《傷寒論》中的表里先后法和后世的表里雙解法

      本人在學習《傷寒論》時，總體感覺傷寒的發病是有時空特點的。時間方面，傷寒一日至六日表現各不相同；空間方面，太陽病至厥陰病表現各不相同。基于此，《傷寒論》治療的大原則也是基于時空的。時間方面，發病早則病位在表，發病久則病位在里，表里治法有先后之別。但是，一般情況下，先表后里；病情危急情況下，先里后表。解表劑和治里劑合方使用，也即表里雙解法在《傷寒論》中是不被認可的，這和后世的看法相矛盾。在討論全面開始之前，有必要對表里雙解先做一個定義，根據《傷寒論·傷寒例》中對表里雙解的批評看，表里雙解在當時是以解表的方劑合并病攻里的方劑合方使用既解表又治里的方法。

（1）病位有表里之層次

      《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：”千般疢難，不越三條。一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相摶，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。”這段話說明疾病由淺入深的原理。基于這一原理，作者提出了治療原則：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩。勿令九竅閉塞”。因為疾病有表里的傳變，所以為全書奠定了表里先后的治療原則。

（2）急癥和緩癥有先后

      《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》記載，問曰：病有急當救里救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者，急當救表也。在出現外感病亡陽重癥時，先救里證，后解表證，不可以先表后里或者表里雙解。

（3）新病和久病有先后

      《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。患者有慢性病史，在此基礎上感受邪氣，卒發新病，不應該新病痼疾一起治療，應當先治新病，后治痼疾。

（4）表證里證治有先后

      《傷寒論·傷寒例》曰：凡傷寒之病，多從風寒得之。始表中風寒，入里則不消。然未有溫覆而當不消散者。擬欲攻之，猶當先解表，乃可下之。若表已解，而內不消，雖非大滿，猶生寒熱，則病不除。若表已解內不消，大滿有燥屎，自可除下之。雖四五日，不能為禍也。若不宜下而便攻之，內虛入，協熱遂利，煩躁諸變，不可勝數。輕者困篤，重者必死矣。此段文字明確說明了傷寒病的治療原則，即先表后里，治療當有先后之分。

（5）表里有兩感之候

      傷寒病并非機械地感染機體，由于六經合病、并病的存在，表里兩感的情況不論在臨床抑或理論上都現實存在。但是，《傷寒例》中提出的明確原則仍是先表后里，并且明確對表里雙解的做法進行強烈批評，“凡兩感俱作，治有先后。發表攻里，本自不同。而執迷妄意者，乃云神丹、甘遂合而飲之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理實違。夫智者之舉措也，常審以慎。愚者之動作也，必果而速。安危之變，豈可詭哉。世上士，但務彼翕習之榮，而莫見此傾危之敗。惟明者居然，能護其本。近取諸身，夫何遠之有焉。”本段文字批評了當時的醫生將解表的方劑和攻下的方劑合并使用以達到表里雙解的目的。當時神丹、赤丸、赤散可能是解表發汗劑，甘遂丸、黃膏可能是瀉下劑。本段文字對表里雙解可謂大加鞭撻，和《傷寒論·序》中對俗醫的批評如出一轍，十分像仲景手筆。在《傷寒論》中體現兩感病，先表后里的條文處處可見，如：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。又如：太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

      先表后里在理論和臨床上都是一種完美狀態。但是，在臨床上，疾病常常是十分復雜的，很多時候沒有辦法明確判斷病變部位在表在里，常常出現的是表里同病，表里錯雜，這就使先表后里的治法在臨床上可操作性大打折扣。表里雙解，在方劑上體現為兩種形式：第一，治表劑和治里劑合方使用。第二，解表劑中加少量治里藥，或者治里劑中加少量解表藥。開篇已經做出說明，張仲景嚴厲批評的無疑是第一種做法。而對于第二種做法，我認為張仲景從根本上也是反對的，但其態度可能不是十分堅定，所以在傷寒論中的不少方劑也出現了第二種的表里雙解的情況。

      總體而言，嚴格意義上的第一種的解表雙解在《傷寒論》中是十分罕見的，僅存的少數例證也不十分典型。例如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，雖然麻黃湯和桂枝湯治療層次不同，但二方均屬于太陽病方，不能算嚴格意義上的表里雙解。至于桂枝二越婢一湯，越婢湯在《金匱要略》中治療風水，也可以歸為太陽病。如此，則本方也不能嚴格意義上算表里雙解。然而，也有人認為越婢湯屬于陽明病，或者太陽陽明合病，則此方是否屬于表里雙解則有一定商榷的余地。最后，需要討論的是柴胡桂枝湯，本方似乎是柴胡湯合桂枝湯，屬于太陽少陽雙解，這似乎是《傷寒論》中唯一一個以合方的形式治療太陽少陽合病的方劑。但是，本方能不能算作表里雙解，也有爭議之處，即少陽病屬于表證還是里證？若以三陽為表三陰為里，則少陽為表證。若以太陽為表，則陽明、少陽、三陰均為里證。此外，如果把本方理解為柴胡加桂枝芍藥湯，則此方就不是柴胡湯合桂枝湯。所以，本方能能否算嚴格意義上的表里雙解劑還有待商榷。

      討論至此，我們發現《傷寒論》中幾乎沒有嚴格意義上的表里雙解劑。全文從一而終地堅持六經傳變的時間層次和病位層次，并且處處提示先解表后治里的原則。但是，對于部分特殊情況，張仲景也使用了解表劑加少量里藥和治里劑加少量表藥的情況，例如五苓散、桃核承氣湯、葛根芩連湯等。但是，值得注意的是，即使這種方法存在，也絕不是張仲景堅持的傷寒病治療的主流。

      表里雙解法在當代運用廣泛，事實上也解釋了后世尤其是當代開具大處方藥的根本原因。古往今來，處方之大，未有超過當代的了。少則十五六味，多則二十五六味，甚至三五十味藥治療疾病的情況極為普遍，處方之大有時令人咋舌。如果仔細研究處方會發現，表里同治、緩急同治、新病久病同治，氣、血、陰、陽同治，這些張仲景嚴厲批評的原則大行于世，所以處方往往越開越大，與經方派形成了鮮明的對比。當然，現代也有一些經方派認為當代疾病的復雜程度有甚于古，主張經方的合方使用，也使方劑藥味數量增大。

      但是，值得討論的是張仲景提出的表里先后法，是否比表里雙解法更適用于臨床？后世及當代醫家似乎給出了否定的意見。由于張仲景對表里雙解的反對，所以在《傷寒論》中未給出六經病中許多合病、并病的治療方劑。由于臨床疾病的復雜性，很多時候醫者不能圉于一個原則不知變通，這本身也與張仲景提出的辨證論治原則相抵觸。我認為，表里先后治法和表里雙解法對于外感病可能都是適用的，無論哪一種治法首先要符合辨證論治的根本原則，如果拋棄了這一原則空談表里先后或表里雙解都是不可取的。

      王強，畢業于廣州中醫藥大學，中醫學博士，從事晉唐以前醫學研究，發表論文17篇；現為廣東省中醫藥學會亞健康專業委員會青年委員；中華中醫藥學會綜合醫院中醫藥工作委員會青年委員；中西醫結合學會活血化瘀專業委員會青年委員；研究方向包括：亞健康調理，如失眠、便秘、耳鳴、胃痛、疲勞、心悸胸悶、肢體麻痹等；精神心理疾病，如焦慮、軀體形式障礙、軀體疼痛障礙等；腦血管病，如頭暈、中風、癡呆等；呼吸系統疾病，包括：感冒、咳嗽、過敏性鼻炎等。