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上一篇說尺脈，可能會有讀者想到自古以來，寸口的右尺部，先后有過對應(yīng)心包絡(luò)/三焦/命門/相火等的說法。 不過我整理那篇的初衷，是想要啟動一些思考： 關(guān)于兩線（衛(wèi)氣線&陰火線）一點（“陰”）之間的因果關(guān)系。 我們以前常說，陰虛不制陽、陰虛陽浮、陰虛陽亢…等等，但后來發(fā)現(xiàn)古人的“陰虛發(fā)熱”，根本就不是我們現(xiàn)在的意思，可以說相去甚遠！ 而且，兩者也沒有直接的因果關(guān)系。 因為中間還夾著一個衛(wèi)氣線。 “陰”不足，即衛(wèi)氣線原動力不足，衛(wèi)氣線循行不利，進而“衛(wèi)氣線不升→陰火線不降”，從而出現(xiàn)陰線的各種逆行。 總看到有人說《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》不是一路的，我現(xiàn)在覺得這個說法是非常不負責任的。因為這說明此人都有好好讀過古人，或是讀了也相當于沒有讀過… 待我讀過內(nèi)經(jīng)》再回頭去看古今諸多醫(yī)家，張仲景與李東垣是最接近《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)理原貌的。 剛才說的陰虛與發(fā)熱，不是直接的因果關(guān)系，對此張仲景是怎么表述的呢？ “尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。”——《傷寒論》 看到了吧，中間隔了一個“陽氣下陷”，即衛(wèi)氣線不升。 是不是很李東垣？順序顛倒了哈，是李東垣很張仲景。 一路探索到了這里，就可以再回頭來說說，許叔微的那則眾所周知的著名醫(yī)案。 去年在《看來這汗是非出不可！》一篇里，我應(yīng)該是把此案歸在了中等水平，認為它不如東垣的類似款。 在介紹了古人對于“尺脈對應(yīng)絡(luò)脈”的本意后，我們就可以把此案再次拿出來了。通過此案，既可以學(xué)習(xí)尺脈又能學(xué)習(xí)兩線，一舉兩得。 許叔微說某人病于傷寒，發(fā)熱、頭疼、煩渴，從下文來看，還尚未能汗出。 表面看起來是個典型的麻黃湯證，似乎還應(yīng)該再加上生石膏，也就成了大青龍證。 一般人可能就要踏入這個危險的陷阱了，比如上上周介紹的《醫(yī)林誤案》里的第一案，參《《醫(yī)林誤案》第一案過汗亡陽，究竟是個什么氣機狀態(tài)？應(yīng)該如何正確處理？》。 但許叔微畢竟是傷寒大家，他仔細診了脈。發(fā)現(xiàn)脈雖浮數(shù)，卻無力。最關(guān)鍵的是，自尺部以下，皆摸不到脈，“自尺以下不至”。 到這里我們先停一下，利用剛學(xué)過的尺脈，來看看此時的氣機狀態(tài)。 古人說，絡(luò)脈之氣虛則尺脈虛。此人的尺脈摸不到，說明一身體表之絡(luò)脈，該通行于其中的衛(wèi)氣，嚴重的通行不利。 結(jié)合整體脈象“無力”來看，衛(wèi)氣之所以會嚴重稽留于里，是因為里氣虛弱。也就是說，絡(luò)脈之氣不達于外，不是偏于受阻，而是偏于不足。 看完了衛(wèi)氣線的狀態(tài)，再來看陰火線的狀態(tài)。 發(fā)熱煩渴頭痛脈浮數(shù)，火熱之勢炎于頭面上焦。 此人的兩線狀態(tài)，是不是非常接近于《醫(yī)林誤案》的那位年輕人？ 可惜那位沒能碰到足夠優(yōu)秀的醫(yī)者… 本案的病人非常幸運，遇到了許叔微。因而，相似癥狀的倆人，結(jié)局也就生死之別。 盡管，許叔微還可以做得更好。 許叔微表示，雖然此人看似是個麻黃湯證，但尺脈遲弱。按照仲景所言，就不能用發(fā)汗法了，“仲景云，尺中遲者，營氣不足，血氣微少，未可發(fā)汗。” 這是許叔微自己的再表達，《傷寒論》的原話則有兩段： “假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。” “尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。” 大家應(yīng)該都聽說過，許叔微后來用的是當歸黃芪建中湯。在連用六七天后，以麻黃湯發(fā)汗，之后又再善后了五天而愈。 許叔微對《傷寒論》條文的理解，以及對于此案的處理，究竟有哪些具體問題呢？ 我們不妨通過回答以下諸多問題，來進行解析。 →此案“兩線一點”的因果關(guān)系究竟是怎樣的？ 里虛→嚴重的衛(wèi)氣稽留→衛(wèi)氣線不升→陰火線不降→火勢上炎。 也就是說，你要給出一個既能解決衛(wèi)氣稽留的本質(zhì)問題，又能兼顧到上焦陰火的方案。比如《醫(yī)林誤案》之亡陽案里我提到的一則朱丹溪的醫(yī)案，用的是黃芪附子湯，冷服。 否則如果只想著解決火勢，就很有可能困遏到衛(wèi)氣線，進入到“衛(wèi)氣線不升→陰火線不降”的惡性循環(huán)里，反而解決不了火勢，更重傷正氣，推向死亡。 →“陰”究竟是怎么生成的？ 許叔微這里用建中并不是如明清以后的某些人，想要鎮(zhèn)潛氣機，而是想著在接下來的幾天時間里，集中地生一下“陰”。 可問題是，飲食入胃要能正常地循行于陽道，才能有效轉(zhuǎn)化為氣血津液等人體所須的物質(zhì)啊，參《由胃氣決定的生理與病理 |《解構(gòu)脾胃論》⑨》。 病人的衛(wèi)氣稽留問題嚴重至此，能生成多少“陰”呢？六七天的時間里，伴隨著衛(wèi)氣稽留，氣行氣化不利，這期間又會產(chǎn)生多少三焦與經(jīng)絡(luò)層面的邪氣呢？ 可見許叔微對于人體“陰”之生成的機理，還是比較模糊的。 →仲景對于尺脈不足給出了什么建議呢？ 《傷寒論》原文只是說了兩點：一不能用發(fā)汗法，二可待其里氣慢慢恢復(fù)后自行汗出。 看起來似乎沒法介入，但醫(yī)者仍可以使用適當?shù)氖址ǎ瑏泶龠M這一過程： 比如其二，待里氣慢慢恢復(fù)后自行汗出，就是朱丹溪常用的。通過扶持中氣與飲食來蓄勢待發(fā)，參本號古早文《朱丹溪與張景岳，臨證水平不啻天淵》。 又比如其一，仲景說的是不能使用發(fā)汗法。難道仲景是讓你不要去解決衛(wèi)氣稽留問題么？！ 此案絡(luò)脈之氣嚴重不足，是因里氣不足，那就應(yīng)該扶持里氣，并以適當?shù)姆绞揭I(lǐng)外達。 李東垣的干姜附子湯，正是發(fā)揮如此作用；朱丹溪的黃芪附子湯，亦是如此。 避免服用后出現(xiàn)暴汗，導(dǎo)致進一步重傷正氣就是了。丹溪案里病人冷服芪附湯后，先得安睡，而后微汗出而解。 →在里氣衰弱&衛(wèi)氣嚴重稽留的情況下，應(yīng)該如何正確地顧及陰火線？ 仲景的桂枝湯證是已自汗出的，而許叔微案既沒有汗出，更有非常嚴重的衛(wèi)氣稽留。 絡(luò)脈不通，里氣不足，還能用以酸寒的白芍為君并加甘緩之飴糖的建中么？李東垣對酸甘之藥的禁忌事項，可參《東垣筆下典型的味與脈丨《解構(gòu)脾胃論》11》。 東垣的姜附案，丹溪的芪附案，《醫(yī)林誤案》的亡陽案，以及許叔微此案，陰火都僅限于頭面上焦，且皆因于里氣不足衛(wèi)氣稽留而產(chǎn)生。 因此，正確的顧及陰火線的手法，應(yīng)該是熱因寒用法，即熱藥冷服。 話說我也正好趁此機會，補充說明一下東垣的姜附。 根據(jù)東垣對《內(nèi)經(jīng)》里熱因寒用法的舉例，以及元好問的記錄，干姜附子湯且冷服，是李東垣急救這類傷寒證型的經(jīng)常使用的手法。 但羅天益在記錄《八兩姜附案說明李東垣的傷寒水平無人可及丨東垣醫(yī)案13》時，并沒有提及“冷服”。鑒于這是非常關(guān)鍵的服用手法，以及其他諸多東垣案若時使用了從治法羅天益都會寫明，看來東垣治馮內(nèi)翰的16歲侄子時，確實是沒有使用冷服。因為藥剛煮好時，東垣發(fā)現(xiàn)那孩子爪甲皆青，火勢恐怕已無力為繼，因而沒放置到冷，直接熱服的，服后汗出而愈。 可見，若是病人以火逆為明顯，則仍應(yīng)冷服。丹溪的芪附湯冷服，應(yīng)該就是借鑒了李東垣的姜附湯冷服。 →建中湯解決得了此案的衛(wèi)氣稽留么？ 當然解決不了。 咱們分別從“兩線一點”來看。 衛(wèi)氣線：酸甘太過，衛(wèi)氣難以外達；陰火線：仍處于“衛(wèi)氣線不升→陰火線不降”的惡性循環(huán)里；陰：衛(wèi)氣嚴重稽留，陰分難以有效生成。 如此氣機閉塞之下，病人自然難以忍受。病家多次督促使用發(fā)汗藥，許叔微都不予理睬，就這樣相持了七六天。 以前沒有體溫計，現(xiàn)在要是連續(xù)六七天都不能出汗，高燒不退，眼睜睜地看著體溫居高不下，誰能忍受得了六七天？！恐怕一天都不行！ 也正因為衛(wèi)氣稽留始終沒有解決，才有后來用上的麻黃湯。 不過許叔微此案也是有優(yōu)點的，他從一開始就想好了要以這樣的順序來發(fā)汗。并沒有想當然地認為：只要用了扶正藥，氣機就能自行外達，衛(wèi)氣稽留就能自行解除。 所以我說許叔微此案屬于中等水平，而不是下等的。 →六七日后，尺脈為什么開始出現(xiàn)了？ “但以建中調(diào)理而已，及六七日，尺脈方應(yīng)”。 盡管建中不適合此證，也解決不了衛(wèi)氣羈留，但在六七天里，倘若病人的飲食還能入口，總稍稍能助力人體生出一點“陰”來。而且其中的桂歸芪也不是白用的，也能稍稍抗衡下其他用藥。再加上自身的生命力，陽氣奮爭外達，絡(luò)脈多少充盈了一些。 絡(luò)脈之氣沒有那么虛弱了，也就可以不用那么顧及扶持里氣，可以用上發(fā)汗解表藥了。 →為何病人汗出不易？ 服了兩服麻黃湯后，病人先是出現(xiàn)了“狂言煩躁且悶”，而后才開始出汗。 連續(xù)一周重度的衛(wèi)氣稽留，衛(wèi)氣久已不能充分外達于體表絡(luò)脈。按照古人所說的，氣不到之處，邪必湊之。因而衛(wèi)氣要想重新奪回體表領(lǐng)地，必然不可能是一帆風(fēng)順的。 需要用力拼命奮爭。 所以其實還是很危險的，因為仍有可能只狂躁而終不得出。衛(wèi)氣稽留的這期間，三焦與經(jīng)絡(luò)實邪蔓延，或已阻塞了諸多外達之路… 綜上所述，許叔微此案，由于自始至終都想著要解除衛(wèi)氣稽留，因而，不至于淪為下等案例；但他對于諸多基本醫(yī)理概念，尤其是仲景的原意，還沒有參透，以至于所使用的手法，仍有其危險性，遜于東垣與丹溪案，因而算不上上等水平。 |
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