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引言 在復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折中，后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定對于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性至關(guān)重要；然而，通過應(yīng)力測試中腓骨特定的向后移位，可以檢測到殘留的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。在這些情況下，下脛腓前韌帶的解剖學(xué)增強(qiáng)在生物力學(xué)上等同于使用下脛腓聯(lián)合螺釘。涉及后踝的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折與不良的功能預(yù)后相關(guān)。這些不良預(yù)后的一個原因是下脛腓后韌帶可能附著在后踝骨折塊上，這可能導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。由于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定超過 2-3mm 與創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎相關(guān)，目前的文獻(xiàn)建議復(fù)位這些骨折塊以穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。 在臨床上，與間接從前向后螺釘固定或未治療的后踝骨折塊相比，后踝切開復(fù)位內(nèi)固定減少了下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)氖褂茫蝗欢P(guān)于最佳方法以及是否需要額外下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的臨床證據(jù)仍然缺乏。常見的治療選擇包括三皮質(zhì)下脛腓聯(lián)合螺釘固定或使用動態(tài)縫線紐扣系統(tǒng)。然而，這兩種輔助手術(shù)在后踝切開復(fù)位內(nèi)固定后，都無法提供足夠的額外下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。最近，使用縫線帶對下脛腓前韌帶（AITFL）進(jìn)行解剖學(xué)增強(qiáng)顯示出有前景的臨床效果。初步的生物力學(xué)研究表明，與使用下脛腓聯(lián)合螺釘或縫線紐扣系統(tǒng)相比，下脛腓前韌帶增強(qiáng)能提供相似或更好的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。 國外學(xué)者通過模擬完整和下脛腓前韌帶及骨間韌帶（IOL）斷裂的生物力學(xué)模型，評估后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。本公眾號整理該文獻(xiàn)后供骨科醫(yī)生學(xué)習(xí)交流。  圖1為光學(xué)測量系統(tǒng)。圖1-a為安裝了標(biāo)本的機(jī)械臂。圖1-b為標(biāo)本在機(jī)器人上使用藍(lán)光評估其內(nèi)部運(yùn)動學(xué)。研究方案 該研究方案步驟主要分為7步。確定了特定的切割順序（步驟 1-3）和重建順序（步驟 4-7）。在后踝固定后，額外下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的順序是隨機(jī)的。流程圖如下：  圖2展示了切割順序（步驟1至3）和重建順序（步驟4至7）的流程圖。在后踝（PM）固定后，額外下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的順序是隨機(jī)的。 對標(biāo)本施加 200N 的持續(xù)軸向壓縮，以模擬部分負(fù)重，并在從背屈 10° 到跖屈 30° 的生理運(yùn)動范圍內(nèi)移動。在背屈 10°、中立位以及跖屈 15° 和 30° 時，量化踝關(guān)節(jié)對外加 5Nm 外旋扭矩的反應(yīng)，測量所有 3 個平面的運(yùn)動。 截骨和造模制作標(biāo)準(zhǔn)化的后外側(cè)后踝骨折塊截骨，以模擬 Bartoni?ek/Rammelt 2 型骨折。在脛后肌腱溝的外側(cè)邊緣插入兩根平行的 2.0mm 克氏針，朝向腓骨的前關(guān)節(jié)面。使用擺動鋸平行于克氏針截斷后踝。之后，在距踝關(guān)節(jié)線近端 5cm 處切斷下脛腓前韌帶和骨間韌帶，以模擬常見的伴有下脛腓后韌帶骨撕脫以及下脛腓前韌帶和骨間韌帶經(jīng)韌帶損傷的三韌帶下脛腓聯(lián)合損傷。 后踝骨折塊的固定在后踝截骨之前，將一塊 3 孔三分之一管形鋼板應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，并鉆出 2.5mm 的鉆孔。截骨后，復(fù)位后踝骨折塊。通過將 3 枚 3.5mm 的螺釘擰入預(yù)鉆孔來實現(xiàn)復(fù)位。 三皮質(zhì)下脛腓聯(lián)合螺釘額外穩(wěn)定在后踝截骨之前，在踝關(guān)節(jié)上方 2cm 處并平行于關(guān)節(jié)線預(yù)鉆下脛腓聯(lián)合螺釘孔。后踝固定后，復(fù)位下脛腓聯(lián)合，并置入一枚 3.5mm 的三皮質(zhì)螺釘。 下脛腓前韌帶增強(qiáng)額外穩(wěn)定使用 InternalBrace對下脛腓前韌帶進(jìn)行解剖學(xué)增強(qiáng)。將一枚帶 FiberTape的 4.75mm SwiveLock 錨釘置入脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)。將 FiberTape 從前向后穿過腓骨上的 2.7mm 鉆孔，并施加 60N 的張力。然后置入一枚 3.5mm SwiveLock 錨釘。
圖3 尸體標(biāo)本模型。在下脛腓前韌帶（AITFL）區(qū)域噴上黑色圖案，以增強(qiáng)對光學(xué)測量效果。圖3-a為兩根平行于后踝截骨處的克氏針。圖3-b為后踝截骨平面的軸向示意圖。圖3-c為測試結(jié)束后解剖足部后的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，顯示后踝截骨以及切斷的下脛腓前韌帶（白色箭頭）和骨間韌帶（紅色箭頭）。圖3-d為后踝切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）。圖3-e為置入下脛腓螺釘。圖3-f為下脛腓前韌帶增強(qiáng)術(shù)。 結(jié)果 后踝骨折塊截骨及下脛腓前韌帶和骨間韌帶切斷后踝骨折塊截骨除了在跖屈 30° 時導(dǎo)致腓骨外旋增加，并未增加腓骨的矢狀面或冠狀面移位或旋轉(zhuǎn)。下脛腓前韌帶和骨間韌帶切斷顯著增加了腓骨遠(yuǎn)端在所有平面和位置的不穩(wěn)定。這種不穩(wěn)定導(dǎo)致在中立位時，腓骨的后移在完整狀態(tài)下為 2.0±0.5mm，后踝截骨后為 2.8±1.1mm，下脛腓前韌帶和骨間韌帶切斷后為 8.9±3.4mm。 后踝骨折塊固定及下脛腓聯(lián)合增強(qiáng)在中立位時，與后踝截骨并切斷骨間韌帶和下脛腓前韌帶相比，后踝固定顯著降低了腓骨在所有 3 個平面的不穩(wěn)定。后踝切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了腓骨的運(yùn)動學(xué)，與完整狀態(tài)相比無顯著差異。  在背屈 10° 時，與后踝截骨并切斷骨間韌帶和下脛腓前韌帶相比，后踝固定顯著減少了后移和外旋，但與完整狀態(tài)相比，在矢狀面和軸向平面仍存在殘留不穩(wěn)定。只有額外的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定才能恢復(fù)所有平面的腓骨運(yùn)動。不同固定方法之間，后移、內(nèi)移或外旋均無顯著差異。  圖5 在踝關(guān)節(jié)背屈10°時，對腓骨遠(yuǎn)端施加5Nm的外旋應(yīng)力測試，觀察其運(yùn)動學(xué)變化，包括順序切割（圖中柱形1至3）和順序重建（圖中柱形4至7）后的情況。圖5-a為矢狀面位移，圖5-b為冠狀面位移，圖5-c為軸向旋轉(zhuǎn)。 在跖屈 15° 時，后踝切開復(fù)位內(nèi)固定不能恢復(fù)腓骨在矢狀面和冠狀面的穩(wěn)定性。在矢狀面，與后踝截骨并切斷骨間韌帶和下脛腓前韌帶相比，只有添加下脛腓聯(lián)合螺釘才能穩(wěn)定腓骨。因此，與完整的下脛腓聯(lián)合相比，后踝切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致腓骨背側(cè)移位 1.9±1.5mm，下脛腓前韌帶增強(qiáng)導(dǎo)致背側(cè)移位 1.3±1.5mm，下脛腓聯(lián)合螺釘導(dǎo)致背側(cè)移位 0.3±0.9mm，這些差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在軸向平面，只有使用下脛腓前韌帶增強(qiáng)與完整狀態(tài)相比，能顯著降低旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性。因此，后踝切開復(fù)位內(nèi)固定導(dǎo)致外旋增加 1.1±1.7，下脛腓聯(lián)合螺釘導(dǎo)致外旋增加 0.9±1.3，下脛腓前韌帶增強(qiáng)導(dǎo)致外旋增加 0.4±1.5，這些增加均無統(tǒng)計學(xué)意義。只有下脛腓聯(lián)合螺釘和下脛腓前韌帶增強(qiáng)聯(lián)合使用才能在所有平面穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。  圖6 踝關(guān)節(jié)跖屈15°時，在5牛·米外旋應(yīng)力測試下，腓骨遠(yuǎn)端的運(yùn)動學(xué)表現(xiàn)，包括順序切割（圖中1-3條柱形）和順序重建（圖中4-7條柱形）后的情況。圖6-a為矢狀面移位；圖6-b為冠狀面移位；圖6-c為軸向旋轉(zhuǎn)。 在跖屈 30° 時，后踝固定減少了旋轉(zhuǎn)和冠狀面的不穩(wěn)定，但不能減少矢狀面的移位。使用下脛腓聯(lián)合螺釘以及下脛腓前韌帶增強(qiáng)和下脛腓聯(lián)合螺釘聯(lián)合使用，能在所有平面穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，而單獨(dú)使用 InternalBrace 與后踝固定相比，沒有提供任何額外的穩(wěn)定性。  結(jié)論 在本研究中建立的下脛腓前韌帶和骨間韌帶斷裂模型中，后踝切開復(fù)位內(nèi)固定僅能在踝關(guān)節(jié)中立位將腓骨運(yùn)動恢復(fù)至完整狀態(tài)。背屈和跖屈時的殘留不穩(wěn)定，只能通過額外使用下脛腓聯(lián)合螺釘或下脛腓前韌帶增強(qiáng)來穩(wěn)定。建議在進(jìn)行后踝切開復(fù)位內(nèi)固定后，評估是否存在殘留下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。在這些情況下，下脛腓前韌帶增強(qiáng)在生物力學(xué)上等同于下脛腓聯(lián)合螺釘。 END 「推薦閱讀」 Lisfranc損傷｜穩(wěn)定性判別及治療方案（英國醫(yī)生經(jīng)驗） 急性跟腱斷裂｜跟腱斷裂的診斷、治療和術(shù)后康復(fù)（德國CME教程） Lisfranc損傷｜跖跗關(guān)節(jié)損傷（德國CME教程） 手術(shù)技巧｜下脛腓聯(lián)合固定的5種“非主流”方式 Pilon骨折｜手術(shù)治療的原則與策略（德國CME教程） 指南與共識｜意大利AO創(chuàng)傷協(xié)會對于Pilon骨折治療的專家共識（2024） 手術(shù)技巧｜三種用于確定下脛腓聯(lián)合夾閉方向的方法 手術(shù)技巧｜下脛腓聯(lián)合復(fù)位和固定時到底踝關(guān)節(jié)放什么位置？ 手術(shù)技巧｜如何避免下脛腓聯(lián)合螺釘置入損傷腓動脈？ 頂刊綜述｜急性單純不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的分型和診斷方法 手術(shù)技巧｜下脛腓聯(lián)合Suture-Button系統(tǒng)安全區(qū) 手術(shù)技巧｜經(jīng)皮跟骨滑動截骨術(shù)之 “旭日” 技術(shù) 縫線帶（Suture-Tape）增強(qiáng)技術(shù)在慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定解剖修復(fù)中的應(yīng)用 手術(shù)技巧｜全鏡下距腓前韌帶解剖修復(fù)治療慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（附視頻） 手術(shù)技巧｜關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)踝關(guān)節(jié)韌帶解剖重建（附視頻） 指南與共識｜距骨骨軟骨損傷的手術(shù)治療：德國骨科和創(chuàng)傷學(xué)會(DGOU)臨床組織再生工作組指南（2024版）
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