 程某某，男，74歲，初診：2015年5月19日
初診：右胸脅不適1周，1前患者與家人爭吵后出現右脅部不適，呈脹悶感，怕熱，汗出較多，周身煩悶，納眠一般，小便色黃，大便秘結。平素嗜酒，日二兩。查體：HR76次/分，腹軟，右上腹壓痛。舌淡紅，苔黃膩，脈弦。中醫診斷：脅痛（肝膽濕熱）西醫診斷：肝膽道感染。
與人爭吵肝氣不暢，郁而化熱，肝膽濕熱，故右脅部不適，小便色黃，大便秘結，治擬清熱利濕，疏肝行氣之法，選用：四逆散加減：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳實15g
白芍15g 黃芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陳15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，5劑。
二診：胸脅不適癥狀大減，周身煩悶減輕，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。考慮患者平素嗜酒，體內濕熱之氣仍較重，上方基礎上加強清熱利濕之藥，擬方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳實15g
白芍15g 黃芩10g 延胡索15g 郁金15g
木香10g后下 茵陳15g 山梔子10g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
三診：訴昨日起出現胸背部皮疹，瘙癢，無高出皮膚，追問患者，患者自服用二診之7劑中藥后便停止繼續服用，考慮此為患者外感風毒之邪，與內之濕熱相搏，浸淫血脈，內不得疏泄，外不得透達，郁于肌膚腠理之間而發。此為風毒濕熱之風疹。上方基礎上稍作調整，加用疏風清熱利濕之藥，擬方如下：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳實15g
赤芍15g 黃芩10g 木香10g后下 茵陳15g
荊芥10g 防風10g 蟬蛻10g 亞麻子15g
苦參10g 石膏20g先煎 通草15g 白鮮皮15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。
四診：皮疹消失，無胸脅痛，臨床癥狀消失。繼續四逆散調理：
甘草5g 柴胡10g 虎杖15g 枳實15g
赤芍15g 黃芩10g 木香10g后下 茵陳15g
苦參10g 川芎10g 郁金15g
上方加水800ml，煎至200ml，溫服，日一劑，7劑。電話隨訪至今未發。
按：四逆散出自《傷寒論》，原為傷寒“陽郁四逆”證而設。后世發展本方主治肝脾不調證，病機為肝脾不調，氣機不暢，肝失疏泄，脾滯不運。方中柴胡輕清升散，疏肝解郁，使肝氣條達，肝體陰用陽，陽郁傷陰，合白芍以斂陰瀉熱，補血養肝，二者散斂相配互用，氣血兼調；枳實行氣止痛而暢脾滯，合柴胡升降互用，甘草健脾和中，合白芍可緩急止痛。患者長期嗜酒，濕熱內蘊，肝經郁熱，則胸脅不適、怕熱汗多、煩悶；脾為濕所滯，腑氣不通，故便秘；舌脈象亦為肝氣不和之象。使用黃芩、虎杖、茵陳清熱利濕，延胡、郁金、木香理氣解郁。患者三診時出現了皮疹，考慮為血熱郁于內，不得疏散，故治療以散，以瀉為主，此時去白芍改用赤芍，據病人實際靈活運用，使之方證相對。
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