手術技巧|開窗法椎板螺釘置入技術的臨床應用

目前常用的樞椎固定方式主要包括樞椎椎弓根螺釘、樞椎側塊螺釘以及C1-C2經關節螺釘（Magerl螺釘）等。這些技術雖能為大多數患者提供可靠的內固定，但由于樞椎自身解剖結構的特殊性（如椎動脈高跨、椎弓根細小等變異情況），并不適用于所有病例，置釘風險依然存在。

為避免椎動脈損傷，Wright于2004年提出了樞椎椎板螺釘固定技術（translaminar screw fixation），成為高跨椎動脈患者的重要替代方案。該技術有效規避了椎動脈損傷風險，但也帶來了新的挑戰：在椎板較薄或骨質條件欠佳的患者中，螺釘誤入椎管、損傷脊髓的風險依然存在。針對這一問題，國內外學者陸續提出輔助導航、3D打印模板、術中透視等改良手段，雖一定程度提升了置釘準確性，但操作流程復雜、設備依賴性強，難以在常規手術中廣泛推廣。

基于此背景，溫州醫科大學附屬第二醫院骨科團隊在傳統Wright技術基礎上，創新性地提出開窗法椎板螺釘置入技術：在樞椎對側椎板中部開窗，通過直視引導下完成鉆孔與置釘，顯著提高了螺釘置入的安全性和準確性，無需透視或導航輔助，簡化了手術流程。此外，該改良技術同樣可推廣應用于中、下頸椎及頸胸交界區（C7–T2）的固定。

一、手術方法

1.樞椎固定

經鼻氣管插管麻醉，取俯臥位，頭部中立位置于“U”形頭架上，暴露寰樞椎后方結構，包括寰椎后弓和側塊后方，樞椎棘突、椎板和關節突。注意勿損傷椎動脈。

寰椎采用雙側側塊螺釘或經后弓側塊螺釘（椎弓根螺釘）固定，置入直徑3.5~4.0mm、長度24~32mm的萬向螺釘。改良樞椎椎板螺釘置釘方法（圖1）：進釘點為棘突和椎板的交界處，一枚螺釘進釘點選擇在椎板偏頭側，另一枚螺釘進釘點選擇在偏尾側，以便雙側交叉置入椎板螺釘；用磨鉆在進釘點磨去少許皮質骨，在對側椎板中份用金剛頭磨鉆磨除少許皮質骨開窗，用刮匙刮除窗內松質骨，保留椎板內板，用手鉆向樞椎對側椎板鉆孔，方向與椎板平面平行，并不斷調整手鉆方向，在直視下通過開窗處，再繼續向前鉆入，探針探查釘道后攻絲，置入直徑3.5~4.0mm、長度24~30mm的萬向螺釘。

螺釘置入完成后，選擇合適長度的連接棒連接并鎖緊。用磨鉆磨去寰椎后弓及樞椎椎板、棘突旁皮質骨準備植骨床，取自體髂骨，剪成碎骨并植入寰樞椎后方，壓實行融合術。

圖1 樞椎開窗法椎板螺釘置入技術

a：樞椎橫斷面；b，c：對側椎板中份用磨鉆磨除少許皮質開窗，并刮除松骨，僅保留內板；d~f：手鉆向椎板鉆孔，在直視下通過開窗處，再繼續向前鉆入（黑色箭頭）；g，h：直視下置入螺釘（黑色箭頭）。

2.頸胸段（C7-T2）固定

在頸胸段（C7-T2）的固定，使用這種開窗法椎板螺釘置入技術，同樣能夠安全置釘。

圖2 頸胸段開窗法椎板螺釘置入技術

(A、E、H)C7椎體的俯視圖。(B)用磨鉆在對側椎板中部鉆一個小的皮質“孔”。(C、F、I)使用手鉆，鉆頭沿對側椎板走形方向，目視對齊，瞄準背側椎板中部的皮質“孔'。(D、G、J)螺釘的放置。(K)可以通過單皮質“孔”直接看到螺釘（黑色箭頭）

二、技術要點

1.技術原理與改良要點

該改良技術通過在對側椎板中份制作微小單皮質“窗”，實現螺釘路徑的可視化，從而避免螺釘穿透椎板進入椎管。關鍵步驟包括：

可視化窗制作：使用磨鉆在椎板中份磨除少量皮質骨，刮除松質骨保留內板，形成可視化“皮質窗”。

螺釘置入路徑：手鉆從傳統進釘點（如棘突與椎板交界處）向對側椎板鉆孔，通過可視化窗實時調整鉆頭方向，確保釘道沿椎板內骨松質走行。

圖3 樞椎開窗法椎板螺釘置入技術的示意圖

(A)正常樞椎。(B)磨鉆在軸向棘突和椎板的連接處磨除皮質確定入釘點。(C)磨鉆用于在對側椎板中間鉆一個小的皮質“窗口”，刮除松質骨，同時保留內層椎板。(D)樞椎椎板后方皮質骨可見一個“入口”和一個“窗口”。(E)手鉆置入可通過單皮質“窗口”直接可視化。(F)螺釘置入可通過單皮質“窗口”直接可視化。

2.適應證與禁忌證

適應證：樞椎固定（如齒突骨折、寰樞關節脫位），替代傳統椎弓根螺釘以規避椎動脈損傷風險；中、下頸椎及頸胸交界處（C7-T2）固定，替代椎弓根螺釘，簡化手術方式。

禁忌證：嚴重椎板發育不良或椎板厚度不足。

三、病例分享

?? 病例一

圖4 寰樞椎脫位，一側椎動脈高跨，行椎板螺釘固定，避免椎動脈損傷

a：術前CT矢狀位重建示齒突游離小骨、寰樞關節脫位；b，c：術后正側位X線片示螺釘位置正確；d：術后CT平掃示樞椎椎板螺釘位置正確，未侵犯椎管；e，f：術后隨訪X線片示植骨融合，無螺釘斷裂和松動。

?? 病例二

圖5 頸C6-C7脫位，側塊骨折，無法行側塊螺釘固定，予椎板螺釘固定

(A)脊柱X線平片顯示C6-C7脫位（黑色箭頭）。(B)術后脊柱X線片。(C)術后矢狀面重建CT掃描顯示螺釘位置令人滿意，未侵犯椎管（黑色箭頭）。(D)術后軸位CT掃描顯示螺釘位置（左側和右側）均令人滿意，未侵犯椎管（紅色箭頭）

?? 病例三

圖6 頸椎腫瘤，后方行雙側側塊螺釘固定和椎板螺釘固定，增加穩定性

(A)術中椎體全切后釘棒固定，C4及C6雙側置入側塊螺釘，單側置入椎板螺釘。(B)C5完整切除下的全椎體。(C)術后脊柱X線片。

四、總結

開窗法椎板螺釘置入技術能克服Wirght技術螺釘誤置入椎管、壓迫損傷頸髓的缺點，且操作簡單，無需透視和導航輔助，縮短了手術時間，所有螺釘均無失誤，無神經或血管發生并發癥。術后X片和CT影像學結果顯示內固定穩定性良好，沒有螺釘從腹側突破進入椎管，長期隨訪也未發現螺釘不穩、螺釘斷裂或脫位，結果顯示這種改良技術在樞椎、中下頸椎及頸胸段是安全有效的。值得注意的是，使用該技術的患者需要在術前進行頸椎CT掃描，明確其椎板厚度空間是否足夠容納椎板螺釘的置入，以避免螺釘侵犯椎管的發生。

作者簡介

金海明

溫州醫科大學附屬第二醫院副教授、主治醫師、科主任助理、碩士生導師、醫學博士、浙江省醫壇新秀、溫州醫科大學學術骨干層次人才、溫州醫科大學附屬第二醫院31125人才、優秀青年醫師。浙江省首批“小而強”臨床創新團隊核心成員，澳大利亞西澳大學、英國皇家骨科醫院訪問學者。

學術任職：現為國際華人骨研學會（ICMRS）青年委員會委員、國際國際矯形與創傷外科學會（SICOT）中國部計算機與賦能技術專委會委員、頸椎研究學會亞太分會（CSRS-AP）會員、中國老年學和老年醫學學會老年骨科分會委員、浙江省醫學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會青年委員、醫用生物力學雜志青年編委。

主持國家自然科學基金1項，浙江省自然科學基金1項，廳局級科技項目3項，溫州醫科大學科研項目2項，校級教改項目1項，參與國家級和省部級項目多項。Metabolism-Clinical And Experimental，Journal of Advanced Research，Nano Energy，Phytomedicine等國內外雜志特邀審稿人。以第一作者/通訊作者在國際知名雜志Bone Research、J Bone Miner Res、Nano Energy、Spine、Journal of Advanced Research等發表30余篇SCI論文，《中華骨科雜志》、《中華醫學雜志》、《中華創傷骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》等核心期刊論文8篇本。第一發明人授權美國發明專利1項，中國發明專利2項，成功轉化1項。參與人民衛生出版社出版《脊柱內固定解剖學》，《上頸椎疾病診療與病例精解》及《兒童和青少年脊柱側彎專家答疑》編寫。

盛孫仁

溫州醫科大學附屬第二醫院主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。

發表骨科領域相關學術論文19篇，其中脊柱外科相關SCI論著（第一或通訊作者）13篇，發表于Phytomedicine，Eur Spine J，World Neurosurg，Int Immunopharmacol及Colloids Surf B Biointerfaces等國際知名期刊雜志。主持課題省衛生廳課題等2項，參與國家自然科學基金1項，參與省市級課題 2項。申請并授權專利1項，參與編寫著作一本。

擔任中國醫師協會骨科醫師分會脊柱功能重建學組委員；中國康復醫學會骨與關節康復專業委員會枕頸外科與康復學組委員；浙江省醫學會組織修復與再生分會脊柱脊髓損傷學組委員；白求恩精神研究會矯形支具分會理事。

吳愛憫

醫學博士、博士后，從事骨科脊柱科專業。溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院副院長，教授，副主任醫師、博導，博后合作導師。擔任國際矯形與創傷外科學會（SICOT）中國部青年委員會常委，脊柱外科專委會委員，中國康復醫學會脊柱專業委員會數字脊柱外科學組委員，浙江省醫師協會青年醫師分會副會長，浙江省康復醫學會脊柱專業委員會委員等。AOSpine青年講師，華人國際骨研學會終身會員，中國骨科菁英會（脊柱專業）委員。入選浙江省醫藥衛生高層次人才-創新人才和醫壇新秀，浙江省醫師協會優秀青年醫師等。BMC Surgery雜志 Senior Editor，BMC Musculoskeletal Disorders, Asian Spine Journal，Journal of Spine Surgery雜志 Editorial Board，BMT青年編委。在美國馬里蘭大學St. Joseph醫學中心，哈佛大學醫學院，香港大學李嘉誠醫學院，英國皇家骨科醫院訪學。主持國家自然科學基金3項，浙江省杰出青年基金，中國博士后基金一等資助、溫州市重大攻關創新項目等。第一作者或最后通訊作者發表SCI論文60多篇（包括Lancet Rheumatology，Lancet Healthy Longevity, Advanced Functional Materials， ACS Nano，Advanced Science，Bone Research，Bioactive Materials, Small, Exp Mol Med，Journal of Medicinal Chemistry, Pain, JBMR，Spine, Spine J，Eur Spine J，Bone & Joint Journal等），已授權第一發明人發明專利美國2項，中國7項。共同主編《兒童和青少年脊柱側彎：專家答疑》（人衛社出版），副主編《脊柱內固定解剖學》（人衛社出版），參編參譯多本臨床著作。第二完成人獲浙江省科技進步獎二等獎，浙江省醫藥衛生科技獎一等獎，第三完成人獲山東省醫學獎一等獎，第七完成人獲上海市醫學科技獎二等獎。Google Scholar論文被引20000+余次，H-Index=48。入選2023、2024年愛思唯爾全球2%Top科學家榜單。

王向陽

主任醫師，教授，博士、博士后導師，溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院骨科學系主任兼脊柱外科科主任，骨科學科建設委員會主任，育英脊柱側彎預防與治療中心主任，頸椎外科和脊柱畸形外科組組長，國家臨床重點專科學科帶頭人，浙江省骨科重點實驗室主任，浙江省兒童青少年脊柱健康指導中心執行主任，兒童青少年脊柱側彎智能防治技術創新與應用浙江省工程研究中心主任，浙江省首批“小而強”臨床創新團隊帶頭人。

曾獲2015年中國醫師協會骨科醫師分會全國十佳中青年骨科醫師獎，浙江省醫藥衛生高層次人才，浙江省高校中青年學科帶頭人、溫州市首屆十大名醫。曾在加拿大渥太華大學附屬Civic醫院、法國里昂CMCR醫學中心、美國紐約哥倫比亞大學Presbyterian醫院脊柱中心，美國TSRH醫院做Fellow或學習。

學術任職：現任國際頸椎研究學會（CSRS）會員，亞太頸椎研究學會（CSRS-AP）通訊會員，國際華人骨研學會（ICMRS）終身會員，中國醫師協會骨科醫師分會青年委員會副主任委員，中國康復醫學會脊柱專業委員會委員、中國康復醫學會脊柱專業委員會頸椎研究學組、畸形學組委員，中國醫師協會骨科醫師分會頸椎學組、畸形學組委員，中國研究型醫院學會頸椎疾病健康管理與加強康復專業委員會副主任委員，中國康復醫學會骨與關節康復專業委員會首屆枕頸外科與康復學組副主任委員，中國醫促會脊柱醫學分會常委，中國醫藥教育協會脊柱分會常委，溫州市醫學會骨科學分會主任委員，浙江省醫師協會骨科醫師分會副會長。《醫用生物力學雜志》副主編、《脊柱外科雜志》編委、《中華骨與關節外科雜志》編委、《中華老年骨科與康復電子雜志》編委和《中國脊柱脊髓雜志》青年編委等。連續多年入選愛思唯爾2%Top科學家榜單、全國骨科領域學者學術影響力百強榜。

主持國家自然科學基金5項，主持省“尖兵”“領雁”研發攻關計劃、省自然基金、省部共建項目、省錢江人才項目和省科技廳項目共10項，為2012年浙江省自然科學杰出青年基金獲得者，以第一作者和通訊作者發表SCI和EI論文150余篇，主編《脊柱內固定解剖學》和《兒童和青少年脊柱側彎專家答疑》，參編《脊柱微創外科學》等著作14部。以第一完成人獲得浙江省醫藥衛生科技獎一等獎1項，浙江省科技進步二等獎1項，以主要研究者獲國家科技進步二等獎1項，中華醫學科技獎一等獎1項，浙江省科技進步一等獎1項，上海市科技進步一等獎1項，中華醫學科技獎二等獎1項。