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回顧過去兩周的文章，一篇扣一篇，共同組成了一個迷你小單元。到了本篇，就可以先暫告一段落了。 之前介紹的心衰也好，驚厥也好，可能有人會覺得離自己太過遙遠了。 那么，本篇醫案可能會離你近一些。讀完本案可能還能明白：什么叫做非極致但類似的氣機問題。如此方能便于今后的舉一反N。 過去大半年來，本號文章里數次談到樓英。 這是個應該從未在一般教材中出現過的名字，絕大多數人可能都像我以前那樣，沒聽說過此人。 那就遺憾大了去了… 黃龍祥老師曾盛贊樓英，表示：“唐以后醫家明確指出《針經》十二經脈病候的補瀉操作皆視標本脈之虛實寒熱陷下而施者，只明代樓英一人而已！” 用本號的語言來翻譯一下，就是： 唐以后，能明確看出《內經》里“兩線”醫理內容的，只有一個樓英。 不過本號的老讀者應該知道，李東垣與朱丹溪也具備，即便是外治法，也是以兩線對待的。但他們倆都沒有留下過，關于針灸的專門的著作或大量篇章。 樓英就不一樣了。 時代不同啦~樓英生活在元末明初較為發達富庶的江南，其本身坐擁豐厚藏書的家底。又有眾多享有一手資源的好友，比如朱丹溪的高弟、曾任洪武年間太醫院院史的戴元禮。樓英自己后來還應朱元璋之召，任職于太醫院一段時間。 以上諸多條件共同決定了，樓英能擁有豐富的醫學資料，以及充分的編寫條件。 樓英本人的醫案，我也大多讀過，質量相當高。但說實話，總體略遜于東垣與丹溪。我相信他本人也會認同于，我對他醫術的這個評價。 我初次讀到本篇醫案時，就發現醫者標錯了。俞震沿襲了江篁南與魏玉璜，把這則醫案記在了李東垣名下。 但我一看便知，絕非東垣手筆。他們倆人分析表述，以及習慣性用藥，都差異很大。從所用的藥味來看，更接近于朱丹溪，但又不可能是朱丹溪。至于為什么，我今后慢慢介紹丹溪諸多醫案時，再來詳說。 《名醫類案》與《古今醫案按》里，還有不少醫者姓名搞錯的案例，大多都是金元醫家之間的，即在李東垣朱丹溪滑伯仁樓英等人之間混淆。 所以我就想到檢索一下樓英的《醫學綱目》...果然~是樓英本人的醫案，而不是李東垣的。 但即便是這則若是東垣丹溪來處理，很有可能更為令人驚嘆的案例，俞震讀來已經要跪了~~~ 作為曾多次親臨葉天士門診，尤為尊敬清初葉薛兩家的俞震，表示樓英此案，清代開國以來，沒有任何一個人做得到！ “幾如國手下子，不可思議，誠非明季國初諸醫所能及也。” 我們接下來不妨來看看樓英的處理中，有哪些是明清兩代漸漸消失的理念和手法，也就能明白俞震為什么會如此驚嘆。 病人是位三十歲的婦人，她洗澡有個壞習慣，即每次熱水洗完之后，都要用冷水再沖涼全身。再加上一次因某事，大為受驚，之后就出現了月經的異常。 每次來月經前，少腹必然大痛，伴隨口吐涎水，然后才能經行。吐水在行經后得持續兩天，才能消失，但少腹的疼痛會伴隨整個經期。病人先后經過多次治療，卻百藥不效。 冷水澡從體表困遏衛氣，受經會導致氣機的升降出入瞬間凝凍。前者是后續問題的真正病因，后者更像是疾病爆發的導火線。 你看哈，她既沒有出現心梗心衰，也沒有表現為驚厥抽搐，只是月經異常，因而遠非極致情況。 但無論是心衰，還是抽搐，還是月經異常，首先都是血脈層面的問題。 【衛氣稽留→血脈逆行】 瘀血阻滯于血脈，欲行而不得行，因而行經前與經期皆少腹大痛； 除了上一條的③型陰火（經絡層面），本案還有②型陰火（三焦層面），即水飲阻氣。 但為什么偏偏在經前經期才吐水，而不是每天？ 我目前可以給出的解釋是，行經的前一兩天，以及經期的頭一兩天，是女子一個月里肝氣最旺的階段。也可以轉譯為，是衛氣線最有力的那幾天。 衛氣開始奮力自行解除稽留，體內因衛氣稽留而滯留的廢液，開始迅速得以氣化。不能再被利用的，即會被排出體外。 這跟站樁時會伴隨各種氣液的外顯，比如眼淚、噴嚏、鼻涕、口水增多、汗出、上下排氣等等，機理應該是一致的。 也就是說，經前頭幾天的氣機狀態，可以類比于一年里的春天。衛氣開始奮力奪回諸多經脈領地，順利的話，一次成功的外達，則能解決諸多滯留的陰火。若不順利的話，雖有陰火隨衛氣外達而外顯，但無法徹解于外。 因而，經期出現的問題，其所提示的是該病人一直存在，身體每次都想借助血氣最旺之時來予以解決，卻始終無法徹底解決的問題。 這位病人正是如此，吐水說明水飲不化，再往前推，說明衛氣稽留。經期才吐水，說明平時的衛氣稽留更甚，無法外達。反復經期出現吐水，說明人體每一次想要徹底解決問題，完全解除衛氣稽留，都沒能成功。 此案到底是什么困住了衛氣呢？ 從正面來看，長期衛氣稽留之下，“陰”分以有效充分生成，必然造成衛氣線源動力不足；從反面來看，②型（血脈瘀滯）與③型陰火（三焦痰濕水飲）阻滯衛氣順利外達。 因而，需要助力衛氣線，并給陰火以出路。 發現了么？竟然與《心衰》篇的病機/兩線氣機問題一致。 這就是我說的，盡管非極致情況，但氣機問題是類似的。 針對衛氣線，樓英用藥：人參、白術、甘草、桂枝、吳茱萸、生姜汁。（《心衰》篇我的建議用藥是：人參、附子、桂枝、酒…） 針對陰火線，樓英用藥：當歸、香附子、半夏、茯苓、枳實、玄胡、牡丹皮、桃仁、遠志、黃芩、黃連、川楝子。（《心衰》篇我的建議用藥是：當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、紅花、麝香、滑石、大黃、牛膝、五靈脂、蟲類藥…） 樓英的陰火線用藥，兼顧到了痰濕瘀血，以及必然同時存在的無形之熱，并且通過桃仁茯苓等給了出路。 要說與后世的不同，喻嘉言最有發言權了。到了明末，凡有明顯實邪的，醫者都很難想到同時使用扶正藥。搞得喻嘉言大怒，破口大罵還要門人發下毒誓，參《人參，若得善用，則為最佳驅邪之主》。 但我們現在知道，兩線問題必然同時存在。互為因果，互相影響。助力衛氣線，也是為了更好地解決陰火問題。 樓英此方還有一個特點，就是兼顧血絡層面和三焦層面，剛好對應病人表現最為明顯的②③型陰火。 在明以前，醫家不會迷之自信到認為：只需扶正，就可以解決經絡三焦所有層面的所有問題。 你再看看明中期以后的有些所謂大家的醫案用方，是不是很少有樓英這樣明確兼顧兩線兼顧經絡三焦的？ 從這個意義上來說，盡管樓英的用藥習慣不似李東垣，但永遠兩線兼顧，卻還是與東垣如出一轍，可謂善學東垣。 除了用藥以外，還有脈診。 病人當時的脈象為：“寸滑大而弦，關尺皆弦大而急，尺小于關，關小于寸，所謂前大后小也。” 前大后小，又滑弦急。若是再結合氣機升逆的癥狀表現，且又涉及到女子的經血，大概率，熟地是肯定要搬上來了吧？此案以滋陰補血降斂收澀為主方向，估計是逃不掉了。要是還能稍微加些化濕藥，就可以算是后世的上乘之作了。 再看看樓英的處方，你能想得到么？ 所以本號之前特地整理的《尺脈對應絡脈》，就是想要試著啟動一下，對于幾百年來司空見慣但卻是違背正確醫理的現象，進行有建設性的思考。 樓英看到這樣的脈象，他想的是怎么解除衛氣稽留。 通過解決衛氣線與陰火線，來實現。 以什么為順利解決的標準呢？ 汗出，癥愈。 病人服用上藥十五貼，在某次洗熱水澡后，得微汗出而癥狀罷。忌受寒飲冷，共服三十帖，痊愈。 但還有徹底終結。 半年后，病人又因一次驚擾，而再次爆發相似的癥狀。 另外，還增添了“腰腹時痛，小便淋痛，心惕惕跳驚悸”的癥狀。 看來，此人與經水循行有關的血脈，許是仍滯留少量瘀滯。 由于病人已痛改前非，不再洗冷水澡，也謹防受寒飲冷。這次發病純是因為情志傷氣，因而樓英表示，“其表已解，病獨在里”。 我們來看哈，腰痛小便淋痛，后世一般會歸為泛泛的“腎虛”的領域。再加上心跳加快心悸易驚，大概率要診斷為什么心腎不交之類的，予以補腎安神鎮潛。還是那句話，若能再額外加上化濕藥，已經屬于“上乘”了。 但我們明白的是“為什么”？！而不是虛妄的一個什么“X虛”。 這次受驚，應該波及到了心之脈與腎之脈。 前者的瘀滯造成血脈循行不利，欲行而不得行，因而心跳異常；“滿脈去形”，血脈逆行會加重衛氣稽留。心脈逆行會損傷心氣，因而對于外界驚擾，變得不那么耐受； 后者造成膀胱氣化不利，濕滯熱郁，因而小便淋痛。 與前一次一樣，衛氣稽留首先波及到的是血脈，致血脈瘀滯；而后是三焦，致三焦邪阻。 樓英也是這么判斷的，所以他要先解決血脈問題，再解決三焦問題。 引起心脈異常，即“是動”的癥狀里涉及到心脈諸多問題的，主要就是手少陰和手厥陰。另外，《內經》又有言：“足太陽之正，循膂當心入散絡，故心痛引背取之也”。 因而，樓英最終決定取穴：手少陰之少沖、手厥陰之勞宮、足太陽之昆侖，以及作為足少陰太陰厥陰三陰之會，婦科常用的三陰交。 在灸過上述四處穴位后，病人心悸和淋痛的癥狀就沒了。 這次樓英決定一不做二不休，將滯留的有形之邪一網打盡。 先用仲景的桃仁承氣湯，“大下之”。但湯者蕩也，必然留有經絡與三焦層面的余邪未盡。 于是接下來改用緩法，以香附、蓬術、當歸身、三棱、玄胡索、桂枝、大黃、醋制青皮，青木香、茴香、滑石、木通、桃仁、烏藥、甘草、縮砂、檳榔、苦楝、木香、吳茱萸、新取牛膝濕者、生姜、荷葉，煮服。 好家伙~此方相當于是樓英本案第一方，與我對《心衰》案陰火線建議用藥的合并了。考慮到瘀血久留，樓英還用了蓬術三棱等消積藥。 看似這次助力衛氣線的用藥減少了，那是因為已經進行過艾灸治療了。 也是一個“合力”解除衛氣稽留。只不過，是樓英自己與自己合力，以外治法與內服藥來合力。 這次服用了二十貼，沒再發生后續，應該是終于徹底予以了結了。 我們再來看樓英時隔半年后的處理，有哪些后世一般不可能做到的？ 首先就是灸法。 你讀明清醫家案例，在內服藥之余，醫者很少會同時使用灸法，更何況是有心悸淋痛等癥狀。 其次是灸法的取穴。 后人就算能想到同時使用灸法，一般想到的會是比較大眾的穴位。比如中脘神闕氣海等任脈上的穴位，或是無人不知無人不曉的足三里之類的。 即便使用其他穴位，也大多是按照功效進行選取的。 而很少會像前人那樣，先定下問題所在的經脈，再去選穴。 差距更大的在于，后人對于用外治法直接作用于經絡層面，相當于衛氣線用藥，已經完全沒有概念了。 所以俞震無法get到樓英在灸法之后，仍用大下法與緩下法的處理手法，說其“立法甚奇”。他不知道前面用灸法，只是起到合力的作用，真正下瘀還是得靠內服藥。 既然已經用了灸法，那么后面的緩下法就用不上人參了。盡管俞震對前面用人參后面不用人參，無法理解，但表示大為震撼。 至于用桃仁承氣湯后，仍使用消積化滯利濕下瘀的稍緩法，俞震更是驚嘆為“不可思議”。 這是因為樓英很清楚，久滯下來的實邪，絕非承氣滌蕩可完全消解。 為避免留下隱患，今后動輒再發，他必須斬草除根。 寫到這里，我也不得不表示：這是一則相當漂亮的醫案！ 但相比樓英本人的稟賦，更為突出的是他所具備的，后來逐漸消失的兩線認知。而且，從他身上絲毫看不到，充斥于后世的某些陋習： 比如徑用所謂扶正，就想著能解決一切層面的一切問題；比如幻想著不用化邪下瘀藥，體內的實邪瘀滯就會自己憑空消失掉；比如動輒就扯到“X虛”上去，分析病情不再落到實處，到底是經脈還是三焦，到底是手足什么脈，到底上中下哪一焦...等等。 俞震讀過無數古案，他表示樓英此案，整個明代以及清代開國以來，都沒有任何人能與之相匹敵！ 就案論案，對此案的評價，我目前可以與俞震握個手。 |
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