基層丨急性咳嗽的診療方案（2024版）

咳嗽是門診患者最常見的癥狀，咳嗽病因復雜且涉及面廣，明確診斷需結合多項檢查。很多患者常因診斷不明確，反復進行各種檢查或者長期使用抗菌藥物和鎮咳藥物，收效甚微并產生諸多不良反應，造成嚴重影響。

近日，《中國咳嗽基層診療與管理指南（2024年）》在中華全科醫師雜志網絡預發表（作者：中華醫學會、中華醫學會雜志社、中華醫學會全科醫學分會、中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組、中華醫學會《中華全科醫師雜志》編輯委員會、中國呼吸系統疾病基層診療與管理指南制定專家組；通信作者：賴克方，呼吸疾病全國重點實驗室、國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心、國家呼吸醫學中心、廣州呼吸健康研究院、廣州醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科；遲春花，北京大學第一醫院全科醫學科、北京大學第一醫院健康管理中心），指南中涵蓋了咳嗽的發病機制、診斷方法與原則、急性/慢性咳嗽病因的診治以及常用對癥藥物、中醫中藥治療等，供基層全科、內科、中醫科醫師及其他相關科室醫務人員等參考。

咳嗽是呼吸?？崎T診和社區門診最常見的癥狀，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。

成人咳嗽分類：

· 按時間：通常分為3類，急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周）。

· 按性質：可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml為濕咳）。

頻繁劇烈咳嗽會對患者生活質量造成嚴重影響，可引起多個系統并發癥。

咳嗽可分為自主性咳嗽和非自主性咳嗽，通常講的咳嗽是指非自主性咳嗽（不受主觀控制的咳嗽）。非自主性咳嗽由完整的咳嗽反射弧參與完成，包括咳嗽外周感受器、迷走傳入神經、咳嗽中樞、傳出神經及效應器構成，任一環節受到影響，都可能導致咳嗽反射的異常。

咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的臨床與病理生理學特征，涉及外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。

通過詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的病因診斷范圍，提供病因診斷線索，得出初步診斷并進行經驗性治療，或根據病史提供的線索選擇相關檢查，更快明確病因。

急性咳嗽的常見病因包括急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎。傳染性疾病流行期間，新型冠狀病毒感染、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等也可以成為急性咳嗽的重要病因。同時，急性咳嗽的病因還需要考慮支氣管哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等慢性呼吸系統疾病的急性加重，以及環境因素或職業因素。具體的診治流程如下圖：

普通感冒和流行性感冒（簡稱流感）常有咳嗽癥狀。病原體以病毒多見，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。細菌感染以溶血性鏈球菌最為多見。

（一）臨床表現

普通感冒主要表現為流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感等鼻部癥狀，以及咳嗽、咽喉刺激感或不適，嚴重者有發熱、頭痛等癥狀。流感和冠狀病毒感染起病急驟，以全身癥狀為主，合并咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀。

（二）診斷與鑒別診斷

根據病史、鼻咽部及全身癥狀、體征可作出臨床診斷。一般無須行胸部X線和CT檢查，但如果出現呼吸困難、呼吸頻率加快以及C反應蛋白（CRP）水平升高，往往提示合并肺部感染可能，需要行胸部CT檢查明確。

（三）治療

上呼吸道感染引發的輕度咳嗽一般不需要藥物干預。如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當使用鎮咳藥物。

· 第一代抗組胺藥物與減充血劑聯合，或進一步聯合鎮咳藥物，能緩解咳嗽，改善噴嚏、鼻塞等癥狀。

· 合并支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病者，糖皮質激素與支氣管舒張劑吸入治療能夠改善咳嗽癥狀。

· 不推薦上呼吸道感染患者常規使用抗菌藥物，抗菌藥物無法縮短病程或減輕癥狀，且可能出現不良反應。

急性氣管-支氣管炎多為感冒病毒感染誘發，肺炎支原體及肺炎衣原體也是重要病因。非生物因素如冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸入也可引起此病。

（一）臨床表現

主要為咳嗽和咳痰，秋冬季易發。初期干咳，后出現咳痰，病程后期可出現黏液膿性痰?？人酝ǔ３掷m2~3周。

（二）診斷與鑒別診斷

根據癥狀體征，結合血常規和胸部影像學檢查可臨床診斷。通常無需進行病原學檢查?？紤]急性支氣管炎的患者，如心率≤100次/min、呼吸頻率≤24次/min、體溫≤38℃，且胸部無異常體征，患肺炎的可能性較小。

（三）治療

對癥處理為主。

· 劇烈干咳且少痰者，可適當應用鎮咳劑，如右美沙芬、噴托維林。

· 痰咳不暢者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。

· 甲型、乙型流感病毒感染可予以奧司他韋或瑪巴洛沙韋治療。

· 抗菌藥物對減輕咳嗽程度與病程無明顯作用，抗菌治療僅在有細菌感染征象（咳膿性痰或外周血白細胞計數水平升高）時使用。

· 經驗性治療可以選擇青霉素類、頭孢菌素、大環內酯類或呼吸喹諾酮類藥物。

· 伴劇烈咳嗽或支氣管痙攣的成人急性氣管-支氣管炎，建議使用β2受體激動劑。

亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為CVA、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征等慢性咳嗽的亞急性階段。

在處理亞急性咳嗽時，首先明確是否繼發于先前的呼吸道感染，并進行診斷性治療。治療無效者，再考慮其他病因，并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。

對于一些“頑固性感染后咳嗽”，其病因可能是嗜酸粒細胞性支氣管炎、CVA和胃食管反流性咳嗽的亞急性階段，單純依靠呼吸感染病史診斷感染后咳嗽可能會造成誤診或漏診，建議治療效果欠佳者必要時轉診至上級醫院進一步完善檢查。

具體診治流程見下圖：

診療方案如下圖：

咳嗽可由多種原因所致，治療的關鍵在于病因治療，鎮咳藥物只能起到短暫緩解癥狀的作用。輕度咳嗽不需進行鎮咳治療，嚴重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，可適當給予鎮咳治療。

一般根據藥物作用機制將鎮咳藥分為中樞性和外周性兩大類。

（一）中樞性鎮咳藥

根據其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物，具有十分明顯的鎮咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮咳藥，臨床應用十分廣泛。

（二）外周性鎮咳藥

包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。

1.那可?。?/strong>作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。

2.苯丙哌林：非麻醉性鎮咳藥，作用為可待因的2~4倍。可抑制外周傳入神經，亦可抑制咳嗽中樞。

祛痰治療可提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率。常見祛痰藥及其作用機制如下：

中醫認為，咳嗽既是肺系疾病中的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。臨床治療遵循三因制宜個體化辨證論治原則。以下為基層最常見的證型和方藥舉例：

參考文獻：

中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 中華醫學會呼吸病學分會等. 《中國咳嗽基層診療與管理指南（2024年）》[J]. 中華全科醫師雜志,2024,23：網絡預發表 DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177