【原】陳剛大夫講糖：從胰島素每日注射次數談胰島素使用方案（二）

陳剛大夫講糖 2025-04-21 發布于河北

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一次與大家分享了“從胰島素每日注射次數談胰島素使用方案（一）”，主要談了每日1針與每日2針的胰島素注射方案，里面談到的一些方案，估計很多年輕的內科醫生知道的也不多，權當一種介紹吧。不過，這5天的閱讀量已經超過7000人次了，并有糖友希望閱讀后續，就快馬加鞭地趕寫了“（二）”。

在上一講的結尾，我“語重心長”的告訴大家：“糖友最好不要像進超市買菜、去飯店點餐一樣，完全依靠自己的愛好自選。有些問題，最好讓醫生幫你抉擇，至少也是要成為您控糖管理的“智囊團”成員，比如：用不用胰島素？用幾針的方案？用多大的初始劑量？”。所以，很多糖友看完那篇文章可能會有所失望，甚至有人留言“廢話連篇”。哈哈，如果希望讀一篇文章就能自作選擇去用哪種胰島素方案？用多大劑量？----那就是對這句話的褻瀆：胰島素是為智者準備的良藥！

本次連載，也僅是“從胰島素每日注射次數談胰島素使用方案”的介紹。

當然，如果有朋友想知道：經典的一針與每日2次注射的區別與選擇，還是可以在我的這篇文章中找到一些答案的。如下：

一針與兩針的PK
陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：預混與一針基礎胰島素聯合口服降糖藥 PK

進入正題，今日所做內容會因為上面糖友所提而略有改動。

3、一日注射3次的胰島素方案

每日三次的注射方案有以下幾種：

A、三餐前注射短效或速效餐時胰島素；

B、早、中餐前注射短效或速效餐時胰島素，晚餐前注射預混型胰島素(兩針餐時+一針預混)；

C、預混人胰島素類似物（如門冬30胰島素注射液）三餐前注射；

D、預混型胰島素每天2次注射，另一餐前注射短效或速效餐時胰島素；

E、每日注射一針長效或超長效胰島素類似物，在較高的兩餐前注射餐時短效或速效胰島素（以往常稱之為“1+2”注射方案）。

下面分別談一下上述的五種每日3次的胰島素注射方案。

1）、三餐前注射短效或速效餐時胰島素。

這種方案中沒有基礎胰島素，主要是對空腹血糖尚可而餐后血糖比較高的糖友，使用這種胰島素注射方案的人群不多。餐前的胰島素劑量一般不會太大，大部分糖友如果生活與肝腎功能等情況允許，是可以通過生活方式干預（調整飲食結構、延長進餐時長、調整進餐順序以及分餐或餐后運動等“微調”模式）或使用管控餐后血糖為主的口服降糖藥物（比如使用糖苷酶抑制劑、格列奈類）而能夠基本維持血糖良好狀態的。

使用此種方案，由于三針都是餐時胰島素，所以，主要是根據餐后2--4小時的血糖來調整劑量。

2）、早、中餐前注射短效或速效餐時胰島素，晚餐前注射預混型胰島素，即兩針餐時+一針預混。

此種方案是比較常見的一種一日3針的胰島素使用方案。

早、中餐前注射的是餐時胰島素短效或速效，如前一種方案一樣，要依據餐后2--4小時的血糖來調整劑量。

晚餐前注射的胰島是預混型胰島素（短或速效+中效）。用其中的中效胰島素部分維持空腹血糖，并依靠空腹血糖來調整這一針預混型胰島素的劑量。由于其中有一定比例的餐時胰島素（比如門冬30胰島素注射液中的門冬胰島素部分占30%），對注射后2-4小時（晚餐后至睡前）的血糖也是監控重點，但常規而言，并不依據這個點的血糖高低來調整劑量，而常常是選擇通過飲食、運動等方式來“模擬配合”這一預混型胰島素中門冬胰島素的作用。

此種方案中還有一種變種，就是每日注射一針德谷門冬雙胰島素，另外兩餐注射餐時胰島素。由于德谷門冬雙胰島素中的基礎胰島素是超長效，作用可達40小時，所以就不一定必須安排在晚餐前了。那具體安排在哪一餐，則要根據血糖譜來安排。舉例：如果原來血糖良好下的四針方案或胰島素泵的劑量安排，三餐前分別注射4、6、8U，而基礎胰島素是18U。由于德谷門冬胰島素中的門冬胰島素占比為30%，德谷胰島素占比為70%，所以，把德谷門冬雙胰島素安排在晚餐前注射（8+18=26）26U應該是最恰當的，此時打26U的德谷門冬雙胰島素，其中30%的門冬就是8.4U。假如是放到早餐前注射，如果滿足餐前門冬胰島素是4U的話，使用德谷門冬雙胰島素就只能用13U，顯然需要18U的德谷基礎胰島素就不能滿足了。以此類推，放在中餐注射德谷門冬雙胰島素也是不太合適的（含6U門冬胰島素的德谷門冬雙胰島素是20單位，其中的德谷胰島素部分只約為14U）。明白了這個道理，用胰島素泵或每日4針的糖友，如果想換成每日3針（畢竟少打了一針嘛）就有了參考。

3)、預混人胰島素類似物（如門冬30胰島素注射液）三餐前注射。

這種方案起始于“門冬30注射液的1-2-3研究”。研究顯示，使用門冬30注射液每天三次餐前注射可以在每天兩次早晚注射達標率70%的基礎上，達標率提升至76%。醫學界曾稱這種每天三次注射預混人胰島素類似物的方案為“胰島素強化”治療的一種“簡易版”。

(糖尿病“強化治療”的概念，包括血糖達標和胰島素多次注射方案兩種含義。一個是“血糖達標”的結果，與治療方案無關；另一個則是包括了控制血糖的“方法”。胰島素多次注射是指每日注射兩次以上，經典的胰島素強化是胰島素泵和每日四針注射)

個人經驗：對使用較大劑量(如每公斤體重用0.6U以上)預混型胰島素的患者，每天兩次注射的低血糖風險要明顯高于每天三次注射。所以，對于普通成人糖友，預混型胰島素每日兩次早晚餐前注射，每次劑量超過20單位以上的，我都會建議改為每天三次餐前注射。

每日三次餐前注射預混型胰島素的的劑量分配，一般早晚餐前各占40%左右，中餐前注射20%左右。個人經驗：晚餐前的劑量一般略比早餐前少1-2U，主要原因是中午注射的預混型胰島素中的中效部分與晚餐前注射的胰島素（速效+中效）會產生重疊，從而增加夜間低血糖風險。

如使用預混型胰島素全天總量40U，若分成兩次早晚餐前，劑量大多是20 /20，如果分三餐前三次注射，則可以安排為：17/ 8 /15。

每日三餐前注射預混型胰島素方案的調整，主要是依據早餐后至中餐前血糖來調整早餐前胰島素劑量；依據中餐后至晚餐前血糖來調整中餐前胰島素劑量；依據晚餐后至睡前乃至次日空腹血糖情況來調整晚餐前胰島素劑量。

如果晚餐后和睡前血糖良好，而空腹血糖升高(尤其是高于睡前1-3mmol/L)，就要想到夜間低血糖得可能，需要關注夜間血糖，此時，最好佩戴動態血糖監測設備來評估。如果晚餐后至睡前血糖良好而夜間經常有低血糖，如果不更換胰島素方案，此時不是要減少晚餐前預混型胰島素的量，而是要通過睡前適當加餐來預防夜間低血糖；如果沒有夜間低血糖而出現空腹高于睡前血糖的情況，則常常提示你可能不屬于“每日三次注射預混型胰島素類似物達標率可達76%”的人群，也就是說，你不適合這種方案，經典的四針就應該上臺了。

臨床上有非常多糖友，晚餐前注射預混型胰島素，看到空腹高就增加晚餐前的預混型胰島素，這是非常危險的。

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上面提到的預混型胰島素特指是預混人胰島素類似物(速效+中效)，不包括預混人胰島素(短效R+中效)，也不包括新型預混德谷門冬雙胰島素。因為，它們都沒有每日三次注射的說明書適應癥。

預混人胰島素(短效R+中效)，如果每天三次注射，短效與中效的作用疊加就更復雜，低血糖更容易發生。

德谷門冬雙胰島素雖然沒有一天三次的說明，但理論上也是可以每天三次注射的。但是用量并不要因為注射三次而增加“總和”劑量，這個“總和”劑量是由三餐前和睡前的“基礎血糖”來決定了，尤其是空腹血糖。

成人使用德谷門冬雙胰島素，假設每日”總和”劑量是15U(可以維持良好的空腹血糖)左右，每天一次注射，常常要安排在進餐最多的那一餐前。用其中30%的速效門冬胰島素部分解決進餐與餐后血糖問題，其他兩餐則要根據血糖情況聯合其他(多是口服降糖藥物)藥物；假如這個“總和”劑量是30-40U或以上(維持空腹血糖良好)，如果也是一天一次注射，其中30%的門冬胰島素部分就有10-12U甚至更多，常常會導致這一針的餐后因為門冬胰島素劑量過大而發生低血糖，而另外兩餐的餐后也可能會因為胰島功能較差(劑量越大，常常提示胰島功能也可能越差)而難以用口服藥物來控制達標。此時，如果分成兩針注射，也就是將10-12U甚至更多的門冬胰島素分成了兩餐的餐時胰島素，兩餐的餐后血糖會因為有餐時胰島素的作用而變得更好，又避免了一次注射門冬胰島素劑量過大而出現的低血糖風險。如果把這個每天40U以上的“總和”劑量分成三次餐前注射，如果用28U以上的基礎胰島素才能維持良好空腹血糖的話，12單位的餐時胰島素總量就有偏少的嫌疑。把12U的門冬胰島素再分成三次，餐時4U門冬胰島素，三餐后血糖都可能難以管控。遠不如分成兩次注射，每次6單位，而另一餐前再單獨注射餐時的速效門冬胰島素。這也就是它的說明書沒有每天三次注射建議的緣由。

當然，德谷門冬雙胰島素每天三次注射，如果夜間、空腹和三餐前后血糖都良好，理論上也是可以的。

上面提到的，德谷門冬雙胰島素每天兩次注射，另一餐前注射速效或短效胰島素，就是每天三次胰島素方案中的D，即下面的第4條。

4)、預混型胰島素每天2次注射，另一餐前注射短效或速效餐時胰島素

上面提到的德谷門冬雙胰島素的講解中，就提到了它。

這種方案也包括早、晚餐前注射預混型(短或速?中)，中午注射短效或速效胰島素類似物。

使用“速效+中效”的預混型胰島素類似物（比如門冬30胰島素、門冬50胰島素）早晚餐前兩次注射的糖友，中餐后血糖由于沒有餐時胰島素的作用，只有早餐前注射的預混型胰島素中的中效部分在控制午餐后，所以血糖常常會偏高一些。尤其是或使用中預混胰島素類似物的時候（門冬50、優泌樂50為中預混；門冬30、優泌樂25為低預混），早餐前使用的預混胰島素類似物中的速效部分作用不到中餐后，而中效劑量又偏小與低預混，下午血糖更容易偏高就是理論上很成立的事。

使用低預混的門冬30還是使用中預混的門冬50，可以參考這篇文章：

學習使人進步
陳剛大夫，公眾號：陳剛大夫講糖陳剛大夫講糖：諾和銳30和諾和銳50，我更該用哪一種？

如果使用預混型胰島素，每天早晚餐前注射，早餐后與上午血糖良好，晚餐后至睡前、夜間、空腹血糖也都良好，只有中餐后血糖明顯高，將原來的預混型胰島素分成三次并非上策，而是要在中餐前加一針餐時胰島素。

5)、每日注射一針長效或超長效胰島素類似物，在較高的兩餐前注射餐時胰島素

這是以往常稱之為“1+2”的注射方案。與每天兩次注射內容中提到的“1+1”類似，但這種方案使用者比較少，很多人都會過度到每天4針的方案了。但有一部分人還是可以考慮的，主要是由于種種原因而每日只吃兩餐主食的糖友。他們的飲食不再是我們經常提到的早餐、中餐、晚餐，而是一天中根據自己情況，設定進餐時間，比如第一餐是上午9點多，第二餐是下午4-5點。

根據空腹血糖或餐前血糖調整基礎的長效或超長效胰島素，兩餐前的餐時胰島素則是依據餐前與餐后2-4小時血糖的對比，而不是依據下一餐前的血糖。

這種胰島素注射的手法，你學會了嗎？

有人問，一日只吃2餐，注射2次預混型胰島素可以嗎？

糖友的飲食，推薦的是一日多餐（分餐）。我們不評論他一日2餐的對與錯。一日的營養與能量分2次進餐，雖然可能有部分小加餐，這兩餐碳水化合物的量相對會比三餐有要多一些，需要的餐時胰島素相對就要多一些。目前的預混型胰島素主要是低預混和中預混，其中的餐時短效與速效就相對劑量不足了。

（理論上，基礎胰島素與餐時胰島素各占50%，餐時胰島素再分三餐前應用，每餐前大約17%，如果分2次就是每餐前25%。所以兩餐分配與三餐分配，餐時胰島素是有區別的）

預混型胰島素中，模擬基礎胰島素的部分有中效（如“短+中”的預混人胰島素，“速+中”的預混胰島素類似物），由于這部分人的兩餐并非是間隔12小時，在上午9點與下午5點再到次日9點的時間間隔是8小時和16小時，使用基礎胰島素是中效的兩針預混型胰島素，由于其作用的“疊加”與“銜接不足”（疊加導致低血糖風險，銜接不足導致血糖升高），顯然不太合適。模擬基礎胰島素部分的還有德谷門冬雙胰島素中的超長效德谷胰島素，雖然這種胰島素在2次注射時不存在的“疊加”與“銜接不足”，但其中的餐時門冬胰島素只有30%的比例，應對數量較多的兩餐，恐怕力不從心。

（理論上，基礎胰島素與餐時胰島素各占50%，餐時胰島素再分三餐前應用，每餐前大約17%，如果分2次就是每餐前25%。所以兩餐分配與三餐分配，餐時胰島素是有區別的。假設全天要使用胰島素是50U，餐時胰島素和基礎胰島素就各占25U，分成3餐時是每餐8U，分成2餐就是12單位了。德谷門冬雙胰島素屬于“低預混”，如果要滿足12U的餐時胰島素，就需要40單位的德谷門冬雙胰島素，每天2次就是80單位的“總和”，與原來50U的總和顯然不匹配，基礎胰島素將有56單位，遠遠超過25單位的需求，非餐后時間的低血糖風險就會很大。如果滿足全天25單位的基礎胰島素，德谷門冬雙胰島素就需要36U，如果分成2次就是每餐18單位，用于解決進餐的餐時胰島素只有5.4單位，與原來12單位的需求就差距很大，要想餐后血糖良好，就只能減少碳水化合物的攝入，低碳飲食或許尚可應對，這也是理論上可以使用德谷門冬雙胰島素的狹小窗口。）

終于把每日三次注射的胰島素使用方案介紹完了。

內容很多了，像繞口令一般，啰里啰嗦。5300字，考驗你耐心細度的時候到了。

我也休息一會兒，后面的內容就再看下回吧。

我在中國撫寧，助你抗糖！

撫寧美景“夜間魁星閣”

后面內容是

4、一日注射4次的胰島素方案

5、一日注射更多次的胰島素方案

最后提醒一下，最近有很多糖友點贊我的文章，但并沒有關注我公眾號，希望有需要的糖友，積極關注并轉發，助人為樂乃快樂之本！

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