺漏再添加上，都有可能。 但我們確實可以根據不同的內容板塊，來進行適當的調序，在不缺字少句的前提下。 所以我在介紹《脾胃論》第一章時，就進行了調序，將同一主題的文字合并介紹。 本篇開始的第三章介紹，也同樣是如此。 鑒于第三章內容豐富字數較多，本篇先列出該章的主要內容板塊。至少大體了解到李東垣想說的是什么，而后再細讀。 俗話說得好，好的開始是成功的一半。 倘若讀不明白第三章，也就不可能讀明白東垣的《脾胃論》。 所以本章的學習非常重要。 下文我將此章的所有文字都收錄進來了，應該是一字不缺的哈。其中尤為關鍵的內容板塊，我接下來再單獨細寫。 一、脾胃必然同時生病 “夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。《黃帝針經》云：面熱者，足陽明病。胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。” “胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無所稟而后病；勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病。其所生病之先后雖異，所受邪則一也。” 開篇第一段李東垣說了脾胃之虛與旺分別是什么表現，但我們要明白的是，這只是他承接前人的說法，而不是他本人的立場。 東垣自己的立場在第二段以后，即無論先是胃受傷，或先是脾受傷，由于兩者必然互相影響，因而脾&胃，必然同時受傷生病。 所有，后世分什么脾啊胃啊脾胃之陽啊脾胃之陰啊，甚至還細分脾陽脾陰胃陽胃陰，都與東垣學說無關了哈。 補上第一段： “胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑。脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦。或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分，則能食，脾虛則肌肉削，即食?也。叔和云：多食亦肌虛，此之謂也。” 二、曾經常用的老五方 “予平昔調理脾胃虛弱，于此五藥中加減： 1如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散。 2若脈弦，氣弱自汗，四肢發熱，或大便泄瀉，或皮毛枯槁，發脫落，從黃芪建中湯； 3脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之； 4或真氣虛弱，及氣短脈弱，從四君子湯； 5或渴，或小便閉澀，赤黃多少，從五苓散去桂，摘一二味加正藥中。” 可能對于一部分讀者而言，整本《脾胃論》里最容易讀懂的，大概就是這一段了。 因為我們現在主流用藥還是這個路子，可以總結為“功能性”的。 燥濕，用平胃散；虛勞，用黃芪建中；補血，用四物；補氣，用四君子；利濕，用四苓。 三、老五方的加減法 “以上五藥，當于本證中隨所兼見證加減： 假令表虛自汗，春夏加黃芪，秋冬加桂； 如腹中急縮，或脈弦，加防風。急甚加甘草。腹中窄狹，或氣短者亦加之。腹滿不轉者，勿加。雖氣不轉，而脾胃中氣不和者，勿去，但加厚樸以破滯氣，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯悶，此非腹脹，乃散而不收，可加芍藥收之； 如肺氣短促，或不足者，加人參、白芍藥。中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也。腹中窄狹及縮急者，去之，及諸酸澀藥亦不可用； 腹中痛者，加甘草、白芍藥。稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。腹痛兼發熱，加黃芩；惡寒或腹中覺寒，加桂； 怠惰嗜臥，有濕，胃虛不能食，或沉困，或泄瀉，加蒼術；自汗，加白術； 小便不利，加茯苓，渴亦加之； 氣弱者，加白茯苓、人參；氣盛者，加赤茯苓、縮砂仁；氣復不能轉運，有熱者，微加黃連；心煩亂亦加之； 小便少者，加豬苓、澤瀉。汗多津液竭于上，勿加之，是津液還入胃中，欲自行也。不渴而小便閉塞不通，加炒黃蘗、知母； 小便澀者，加炒滑石；小便淋澀者，加澤瀉。且五苓散治渴而小便不利，無惡寒者，不得用桂； 不渴而小便自利，妄見妄聞，乃瘀血證，用炒黃蘗、知母，以除腎中燥熱； 竅不利而淋，加澤瀉、炒滑石。只治竅不利者，六一散中加木通亦可。心臟熱者，用錢氏方中導赤散； 中滿或但腹脹者，加厚樸；氣不順，加橘皮；氣滯，加青皮一、橘皮三； 氣短小便利者，四君子湯中去茯苓，加黃芪以補之；如腹中氣不轉者，更加甘草一半； 腹中刺痛，或周身刺痛者，或里急者，腹中不寬快是也，或虛坐而大便不得者，皆血虛也，血虛則里急，或血氣虛弱而目睛痛者，皆加當歸身； 頭痛者，加川芎；苦頭痛，加細辛，此少陰頭痛也； 發脫落及臍下痛，加熟地黃。” 盡管東垣說他以前的加減法，屬于“五臟中用藥法”，但大多已帶有東垣特色了。可與《東垣筆下典型的味與脈丨《解構脾胃論》11》互參。 四、為何舍棄老五方？ “予平昔調理脾胃虛弱，于此五藥中加減，如五臟證中互顯一二證，各對證加藥，無不驗，然終不能使人完復，后或有因而再至者，亦由督、任、沖三脈為邪，皆胃氣虛弱之所致也； 法雖依證加減，執方療病，不依《素問》法度耳。” 李東垣發現老五方配合適當的加減法，可以說都能取效一時。 但效果不能持久，為什么呢？ 因為解決不了督、任、沖三脈的問題，而這三脈只要是脾胃不足，即會出現問題。 由此可見，李東垣認為“老五方+加減法”，解決不了三脈問題，又由于三脈問題不解決，則脾胃不足的問題也無法真正解決。 東垣追求的不是一時的癥狀平息，而是要真正解決問題。 再加上他后來發現，“執方”的操作，是違背古人法度的。 以上決定了他必然會舍棄老五方。 五、東垣方的“不定”原則 “是以檢討《素問》《難經》及《黃帝針經》中說脾胃不足之源； 乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之； 蓋脾胃不足，不同余臟，無定體故也。其治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切； 此陽氣衰弱，不能生發，不當于五臟中用藥法治之，當從《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳。 經云：病有逆從，治有反正，除四反治法，不須論之。其下云：惟有陽明、厥陰，不從標本，從乎中也。其注者，以陽明在上，中見太陰，厥陰在上，中見少陽為說，予獨謂不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辭，蓋欲人臨病消息，酌中用藥耳。以手足陽明、厥陰者，中氣也，在卯酉之分，天地之門戶也。春分、秋分，以分陰陽也，中有水火之異者也。況手厥陰為十二經之領袖，主生化之源；足陽明為十二經之海，主經營之氣，諸經皆稟之。言陽明，厥陰與何經相并而為病，酌中以用藥，如權之在衡，在兩則有在兩之中，在斤則有在斤之中也。所以言此者，發明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，則災害立生。” ！不定！ 《脾胃論》的第二章里，東垣也強調過，治陽明須用不定之法，參《無所不在的胃氣丨《解構脾胃論》10》。 那為什么治脾胃不足之證，不能執方呢？ 東垣這里已經交代原因了： 兩線！ 衛氣線不利（“陽氣不足”）；陰火線逆行（“陰氣有余”）。 因而，針對兩線問題，必須使用升降沉浮法。 第二章有說明升降沉浮法，參《東垣筆下典型的味與脈丨《解構脾胃論》11》，可配合參閱《達木，涵木，木克土，外風，內風...古今之木，完全貫通。》篇。 其中，升浮是春夏法，為衛氣線的主要手法；沉降是秋冬法，為陰火線的主要手法。 又由于兩線互為因果，互相影響。或呈現以衛氣線為主要矛盾，或呈現以陰火線為主要矛盾。相應的，或整體偏于升浮，或整體偏于沉降。 因而，到底是偏于升浮還是偏于沉降，必然不定。 所以，東垣方區別于老五方的執方操作在于： 根據具體的兩線問題，來擬寫具體的兩線用藥。 只有永恒的升降沉浮，沒有永恒的定方； 每個案例的用方都有變化，唯一不變的是終不離于升降沉浮。 所以你說，后世某些動輒補中益氣湯的人，能與東垣相提并論么？根本就沒好好學過李東垣！ 六、脾胃正常的生理狀態 “夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質者也。如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也； 經云：食入于胃，散精于肝，淫氣于筋。食入于胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于腑。且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也； 經云：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺； 夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，榮養氣血者也； 胃為十二經之海，十二經皆稟血氣，滋養于身，脾受胃之稟，行其氣血也。” 陰陽各守其位，各行其職。 可參考第一章介紹的，胃氣正常情況下的生理狀態，參《由胃氣決定的生理與病理 |《解構脾胃論》⑨》。 七、脾胃不足之人的典型癥狀 “夫飲食不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。《黃帝針經》云：面熱者，足陽明病； 夫胃病其脈緩，脾病其脈遲，且其人當臍有動氣，按之牢若痛，若火乘土位，其脈洪緩，更有身熱心中不便之證； 飲食不節，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心，溢于肺，食入則昏冒欲睡，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發之氣不行者此也； 病人飲入胃，遽覺至臍下，便欲小便，由精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽干，是陰氣大盛，其理甚易知也。 況脾胃病則當臍有動氣，按之牢若痛，有是者乃脾胃虛，無是則非也，亦可作明辨矣。” 可以和第一章的胃氣異常的病理狀態互參，參《由胃氣決定的生理與病理 |《解構脾胃論》⑨》。 這里主要多了一個“當臍有動氣”。此“動氣”并非后世的“腎間動氣”，而是衛氣稽留導致的胃腸阻滯，或偏于無形之氣滯，或為有形之積滯。 八、脾胃不足即生陰火 “《四氣調神大論》云：天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應白露不下，在人則緣胃虛，以火乘之。脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身，反用熱藥以燥脾胃，則謬之謬也。 大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重迭，此陰盛陽虛之證； 是以檢討《素問》《難經》及《黃帝針經》中說脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余； 經言：至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也； 至而不至者，謂從后來者為虛邪，心與小腸來乘脾胃也…醫者治以五苓散，謂止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡； 所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之…皆風熱不得升長，而木火遏于有形中也； 所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肅之氣傷…致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰…此皆由肺金之虛而寡于畏也； 夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通； 諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛。” 關于脾胃不足或元氣不足，即生陰火的醫理，是貫穿整部《內經》的主題，只不過《內經》的原文里用的不是“陰火”二字，而是各種描述氣機上逆的詞句，本號以后慢慢介紹相關的專題解。 九、所生之陰火反過來阻礙陽氣升發 “諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發升騰之氣也”； “且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏。春主升，夏主浮，在人則肝心應之。弱則陰氣盛，故陽氣不得經營。” 一旦陽氣不能循于常道（衛氣稽留），即喪失生化能力，成為陰火，既消耗“陰”，亦阻礙后續“陽”的生發。 十、整體用藥的準則 “大法云：汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發汗也，為助陽也； 經云：虛則補其母，當于心與小腸中以補脾胃之根蒂者。甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐。以其心苦緩，急食酸以收之。心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之，次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也； 今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。陽分奇，陰分耦。瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發散于陽分，而令走九竅也； 今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當先于心 分補脾之源。蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，是先治其標、后治其本也； 經云：陽本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣。傳云：履端于始，序則不愆，正謂此也。” 總原則為：升發陽氣，瀉陰火【兩線】 辛甘溫，補脾；接風藥，共同升陽；苦寒，瀉陰火；酸味，收補心肺之氣。 十一、五臟用藥例【兩線互為因果互相影響】 “脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也：白術君…桑白皮佐，諸風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可； 心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是為不及也：黃連君…甘草使； 肝木妄行，胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也：羌活佐…滑石； 肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽、氣短、氣上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情慘慘而不樂，皆陽氣不足，陰氣有余，是體有余而用不足也：人參君…五味子佐，此三味除客氣； 腎水反來侮土，所勝者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而惡寒者是也。土火復之，及三脈為邪，則足不任身，足下痛，不能踐地，骨乏無力，喜睡，兩丸冷，腹陰陰而痛，妄聞妄見，腰脊背胛皆痛：干姜君…豬苓佐。” 心肝，為春夏。初病偏于“升之不及”或“降之太過”【衛氣線】，繼而發生“復氣”，即偏于“升之太過”或“降之不及”【陰火線】； 肺腎，為秋冬。初病偏于“降之不及”或“升之太過”【陰火線】，繼而發生“復氣”，即偏于“降之不及”或“升之太過”【陰火線】。 脾胃，不主時。初病不定，繼而發生“復氣”，主要矛盾表現向另一線轉移。 十二、五臟證加減法 “脾胃既虛，十二經之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右關脈緩而弱，本脈也； 而本部本證脈中兼見弦脈，或見四肢滿閉，淋溲便難，轉筋一二證，此肝之脾胃病也。當于本經藥中，加風藥以瀉之； 本部本證脈中兼見洪大，或見肌熱，煩熱，面赤而不能食，肌肉消一二證，此心之脾胃病也。當于本經藥中，加瀉心火之藥； 本部本證脈中兼見浮澀，或見氣短、氣上，喘咳、痰盛，皮澀一二證，此肺之脾胃病也。當于本經藥中，兼瀉肺之體，及補氣之藥； 本部本證脈中兼見沉細，或見善恐欠之證，此腎之脾胃病也，當于本經藥中，加瀉腎水之浮，及瀉陰火伏熾之藥。” 與我們常見的加減法的區別在于： 即便到了加減法里，東垣仍然是謹守“兩線”，即升降沉浮。 總體上，以升浮助心肝，以沉降助肺腎。 十三、補脾胃瀉陰火升陽湯 “假如時在長夏，于長夏之令中立方，謂正當主氣衰而客氣旺之時也，后之處方者，當從此法，加時令藥，名曰補脾胃瀉陰火升陽湯。 補脾胃瀉陰火升陽湯 柴胡一兩五錢 甘草炙 黃芪臣 蒼術泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，剉碎炒 羌活以上各一兩 升麻八錢 人參臣 黃芩以上各七錢 黃連去須，酒制，五錢，炒，為臣、為佐 石膏少許，長夏微用，過時去之，從權 上件?咀，每服三錢，水二盞，煎至一盞，去渣，大溫服，早飯后、午飯前，間日服。服藥之時，宜減食，宜美食。服藥訖，忌語話一二時辰許，及酒、濕面、大料物之類，恐大濕熱之物，復助火邪而愈損元氣也。亦忌冷水及寒涼淡滲之物及諸果，恐陽氣不能生旺也。宜溫食及薄滋味，以助陽氣。大抵此法此藥，欲令陽氣升浮耳，若滲泄淡味，皆為滋陰之味，為大禁也。雖然亦有從權而用之者。如見腎火旺及督、任、沖三脈盛，則用黃蘗、知母，酒洗訖，火炒制加之，若分兩則臨病斟酌，不可久服，恐助陰氣而為害也。小便赤或澀，當利之，大便澀，當行之，此亦從權也。得利，則勿再服。此雖立食禁法，若可食之物，一切禁之，則胃氣失所養也，亦當從權而食之，以滋胃也。” 《脾胃論》的第一方，針對的是“長夏之令”，即長夏時節，外環境溫度較高，濕氣也較高。同時，“主氣衰而客氣旺”，即脾胃不足陰火旺，或衛氣線不利&陰火線逆行。 針對前者，補脾胃升陽；針對后者，瀉陰火。但前者也是為了后者，后者也是為了前者。 后續再細說。 |
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