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前段時間說起不少人見夜間發熱即作陰虛，開口就是XX地黃丸。實際上，所有發熱皆因衛氣稽留。若下午傍晚至夜間更甚，是因天時主降，加重了衛氣稽留；若凌晨更甚，是因天時主升，陰火外顯。 見到夜間發熱或汗出，仍須兩線兼顧，以解除衛氣稽留。 我在整理陸氏與羅天益案的時候，發現陸氏有不少夜間發熱的案例，總體質量不錯。因而將其涉及的全部十則醫案作了本期類案，我們或許會從中得到一些啟發。 在我們身邊，夜間發熱出汗的，以小孩子為最多，往往是痰濕食積所致，偶夾風邪。本就肺脾氣虛，如是當成所謂的陰虛發熱而徑用滋陰藥，則戧伐少年的生生之氣，不可不慎也！ 陸氏案1： 衛氣羈留的主要原因：瘀血阻滯 病人小腹有氣上沖，熱壅頭面，身似戰栗，難以安睡。飲食比之前要多，但肌肉卻日益消瘦。白天發熱不定，凌晨1點左右開始發熱更甚，直至凌晨五點。每次發熱時，腹中似乎有塊升起的感覺。月經先期，還總是淋漓不盡。 又是半夜發熱，又是消瘦，又是與月經有關，前醫們總以陰虛治之，連治數月不效。 陸養愚診其脈，數而弦，左關尺為甚。便說這不是陰虛，而是氣郁。 既然是氣郁不能暢茂條達，郁火內伏，那么到了凌晨子時一過，正好是少陽之氣發動之時，少陽升發則郁火發于外，這才發熱更甚。 既然病人感覺到腹部有塊，且月經異常，陸養愚便認為是氣郁造成了肝血凝滯成瘕，瘕又反過來阻氣，形成氣郁血瘀的局面。 因此，僅僅調氣是遠遠不夠的，必須將有形之瘀血去掉才可以，而后再以緩法調氣，“必先去瘀，令有形消，而后無形可調也”。 于是在病人剛好行經期間，以“女金丹”數服進之。病人服用后隨月經得下瘀塊甚多，自此夜間再無腹塊升動。 此女金丹大概率參考的是《韓氏醫通》里的那個版本： “香附子，去皮毛，以米醋浸三日，略炒，為細末，為十五兩； 當歸、赤石脂（赤白均可）、白芍藥、人參、白薇、川芎（不見火）、牡丹皮、桂心、白芷、白術、白茯苓、元胡索、沒藥、甘草（以上各一兩）十五味，除石脂、沒藥另研外，余皆以醇酒浸三日，烘曬干，為細末，以上共十五兩； 上十六味，和合，重羅數過，煉蜜丸如彈子大，瓷器封收。“ 趁經期服用以助下瘀，是個很妙的手法。 瘀塊得以大下后，陸養愚再以他自己的“達氣養榮湯”（人參、黃連、歸身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻），進行調補兼清余邪。數劑后，病人再也不發熱了，也能安睡了。 隨后再加檳榔與人參，善后數劑而安，肌肉漸長。 陸氏案2： 衛氣羈留的主要原因：食積阻滯 有位14歲的少年，某次感冒咳嗽，發寒熱，服藥后癥狀一時皆除，但很快就復發了。夜間熱甚，白天也有點微熱，小便色黃。前醫認為是之前過用了表散，導致氣血不足引起的，于是大補氣血，病人服用后發熱更甚。 夜間發熱始終不好，前醫就想到了“陰虛發熱”，而改用滋陰降火。這下好了，病人肚腹越來越脹，肌肉卻越來越削瘦，飲食漸減，成了“越用陰藥而陰越虧”的典型案例。 陸養愚診其脈，人迎頗和，氣口緊盛，兩尺洪滑，這哪里像是陰虛?。浚?/span> 就在這時，病家詢問他，既然滋陰無效是不是可以用參術大補？ 陸養愚說你家公子一肚子的食積在里面塞著，消導都還來不及，怎么能用補？ 病家一聽要用驅邪便嚇壞了，說這孩子已經瘦弱成這樣了，還能用消導？ 陸養愚表示植物也有施肥太多反致貧瘠的道理，你家公子就是肥料過多不能再施肥了。病家聽了覺得有道理，這才放心交予他。 陸養愚予以“枳實、黃連、檳榔、神曲、麥芽、山楂、茯苓、澤瀉、炙草”，數劑而病人腹寬，白天不發熱了，又數劑后，晚上也不發熱了。于是去掉“檳榔、澤瀉、麥芽，加人參、白術、姜、棗”，再數劑而全愈。 給陸氏案作評注的盧紹庵表示，凡是小兒夜熱，要么是以為外感而純用發散，要么是認為夜間發熱屬陰虛而用養血滋陰清火等，常常百無一效… 看來這醫界弊病，幾百年來都不曾改善過。 陸氏案3： 衛氣羈留的主要原因：過勞，痰熱&食積阻滯 某年夏天病人操勞過度，一天夜間忽而頭痛如破。內熱如火，通宵不寐，汗出如流，小便短赤，舌苔黃色，右脅脹痛。 不堪忍受，半夜就派人來請陸養愚了。 陸養愚忙完事情，黃昏才趕到病人家中。見其身熱喘急，語言似不能出，氣乏不足以息。診其脈浮數，按之不甚有力。便說這虛象是熱傷元氣所致。 此證實際上是痰熱與食積阻滯太甚，郁火升逆。正確的治法應該是消食導滯化痰清降，引領實邪下行而出，同時顧及元氣不足，可輔以人參之類。 陸養愚的第一方用了桂苓甘露飲加人參一錢，顧及到了降氣與元氣，但不是針對實邪之積的?？纯磿惺裁春罄m發生？ 病人服用后，汗止、熱減、喘定，能言語。當天夜晚緊接著又進一服，終于安睡，至凌晨才醒。 陸養愚診其脈，浮按已平，沉按弦而有力。 邪隨氣降，但仍未出。所以，雖然病人喘熱減自汗止，卻脅腹尚有微痛。 陸養愚明白還得給實邪以出路，于是以令其空腹服用當歸龍薈丸，而后再喝粥。當天下午，病人大便通下，色黑，脅腹疼痛當即大減。之后陸養愚以參麥散調理一二日而得以恢復。 陸氏案4： 衛氣羈留的主要原因：過勞，外感，痰熱&食積阻滯 陸氏第二世陸肖愚的這則醫案，與他父親陸養愚的上案非常相似。甚至倆人在中間的未盡之處都剛好一致，一開始都未能充分顧及到三焦的實邪。 病人遠途歸家，路上受寒，到家后即發熱，晝夜不止。鼻干口干，嘔惡，胸脅痛滿，小水短赤，大便直瀉。前醫以柴苓湯投之，病人服用后諸癥更劇，還添加了頭痛如破的癥狀，晚上更嚴重到睡不著。 如此三日后請來了陸肖愚，脈左弦右洪，寸關數，兩尺稍和。 此案雖仍有寒熱往來之寒，但實邪較甚，郁熱較甚，柴苓湯并不吻合。 還是要消食導致化痰清降，稍輔以一兩味有能力達表之藥即可。 其中，實邪是此案之主，表證與無形之熱是此案之次。 這幾個因素，陸肖愚基本都看到了，但主次顛倒了。 他予以“柴胡、葛根解表為君，黃芩、石膏、知母清腑為臣，枳殼、桔梗寬中為佐，竹茹、甘草平逆為使。” 兩劑后病人嘔止痛減，看來整體氣機是有所降行。 但主次倒置會有什么結果呢？ 病人熱勢仍未退，臥仍未安，溺赤便瀉尚如故。 實邪仍阻滯于里，氣機怎么能順利外達？ 陸肖愚意識到了氣機尚未外達，因而把重點又放在了解表上，還是搞反了里外的主次。他去掉了知母、黃芩、竹茹，倍柴胡、葛根，再加生姜五片，且一日二劑。 病人服用后，熱退，夜即安臥，瀉亦止矣，看來表證已罷。陸肖愚以為問題已經解決了，就主以氣陰兩護兼顧濕熱余邪，善后幾天便離開了。 不解決內部實邪，而僅僅解表清熱，此案能自行徹底轉安么？ 看來不行。 幾天后病人某次飲食后，身熱譫語，如見鬼狀，舌苔色黑有刺。期間大便已三日不通，癥狀日輕夜重，又請來了陸肖愚。 陸肖愚診其脈，沉按有力，兩尺帶弦。 本號雖然一直都在更新認知版本及配套語言，但許多基本內容始終沒有變過，比如三焦層面的用藥不可輕忽！無論是外感內傷，人們見熱，或是側重于用解表藥或是側重于用清熱藥，或是兩者都用，但唯獨很少會主以三焦用藥。 而這往往是諸多發熱病遷延或反復的一個主要原因。 尤其是病人很快食復的，我們就需要反省自己：之前有沒有著重使用化痰消食導滯等藥？ 陸肖愚的這則醫案，看似是食復，實際上是醫者處理未能到位的必然結果。 三焦實邪此時已隨氣降而下行至腑，于是陸肖愚以“枳殼、黃連、瓜蔞仁、桃仁、白芍、檳榔、元明粉”?？上Т朔經鰸櫽杏啵麑ㄏ虏蛔恪蓜┖蟛∪税Y狀雖減，卻大便仍未通。 陸肖愚以桃仁煎湯下前藥，送服陸氏自創的通下丸藥“潤字丸”（具體組成請參附錄）。終得病人大便通下而諸證皆除。后以“清氣養榮湯”（歸身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻、陳皮、黃連）善后而安。 陸氏案5： 衛氣羈留的主要原因：痰熱阻滯 如果說第3案陸養愚一開始未能以實邪為主，那么此案他治得非常漂亮！ 病人每天從下午開始發熱，直到天明才熱退，期間夜里發熱尤甚。咳嗽，但無痰。每次咳嗽時，痛引胸脅。越熱咳得越厲害，咳得越厲害胸脅痛得越厲害。 前醫先以發散治之，導致喘嗽更劇，又以化痰降氣治之不效。 不是化痰降氣本身不對，而是用藥不夠到位有力。痰結甚重，不是幾劑尋常宣肺藥就可解開的。 看似無痰實則有痰的，要比痰象外露的，膠結的程度更為嚴重。 發散宣肺化痰都不效后，前醫便以陰虛治之。如此數月后，病人飲食漸減，肌肉羸瘦。大家都以為他是得了勞瘵，命不久矣。 呵呵，這又是一個“越用陰藥而陰越虧”的案例。 最后一位前醫發覺病人脈弦數，左關尤甚，認為此是肝火所致，便用“柴胡、青皮、黃連、赤芍藥、山梔仁、白芥子”等，數劑后絲毫不效。 經過好幾個月的折騰，痰熱膠固，非一般尋常行氣化痰之湯劑可解。 病家最終找來了陸養愚，此時病人“六脈沉數而滑，右關尺更有力”。這哪里是什么陰虛啊。 陸養愚確定為痰積，但用什么藥好呢？他想到了仲景的十棗湯，可若是說出服用此湯，病家必然會因其太峻而拒絕。 另一方面，痰結膠固，確實也非湯藥可滌蕩，還得以丸藥的劑型，緩攻才行。 于是陸養愚以自家的潤字丸料再加入甘遂作丸，令病人每服二分，一日二服，之后每日加一分。待到五分一服，即第四天后，病人通下了稠痰碗許，當即胸脅不再作痛，晚上熱嗽也減輕了六七成。 而后陸養愚以人參、白術、歸、芍、茯苓、貝母、甘草為煎劑，送服丸藥。且丸藥每日減一分，直至通下的大便中再無痰，才徹底止服丸藥，純用煎劑。煎劑每日一帖，調理月余，終于嗽熱徹底不作，肌肉恢復如故。 陸養愚此案用的丸藥讓我想起了，朱丹溪那則以十棗湯粥飯丸噙化法，治上焦痰熱膠結阻氣致寒熱往來的經典案例。 此案之前沒少用過宣肺化痰，可見正確的劑型至關重要，卻是后世往往忽略的。 陸氏案6： 衛氣羈留的主要原因：過勞，外感，痰熱阻滯 病人煩勞加外感風寒，咳嗽無痰，夜間發熱。 前醫先以疏風之藥欲治其外感，病人服用后反增惡心嘔吐。前醫又以二陳導痰之劑令服，病人服用后不但嘔嗽不減，晚上還睡不著了，似失神志，煩亂不安。 痰結較甚，辛溫燥散只能升動其氣而已。 陸養愚診其脈，沉弦而數，便說此證氣郁為甚，中氣又傷。因此以陸氏的“清氣養榮湯” （歸身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻、陳皮、黃連），再加黃芩、前胡、薄荷、杏仁、蘇葉二劑。 病人服用后咳嗽減輕五成，吐嘔煩悶減輕二成，睡臥未甚安，其脈微浮而數。 看來之前肺氣未宣。 表證似解，但里證未去。 陸養愚去掉“蘇葉、前胡、杏仁”，另“加貝母、知母、山梔、棗仁、竹茹、大棗”，是些比較典型的痰熱用藥。 病人服用二劑后，諸癥俱愈，夜臥稍安。唯獨四肢懈怠，氣乏不足以息，其脈浮數而弱。 中氣不足開始浮出水面。陸養愚仍用清氣養榮湯，再加貝母、棗仁，更加人參一錢五分，扶正兼清余邪，數劑而全愈。 陸氏案7： 衛氣羈留的主要原因：外感，痰熱&食積阻滯 病人某年十月患咳嗽，身熱脅痛，日輕夜重，寢食俱廢。 由于年紀大了，大家都擔心出什么問題。陸肖愚診其脈，左手浮弦，右手弦滑。便說著說“內有食積痰飲，外感風邪所致”，“少為消導而疏散之即愈矣”。意思是內化痰邪，外疏其表。 于是以“蘇葉、柴胡以解其表，青皮、白芥以治其脅，桑皮、前胡、杏仁以治其嗽，陳皮、半夏以清其痰，山楂、枳實以消其食”。此方組成還是不錯的，表里兼顧。 二劑后癥狀減輕，四劑后痊愈。 看來并不是年紀大就一定病情重難治愈，每個人的稟賦不同。 陸氏案8： 衛氣羈留的主要原因：痰濕阻滯三焦與經絡 病人起先在懷孕七個月的時候，忽有一天兩足痿軟，不能履地。分娩后頓愈，但一個月后，又重新出現了癥狀，還額外多了胸脅作痛，夜間發熱。 丹溪曾說過，女子在懷孕期間一身之氣因須另外供給胎兒，以致自身升發之氣不足，從而出現痰濕食瘀等實邪阻滯。 此案之所以突然痿弱，主要是實邪阻滯，加重了氣行不利。氣行則N行，氣不通利于四肢則四肢痿弱。 產后短暫的癥狀消失，是因分娩而三焦一時暢通。但導致問題的實邪并沒有清除，因而積蓄稍久后必然再次復發。 前醫以為是血虛，便以四物湯雜以牛膝、木瓜、虎骨、鹿角膠等補藥出入加減。服藥的半年期間，似有好些的時候，但療效總是很快消失。痿弱、胸脅痛、發熱，始終沒有真正好轉。 前醫見狀轉用人參白術等補脾，病人服用后胸脅脹痛得更厲害了，幾至悶絕。前醫再急用調氣之品，病人總算脹痛稍寬，但元氣不相接續，懶于言動。 如此補養氣血，癥狀卻是不進不退。遷延一年多后，病家找來了陸養愚。 陸養愚得知病人飲食如常，肌肉如故。但足脛浮腫，胸脅揉按則微痛，不揉不按則痞悶，其脈沉緩而滑。 陸養愚說此證是濕痰積在胸脅，后流入四肢，因而胸脅痛而四肢痿軟。既然是痰濕，那么當然滋陰也好補氣也好都是不對證的，只會更加添亂。 于是陸養愚用二陳湯，加蒼術、威靈仙、黃柏、白芥子?；?，行經通絡，數劑后，病人胸脅之氣滯頓失，夜熱亦除。之后去掉白芥子，加薏苡仁，十劑后病人步履如故。 看來此人素體是非常強壯健康的，尤其是脾胃中氣的稟賦極強，否則不會經過如此蠻治一年多后，還能飲食如故。這也是她一服用正確的藥，便能迅速恢復的主要原因。 陸氏案9： 衛氣羈留的主要原因：過勞，濕邪阻滯 病人十八歲，新婚期間過勞，加上外感，出現了寒熱。 前醫以九味羌活湯治之，升動其氣，病人出現了嘔吐。后來改用藿香正氣散，嘔吐雖稍減輕，但身體極其倦乏。嘔吐還是會嘔而發作，飲食不進。若是勉強飲食，則腹中飽悶，有漉漉水聲。四肢微厥，小便短赤，大便或溏或秘，口渴而不喜湯水。晝則輕而安靜，夜則重而煩悶。 中氣較虛，濕滯阻氣，郁熱在里，氣不達于外。 之后各路醫者們各顯神通，有主調氣的，有主清火的，有主滋陰的，百投不效。 其中用滋陰的，癥狀最為嚴重，“而滋陰尤為不便”。 陸肖愚診其脈，寸關沉緩而弱，尺脈頗和。 說這是煩勞傷氣，中氣不運，不是陰虛。于是以四君子湯加棗仁、豆蔻、木香、姜、棗，煎服數劑后，病人的病情沒有明顯改善。陸肖愚令其倍加人參，再加熟附子五分。丹溪說什么來著，氣虛太甚的人，要稍加附子才能順利轉運起來。 果然，病人服用后胸膈覺寬，飲食稍進。服至二十劑，得以痊愈。 陸氏案10： 衛氣羈留的主要原因：痰熱瘀血阻滯，氣逆 病人咳嗽，吐痰有血，有時純血，有時純痰，有時痰血相半。夜熱頭眩，胸膈不舒，腳膝無力。 看起來似乎是很典型的陰虛，至少前醫是這么認為的。于是徑用滋陰降火之藥，連續已半年。 有效么？呵呵。病人不但已有的癥狀未減，還出現了“飲食漸少，精神漸羸”。 陸養愚診其脈，兩寸關沉數而有力，兩尺澀弱而反微浮。說這是“上盛下虛之癥也”。 上盛，是心肺間有留飲瘀血；下虛，是肝腎之氣不足。 于是分別以湯藥和丸藥治之。 湯藥為：“貝母、蘇子、山楂、牡丹皮、桃仁、紅花、小薊，以茅根煎湯代水煎藥”。這是要化痰下瘀。 丸藥用的是人參固本丸，令其空腹時服之。（人參固本丸：人參、地黃、熟地黃、酒制山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、麥冬、天冬） 如此十天后，病人痰清血止。 陸養愚之后改用清氣養榮湯與固本丸，兩者間隔服用。調理三月后，病人痊愈且成功受孕。 |
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