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首先要申明的是，我找的是明清里數一數二的大醫家王孟英。 如此才能盡量刨除掉個人稟賦的差異，來看到他們背后時代所造成的醫理差異。 我在閱讀丹溪醫案的過程中，會記錄下來那些神似東垣神似戴人神似孟英的諸多案例。待我最近回頭去查閱便發現： 造成這些差異的，幾乎都是同一個原因。 所以我才想著整理出來本篇的分析論述，以通過跨越五百多年的兩位大醫家，來看到這期間中醫醫理的諸多變化，確切地說是退化，降維，坍塌… 由于篇幅關系，同時考慮到閱讀感受，本篇只載丹溪醫案原文，同款類似款的孟英案可搜本號相關關鍵詞的舊文，或自行檢索孟英醫案。 以下分為八大類，一一進行比對分析。 一、惡寒 惡寒不能徑用熱，也是本號過去的老生常談之一。有出過兩期類案（《跨越一千多年的誤治：越服陽藥越怕冷》《熱郁于里，厥冷于外，古人們是如何處理的？》），也曾單獨介紹過孟英的相關類案《濁邪發熱病中的"形寒"》。 要說孟英與丹溪治療此證的相似之處在于，他們都認識到了濁邪阻氣導致衛氣不得布表而惡寒，也就是時下所說的：陰火線不降→衛氣線不升。 區別在于，丹溪從接手的那一刻起，“給邪以出路”的意識就非常明確，而且手段極為干脆利落：能從上走的，就用吐法；能從下走的，就用下法。 看起來似乎與張子和差不多了，但還是有所不同的。 金元四大家里，本號最早寫的是劉河間，嘆其為“神仙”。作為金元第一位大家，劉河間的突破與貢獻，也足以擔得起這樣的贊嘆。但我在后期又通過那段他與張元素PK的故事，慢慢解開了他的局限之處。 即，盡管主因是濁邪阻氣導致衛氣不升，但若是用藥僅考慮下濁，就很有可能先行一步困遏住衛氣，從而進入“衛氣線不升→陰火線不降”的惡性循環。 也就是說，劉河間當時的問題在于，“兩線”的兼顧認知還未扎實地建立起來。 本號前段時間，《內經》專題解的第三、第四期，兩期內容都圍繞《內經》的“從治法”。我們可以看到，到了李東垣朱丹溪這里，他們對于“從治”是為兩線兼顧的手法，已經非常明確了。 就比如說，李東垣治粘合公的下陰冷汗，清楚其為濕熱阻氣的同時，仍以酒制法與少量肉桂，來兼顧到衛氣的嚴重受困，參《下陰冷汗遺精，用下焦版的“桂枝湯”丨東垣醫案16》；他使用冰鎮理中湯，就是想以“冰鎮”來解決上浮之亢陽（亦屬陰火），參《東垣為何如此使用理中湯？》。 再后來的朱丹溪，除了東垣的酒制法外，另有屬于他自己的“從治”法。最高頻使用的有，生姜（汁），以及，吐法。 生姜，不用多說了，是自《傷寒論》起就最常用的解表散寒化濁藥。 吐法，我們現在一般只知是排除實邪法。但對于丹溪而言，“吐即發散也”。也就是說，吐法相當于，驅邪+發表。或者用兩線語言來說，吐法等于：解決②型陰火+助力衛氣線。他把戴人將吐法視為“宣”法，給完好地學過來了。 這兩大法寶，一則通過助力衛氣線，以幫助人體更好地排邪；二則避免排邪后，人體因正氣受傷而再次出現衛氣稽留。 除了明確而有力的衛氣線助力手法之外，無論是吐法還是下法，都非常干脆利落。由于明末以后，醫界太過害怕各種虛脫，以致于該速戰速決的時候，往往軟綿無力或隔靴搔癢，甚至純用補法，以期“應有盡有，應無盡無”… 孟英在那樣的醫理環境里，能領悟到氣機的重要性，認為“百病皆由愆滯”，實屬難得的突破，更確切地說，是真理的回歸。但比起前輩丹溪來，還是稍有些差距的。 本主題的丹溪醫案有兩則： 一女子惡寒，用苦參一錢，赤小豆一錢，為末，齏水調服，吐后用川芎、蒼術、南星、黃芩，酒曲丸。（《金匱鉤玄》） 先用吐法，吐后再以丸藥緩化余邪。次第也好，劑型也好，都非常謹嚴精準。 醫案很簡，但惡寒用吐法，一般會隨著得吐而汗出。 又蔣氏婦，年五十余，形瘦面黑，六月喜熱惡寒，兩手脈沉而澀，重取似數，以三黃丸（黃芩黃連大黃）下以姜汁，每三十粒，三十帖微汗而安。（《局方發揮》） 丸藥為緩法，但有明確的出路，同時以生姜汁助力衛氣線。并且最后寫明了是獲汗出而愈。 盡量兩案皆為濁邪阻氣導致惡寒，但丹溪始終明白，驅邪是為了解除衛氣稽留。因而，不會忘記目的，而誤傷困遏衛氣，導致反而無法實現目的。 我也不知道為什么總有人把丹溪歸入所謂的河間學派。拜托~~~丹溪明顯更像東垣好么~！清晰明確的衛氣線意識，就是最好的證明！ 二、喜熱飲 我學孟英，其實并不是學他具體的藥味，而是學他的思辨，學他的氣機意識。 記得關于“喜熱飲”的孟英案內容，我也介紹過幾次。 后來還搬出了癥狀表現里有“但欲飲熱”的《金匱要略》旋覆花湯。 孟英在后世卓爾不群的地方在于，他能看到這是因為痰阻氣機使然，應予以化痰。但相比前輩們，后世的局限在孟英身上還是有所體現的。 即，盡管此證為實邪阻滯，但也要能同時看到：衛氣線的受困極為嚴重。 這就意味著，醫者在處理的時候，需要有非常明確地引領氣機外達/解除衛氣稽留的意識。 而不能默認為： 只要化痰，痰就能化，痰化了氣機就能自行外達。【這也是我早期的認知局限】 所以，仲景用了十四莖的蔥。 那么丹溪呢？ 來看這則醫案： 一少婦身小味厚，痎瘧月余。間日，發于申酉。頭與身痛，寒多，喜極熱辣湯，脈浮，面慘晦。作實熱痰治以十棗湯為末，粥丸黍米大，服十粒，津咽，日三次，令淡飯。半月后大汗而愈。（《丹溪纂要》） 嚯~十棗湯，那么峻猛~！乍看起來，似乎沒有助力衛氣線的用藥是吧。 你再細看下呢~ ①作丸藥；②以米粥為粘合劑；③噙化法；④飲食配合；⑤最終氣機外達，大汗出而愈。 要解決痰熱，但不能藥過病所，傷到中氣，因而使用噙化法。緩嚼慢咽，既最大程度上發揮了其驅痰的功效，又最大程度上減輕了峻藥對中焦的刺激。 飲食清淡是為了避免醫治期間，再多生痰邪。 十棗湯即便作丸，也不是什么發汗劑。 所以，丹溪補充說明最后是，隨著大汗出而愈，就是為了提醒你，以汗出為氣機外達的明確標志。 以本號的“保持外達張力”眼光來看，此案的丸藥法、噙化法、粥丸法，都歸屬于外達張力手段。說白了，所謂的外達張力，就是護住胃氣/衛氣，不至于在解決實邪的時候誤傷困遏到衛氣，加重衛氣稽留。 寫到這里我大概能明白，為什么會將丹溪歸入河間戴人，這是因為丹溪的某些手法和用藥，看起來都比較峻，壓根聯想不到李東垣。但我在寫東垣時就常常提到，真正的“像”不是表面的。往往表面上越像的，反而本質上越不像，比如本號的“老朋友”薛立齋之于李東垣。 丹溪慣用吐法沒錯，不憚于用峻下也沒錯，但他任何時候都似東垣般的恪守兩線，決定了他本質上更像李東垣。 三、足冷 題目一出來，老讀者應該很熟悉了。我確實曾經多次提到，這個容易被誤治的癥狀。 孟英了不起的地方在于不困于“以熱治寒”，但他治此證的局限之處，仍一如上文所寫。一為不具備兩線認知，二具體手法的干脆程度以及豐富度略遜于前輩。 我們來看丹溪此案： 一人年六十，素好酒，因行暑中得疾，冷膝上，上脘有塊，如掌牽引，脅痛不得眠，飲食減不渴，已自服生料五積散三貼，六脈俱沉澀而小，按之不為弱，皆數，右甚，大便如常，小便赤。遂用大承氣湯減大黃之半而熟炒，加黃連、芍藥、川芎、干葛、甘草作湯，瓜蔞仁、半夏、黃連、貝母為丸，至十二貼，足冷退，塊減半，遂止藥，至半月病悉除。（《丹溪先生治法心要》） 此案在《朱丹溪如何從“兩線一點”來實現護“陰”？》篇里也出現過。 我們很容易陷入一個慣性的局限思維里去，即看到傷于辛燥，那么必然就應該救以涼潤…？是這樣的么？ 此人痰熱阻氣，導致衛氣不得外達周布，形成了上熱（痰熱）下寒（衛氣不達）的狀態。 正確的治法應該是除痰，同時有意識地解除衛氣稽留。如上文所說，不能默認為痰熱解決了，氣機就必然會自行外達。 但病人誤用了辛溫燥熱的五積散，加重了陰火。我們要記住的是：【用了升散藥如果不能取得解除衛氣稽留的作用（即所謂的出不去），那就只能加重陰火。】加重的陰火，又反過來更為阻滯衛氣。 痰熱更為膠結，衛氣線受困更嚴重。 朱丹溪看這架勢也就不客氣了，直接用大承氣湯，但其中的大黃炒熟，類似酒制，以增加“外達張力”。 湯藥個是上下分消痰濕郁熱的結構，丸藥則緩化胸膈間的痰結。 若是我以前，恐怕會理解不了丹溪這里同時使用的川芎與葛根，但現在卻是深深嘆服！東垣常用的上下分消結構，其中的“上消”用藥，與其說是驅邪的，不如說是助力衛氣線的。 此案畢竟衛氣嚴重受困，純用化邪清熱，則難保不會傷到衛氣。 最后提醒注意丹溪最后的停藥，待主癥除即停藥，此時結塊還剩一半。這是丹溪常用的臨床手法，為了謹守《內經》的大毒治病十去其六的原則。 再半個月后，剩下的余塊自消。 四、氣逆而音喑 有則過去兩年間提過多次的孟英案，病人受驚后出現諸多癥狀，后來還說不出話來了，又經過長時間的溫補誤治，癥狀多到罄竹難書。孟英以“清心肝膽胃之法，加舒絡滌痰開郁之品”治之，病人的其他癥狀基本都好了，只剩下音喑與臥床。 后來孟英是給她用了噙化法，才使得病人“遍身發疹，頻吐穢痰”，隨著氣機外達，邪氣外排，而漸漸恢復說話。 本號前兩周有寫過“受驚”的課題。受驚，雖以氣逆表現為明顯，但仍是因于衛氣線之困遏。再加上病人久服溫補，衛氣重重受困。 孟英接手時，病人已有明顯的惡風的表現。這都在提示醫者，即便要以解決痰熱為主要手法，也要兼顧到困遏的衛氣線，可沿用《內經》的從治法。 初次診療時，孟英只治陰火，因而始終不能徹底解除衛氣稽留。 后來為什么能夠遍身發疹呢？是因為他動用了前輩們的噙化法。 如上文所言，噙化法可最大程度延長對上焦的作用，同時最大程度減少對中焦的破壞。 外達張力，就這么出來了。 衛氣外達，陰火外顯。 反過來說，在衛氣尚未解除稽留時，陰火也只能留滯于里。 所以假如你不管衛氣線，無論你怎么用藥，都解決不了問題。 那么丹溪對于類似的情況，是怎么處理的呢？ 丹溪治一人遺精，誤服參耆及升浮劑，遂氣壅于上焦而喑，聲不出。乃用童便浸香附為末，調服，疏通上焦以治喑。又用蛤粉、青黛為君，黃柏、知母、香附佐之為丸，填補下焦以治其遺。十余日良愈。（《古今醫案按》） 這則醫案在《朱丹溪用香附子來教你，什么是真正的“陽中求陰”！》篇也出現過。 丹溪有個令我很佩服的地方，就是他不會陷入我們一般人常常踏入的陷阱，即：前藥錯誤的話，我就用與前藥性質剛好相反的藥味。比如上文提到的傷于辛燥的五積散，一般人會想到用涼潤來解。 你看，此人明明傷于升散藥，他仍先用辛散的香附子。 這里再重申一下：【升散藥如果用了出不去，則更助陰火。】 那為什么丹溪仍要先用辛散呢？因為他要“疏通上焦以治喑”，只有辛散能起到疏通作用。但他配合使用了兩個手法：一是童便浸，助力降濁，同時減緩香附子之燥；二是作末，調服，散者散也，能更快更高效地助力上焦解除衛氣稽留。 從此案后文來推，僅此一味就已經成功解決音喑了，后面是治病人本來的疾病的。 衛氣行則陰火行。竟然不需要任何后續用藥，結滯就給通開了。 我以前說孟英此案少了一道宣法。 其實就是，沒能用藥明確地顧及到衛氣線。 若是丹溪來處理，無論是本篇出現過的吐法，還是姜汁，還是香附子，還是噙化法等等…都是為了確保順利解除衛氣稽留。 五、氣上沖 這也是本號老生常談的課題之一，今后會以兩線角度再對過去所有相關內容進行整合。 明清兩代，看到氣上沖就用滋潛，是比較普遍的，比如魏玉璜的一貫煎。 但孟英難得的地方在于，他會再往前追溯：為什么氣會上沖？ 他追溯到有痰邪阻氣，導致氣逆上沖。因而，他治此證基本都用化痰降氣法，已遠超明清兩代多矣。 本號之前已介紹過丹溪的幾則治氣上沖案，參《氣上沖是因阻塞于上的古案們》。 但當時我還沒能看出來，他與孟英之間的主要區別。 我們來看另一則丹溪治氣上沖案： 一婦患腹隱痛，常燒磚瓦熨之面胸，畏火氣，六脈和，皆微弦，苦夜不寐，悲優一年，眾作心痛治，遂覺氣復自下沖上，形不痛。予謂肝受病，與防風通圣散吐之，時春寒，加桂、姜汁調之，日三四次，夏稍熱起與當歸龍膽丸間枳術丸，一月安。（《丹溪纂要》） 從先后使用吐法以及當歸龍膽丸枳術丸等來看，丹溪也是認為痰邪阻氣。 但區別就在于：①防風通圣散，那可是大隊的風藥啊；②還另加桂枝與生姜湯；③使用有表散功效的吐法；④余邪改用丸藥緩化；⑤待外環境溫度較高后再改用丸藥。 也就是說，即便是實邪阻氣導致的氣上沖，丹溪仍然沒有忘記，仲景筆下的氣上沖的本質在于衛氣稽留。 如此你再回頭看之前介紹過的丹溪治氣上沖案，也就能理解他為什么遇到病人“大叫而欲厥”，明明很清楚是為“痰閉于上，火起于下而上沖”，他仍要先用含有香附子、川芎、生姜汁的湯+丸。并且在湯丸效不顯之后，仍要用吐法，而不是直接導痰下行。 但關于氣上沖的直接原因為衛氣稽留，也是我最近才徹底想明白的。至于陰火阻滯，是為間接原因了。【之后詳說】 六、痰阻而腹瀉 也是本號的老生常談，以前寫的可參《上焦痰邪壅塞，導致下焦疏泄過度》《如果說東垣法偏于直接調氣法，那么間接調氣法是？》。 比起孟英用的化痰降氣或展氣法，丹溪用的吐法，其優點自然是吐法多出來的那個宣法。 因為，正如氣上沖的直接原因是衛氣稽留，二便異常的直接原因也是衛氣稽留。 陰火阻滯，都是間接原因。 以下是丹溪用吐法治腹瀉的兩則醫案： 族叔祖年七十，稟甚壯，形甚瘦，夏末患泄利至深秋，百方不應。予視之曰：病雖久而神不悴，小便澀少而不赤，兩手脈俱澀而頗弦。自言膈微悶，食亦減，因悟曰：此必多年沉積，僻在胃腸。詢其平生喜食何物，曰：我喜食鯉魚，三年無一日缺。予曰：積痰在肺，肺為大腸之臟，宜大腸之本不固也，當與澄其源而流自清。以茱萸、陳皮、青蔥、蔍苜根、生姜煎濃湯，和以沙糖，飲一碗許，自以指探喉中。至半時辰，吐痰半升許，如膠，是夜減半。次早又飲，又吐半升而利止。又與平胃散加白術、黃連，旬日而安。（《格致余論》） 又治一老人，右手風攣多年，九月內泄瀉，百藥不效。右手脈浮大洪數。此太陰經有積痰，肺氣壅遏，不能下降，則大腸虛而作瀉。當治上焦，用蘿卜子擂和為漿水探之，吐大塊膠痰碗許，隨安。（《古今醫案按》） 可以看到，不但多了宣法，解決的速度比后世的化痰法提高了N倍。 七、痰阻而二便閉 與腹瀉一樣，此證的直接原因也是衛氣稽留。 所以，相比后世使用的化痰法，丹溪用的吐法，仍是額外多出了助力衛氣線的力量。 以下是相關的兩則丹溪醫案： 朱丹溪治一人，小便不通，醫用利藥益甚。脈右寸頗弦滑，此積痰在肺。肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。（《古今醫案按》） 一婦人脾疼，后患大小便不通，此是痰隔中焦，氣滯于下焦，二陳湯加木通，初吃后，柤再煎服，吐之。（《金匱鉤玄》） 八、勞倦發熱而過用升散 正如我們不能理解李東垣用的當歸補血湯，認為血虛發熱不就應該是滋陰清熱么？我們同樣理解不了丹溪在面對過用升散之后使用黃芪附子湯，難道不應使用鎮潛么？ 我們的醫理認知體系基本是延續了明清民的，而且以兩大醫理錯謬的”巨擎”（薛張）為主要學習對象。所以，會誤將他們之前醫家們的正確作為，反而視為是錯誤的。 丹溪此案的手法，不僅僅是孟英案里看不到的，也是明清兩代絕大多數醫案里看不到的。 原文如下： 又浦江義門鄭兄，年二十余，秋間大發熱，口渴，妄言妄見，病似邪鬼，七八日后召我治。脈之兩手洪數而實，視其形肥，面赤帶白，卻喜露筋，脈本不實，涼藥所致。此因勞倦成病。與溫補藥自安。曰：柴胡七八貼矣。以黃芪附子湯，冷與之飲，三貼后，困倦鼾睡，微汗而解，脈亦稍軟。繼以黃芪白術湯，至十日，脈漸收斂而小，又與半月而安。（《格致余論》） 此案的處理，我認為是《醫林誤案》第一篇亡陽案本該使用的正確手法；亦是許叔微那案不及東垣與丹溪之處，參《為什么說許叔微用歸芪建中湯，治尺脈不足的傷寒案，屬于中等水平？》。 仍是一個漂亮的從治法，熱因寒用法。 至于為什么不用鎮潛而用補氣通陽，還是在于兩線一點之間的因果關聯，以及正確的醫理邏輯，參上一篇的“解構《脾胃論》系列”。 人體很神奇，很多時候，用藥不那么正確，好像也是可以解決的，以至于人們認為中醫沒什么邏輯可言。 將正確的醫理規律，從人體的自愈能力里摘出來，從只是暫時往里抑制而不顯并未得解決的情況里摘出來…你才能發現： 咱們的醫理邏輯從來都是一以貫之的！ 本篇丹溪的孟英同款案，主要區別就在于醫者是否具備清晰明確的衛氣線認知，是否了然兩線之間的因果關聯。 如開頭引文所言，這并不是孟英與丹溪個人化的差異，而是明清前后的醫理差異：坍塌前，與，坍塌后。 |
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