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中醫里的“方法”一詞，正是誕生于一則運用“噙化法”的治案。 相傳古代有位皇帝患了噎膈癥，吃啥吐啥，命在旦夕。御醫們費盡心思，卻百治無效。無奈之下把民間據傳醫術高超的某個和尚，給請到了宮里來。 和尚在診視了皇帝后，寫下了治方，竟然與御醫們之前所用的某方一模一樣看，于是大家都認為這次也必然不可能取效。但和尚堅持使用該方，并親自煎藥。 與御醫們不同的是，和尚似乎不是為了煮成湯，而是為了煮成膏。一鍋藥緩緩煎煮，直至僅剩下兩湯勺的量，才命人息火。 而且煮成的膏劑，和尚并不打算讓皇帝一口吞服下去，而是用舌頭頻頻舔服，慢慢舔完為止。 和尚的煮法和服用法，都與御醫們之前所使用的完全不同。皇帝如此連服數劑后，病情漸漸轉愈。 在和尚臨行前，皇帝問他：為什么同樣的藥方，御醫們用了無效，你卻能治好我的病？這其中有什么秘訣么？ 和尚回答說，醫藥的使用是要遵循“方法”的！ 除了方子以外，還須配合使用適當的服用法，才能取效。您的疾病本就在咽膈，只有慢慢舔服藥物，才能令藥效緩緩而長久地作用于病灶處。倘若用一般的大口飲用法，難免藥過病所，無濟于事。 這則故事告訴我們，中醫藥發揮積極作用，必須嚴格配合使用正確的“方+法”。 其實我們若是翻閱古籍便會發現，在從漢至金元的很長一段時間里，古人對于劑型與服用法的選擇，都是非常嚴格，力求精準的。但自明代之后，人們對于什么才是最適用的劑型與服用法，就開始模糊起來了。 到了如今，更是可以說已經都瞎搞一通了。古人特意選擇了丸劑的方子，被搞成了湯劑；古人特意選擇了湯劑或散劑的方子，被搞成了丸劑；古人用來含化噙化的方子，被搞成了吞服…更別說大醫家們諸多更為精細的劑型與服用法，全部后人被無視了。 過去兩三年間，本號介紹過不少噙化法醫案，我一直想做一期整合。這次總算可以緊跟著《丹溪用噙化法》篇，來出一篇了。 接下來的醫案，絕大多數都是本號介紹過的。也有極少幾則遺珠在外，趁此機會一并拾遺過來。 我們通過這些適用噙化法的醫案，主要是來要觀察此法究竟最適用于哪些病證？醫家們是具體怎么運用的？以及，噙化法的優勝之處到底體現在哪里？ 以下按醫家們在歷史中出場的順序進行排列： 一、張子和（1156~1228） 喉痹 本號舊文鏈接：《在主以降行時，古人如何保持氣機外達的張力？①》、《張子和是如何處理喉痹的？》 我曾說過戴人的這則醫案令我驚嘆。 他治某人喉痹，表示此證為龍雷之火，須“以火逐之”。意思是火郁須發之，不能折之。因此戴人提醒說此證，雖須用涼藥，卻不能用冷服法。 你瞧，這正是：方+法，兩者分別顧及。 他選了一個大晴天，讓病人暴露在中午的烈日之下。令其坐在高椅上，腳邊是不斷燃燒的爐火，爐子上煮著的正是要給病人服用的湯藥。 他要求必須始終爐火不息，維持湯藥沸騰時的溫度。且病人每次僅服用一小口，須時時含咽。于是這么一小鍋藥，病人大約分了一百多次，才服用完畢。 我在《張力》篇里分析過戴人此案用了好幾個“保持外達張力”/“直接助力衛氣線動力”的手法，“小口頻服，慢慢咽下”只是其中之一。 方子寒涼，服用法卻謹守張力。戴人此案用法，比較接近于昨天文章里的丹溪用的【黃連、青黛、黃柏，為末噙。】 二、李東垣（1180-1251） 其一：大頭瘟案 舊文鏈接：《散熱是一種能力，從普濟消毒飲說起》 李東垣22歲那年第一次出手的經典案例。 1202年的農歷四月，李東垣任稅務官的地方流行起了瘟疫。感染的人先是惡寒體重，接著頭面腫盛，眼睛睜不開，咽喉不利，喘促，舌干口燥。嚴重則死亡，且很快大面積傳染開來。 當地某官員的侄子也感染了瘟疫，在五六天時間里，被前醫以承氣湯加味瀉下多過次，卻始終不見好轉，已有性命之虞，病家便把東垣給請過來了。 東垣表示此證的邪熱在上焦心肺之間，前醫用承氣瀉胃，屬于誅罰無過。中氣愈傷，而邪熱愈盛；正氣衰殆至極，而邪氣充盛至極。 遂處以“普濟消毒飲子”：黃芩、黃連（君），人參，橘紅（臣），玄參、生甘草（臣），連翹、黍黏子、板藍根、馬勃，炒白僵蠶，升麻，柴胡，桔梗，或可再加防風、薄荷、川芎、當歸身、酒大黃等。 一半用來作散劑，時時頻服；一半用來作蜜丸，緩緩噙化。 李東垣此案調動出了：1散劑法（散者散也）、2頻服法、3噙化法，以令藥味最大程度發揮作用于頭面上焦，而不至于藥過病所，傷及胃氣。 東垣此案的用方和服用法，相對比較接近于昨天文章里丹溪用于【治牙痛】的諸方。 其二：消渴 舊文鏈接：《極度嚴重的消渴十天治愈 | 東垣醫案3》 我稱此案用方為“如神跡般的作用”，但愿我們今后能繼承并超越東垣留下的的治消渴法。 病人大渴，飲水無度，卻仍不能解渴。舌面赤澀，上下赤皆發麻，舌根強硬腫痛。吃不下東西，腹部不時脹痛。渾身發黃，眼白更黃。四肢痿弱無力，面色如有塵垢，無血色。胸脅下急痛，容易打噴嚏，容易發怒，健忘。臀部腰部背部有發冷感，睪丸尤其冰冷。 面對這些癥狀，是不是會呆住… 但對李東垣來說，此證大概可以一言以蔽之： 元氣不足以致陽氣不升，陰火妄行充塞于經絡與三焦。 當然，后者又會反過來加重、阻礙、耗傷前者。 東垣用的方子是后人乍看起來不明白到底是啥意思的“生津甘露飲子”：石膏、人參、生甘草、炙甘草、山梔子、蓽澄茄、白豆蔻、白葵花、黃柏酒拌炒、香白芷、連翹、杏仁去皮、麥門冬、黃連、木香、桔梗、升麻、姜黃、知母、酒制當歸身、全蝎、藿香、柴胡、蘭香。 以上作細末，湯浸蒸餅和勻，捻作餅子，曬半干，杵碎，篩如黃米大。食后每服二錢，抄于掌中，以舌舐之，隨津唾下，或送以白湯少許亦可。 我就此方前后分析過多次，可參閱《從衛氣稽留角度，解讀李東垣消渴門七方》。 東垣為此方配上了“食后服”與“舌舔、津咽”等法，就是為了延長藥效作用于上，而不過早下行。畢竟整個方子的力量，以涼潤稍稍占了上風，如果不配合適當的服用法，就很有可能傷及中下二焦，而演變成中滿證、下消證等。 東垣此案治消渴的服用法，后來被丹溪照搬了過去。昨天文章唯獨遺漏了丹溪治消渴用噙化法，我回頭想辦法給補上哈： 【消渴泄瀉。黃連末 天花粉末 人乳 生藕汁 生地黃汁。上二物汁為膏，入上藥搜和，佐以姜汁，和蜜湯為膏，徐徐留于舌上，以白湯少許送下。能食者，加軟石膏、瓜蔞根。】——朱丹溪《金匱鉤玄》 丹溪此方雖遠不能與東垣相提并論，但他其中所涉及到的，用粉末用鮮汁作膏，佐生姜汁與蜜，時時頻服等法，仍然是非常值得我們借鑒的。 三、羅天益（1220~1290） 喉痹 舊文鏈接：《羅天益特別的診療次第（下篇）：從局部到整體》 此案的急救非常漂亮，其中用的漱口法，接近于噙化法。 病人為征南大元帥，已年屆七旬。在某次征伐后，因過飲而出現腹痛腸鳴，日夜下利五十多次。同時，咽嗌腫痛，耳前后赤腫，舌根強硬。涎唾稠黏，欲吐不能出，只能用手拽出來。言語非常艱難，顛倒反復悶亂不已，無法入睡。 當時在場的其他幾位元代官員都認為應該急救下利，但羅天益表示此證最兇險的不是下利，而是窒息。 喉間腫痛已嚴重阻礙呼吸，若放任不管，最多不會超過半天，病人就要徹底塞死。 于是先砭刺病人的腫痛處，出紫黑色血，頃刻間腫勢大消。隨后以桔梗、甘草、連翹、鼠粘、酒制黃芩、升麻、防風等分，作粗末，水煮。令其趁熱頻頻漱口，不得下咽，以免傷及脾胃，加重下利。 如此反復漱口，直至喉間痰涎已清，腫勢基本消散，病人可以發出聲音后，再以吞服丸藥法治其中下二焦。 本案的急救法，比較接近于昨天文章里丹溪治喉痹，先后用吐法+噙化法。 四、朱丹溪（1281~1358） 其一：痰瘧 舊文鏈接：《丹溪的類似孟英案，與孟英處理的區別，正是明清前后的醫理認知區別》 病人患痎瘧月余，每隔一天的傍晚就會出現寒熱往來。頭痛身熱，寒多，口干，喜飲極熱辣湯，脈伏，面色慘晦。 丹溪根據病人的飲食習慣偏好厚味，結合癥狀與脈象，確定為“實熱痰”阻滯氣機，導致的發瘧。 遂以十棗湯為末，以米粥為粘合劑，制成丸藥，令病人以津液緩緩咽下。同時注意飲食，務必清淡。病人服用半個月后，某天出大汗，而瘧得愈。 我在那篇對比文章里說過，即便是痰熱，朱丹溪也非常注意“給氣機以出路”/“保持衛氣線的外達張力”，而不會因其為濁邪，就不顧及到氣機/衛氣線。 其二：痰嗽 病人患痰嗽，脅下痛。丹溪以白芥子、姜汁、竹瀝、瓜蔞、桔梗、連翹、風化硝、姜，蜜丸，噙化，并以茶清送下。 昨天文章里有諸多治痰治嗽的噙化方，都有此方的影子。不過我始終認為，丹溪的醫案，要比他在教學中給出的參考方，更為精彩，此案亦是如此。 五、王中陽（1264~1354） 其一：痰阻胸悶 舊文鏈接：《王中陽十三則醫案之集按》 病人八十多歲，臥病日久，心煩，喜怒無常，胸悶不能進食，輾轉不安。王中陽斷為痰證，令其先服他所制的礞石滾痰丸。病人得以瀉下粘稠敗痰，遂頓覺舒服許多。 此案王中陽用來善后的也是他所制的龍腦膏，其組成為：薄荷、赤甘草、桔梗、防風、川芎、縮砂、白豆蔻、焰硝、梅花片腦、生白沙蜜，前九味研成細末，以蜜來調成膏。 王中陽令病人每夜睡前緩緩噙化此龍腦膏，遂徹底痊愈，又活了五年而命終。 其二：痰邪壅盛 舊文鏈接：《王中陽十三則醫案之集按》 病人本是痰證而誤用過用辛溫，六脈勁急博指。痰盛上壅，胸脅悶痛，頭不能舉，口苦舌干，精神煩亂，夢寐恍惚，兩頜長有結核，飲食無味。 王中陽令其服用滾痰丸后，仍是以噙化龍腦膏而善后。 龍腦膏，可與昨天文章里諸多含有“硝”的噙化方互參。 六、萬密齋（1499~1582） 久咳 康熙曾追封萬密齋為“醫圣”，可如今聽說過他名字還有幾人？ 本號曾介紹過他的一則醫案，今天再結合本篇來看的話，萬密齋的臨證水平確實是比較高的。今后有機會的話，或許可以解鎖下此人。 病人久咳不止，但萬密齋認為此證既不適合用發汗法，亦不適合用瀉下法。于是決定使用噙化法，化解其胸膈之痰邪。 方為：蘇葉、薄荷葉、桑白皮、杏仁、霜栝蔞、霜桔梗、甘草等分，為末，虛者阿膠蜜丸，白湯下，或口中噙化，五日而安。 此方集宣肺化痰降氣，可與昨天文章里丹溪治痰與咳嗽諸方互參。 七、孫文垣（1522~1619） 鼻塞鼻衄 病人為了備考科舉，勞心勞力過度。再加上初次考試不利，情志抑郁之下，便生了疾病。鼻塞，鼻衄，口渴，咽喉兩側有痰核，冬天癥狀加重。脈右寸關洪滑。 文垣斷為“肺經痰火”，以前胡、秦艽、葛根、薄荷、石膏、天花粉、玄參、貝母、山梔子、甘草、白藥子、桔梗、丹皮等令服，四帖后衄止。 之后予以牛黃三清丸，令其每天睡前噙化。自此，鼻氣即恢復通利，能嗅。噙化法用不到十天，病就痊愈了。 牛黃芳香開竅，豁痰清熱。用噙化法，能更好的作用于口鼻，鼻塞自然恢復得更快。 此案的用法和意圖，都更接近于昨天文章里葛可久的太平丸。 八、繆希雍（1546~1627） 其一：熱邪留滯于胸膈 舊文鏈接：《繆希雍誤用升麻，致胸膈不利，以噙化丸解》 病人被人以巴豆下毒而不自知，暴瀉一個多月。大肉盡脫，束手待斃。 繆希雍診其脈，發現洪大而數。雖不知是巴豆所致，但能確定為火熱所生病。遂以寒涼滲利治之，病人服用后很快得以止瀉。 但繆希望由于不知起因，便過早善后使用了補中升陽法與陰陽峻補法，以致余邪阻滯于胸膈間，上焦氣機始終不得暢行。 病人總感覺胸中“似辣非辣，似嘈非嘈，迷悶之狀，不可名狀”。哪怕飲入一滴酒，或食用任何性偏辛溫的飲食，胸膈間就會更苦悶難言。 繆希雍得知這一情況后，與身邊的同道好友莊一生進行商議。莊一生認為其病邪在上焦，若用湯藥的話，入口就會立即下注，無法停留作用于上焦，藥效也就難以充分發揮。因而，莊一生建議繆希雍使用噙化法。 倆人最后敲定了此方：貝母五錢，苦參一兩，真龍腦薄荷葉二錢，沉香四錢，人參五錢。為極細末，蜜丸如彈子大。 令病人于午食后，與臨臥時，各噙化一丸。 病人僅僅服用了四丸后，便感覺胸口像是被人猛地推敲了下。久留胸膈長達三年時間的阻滯感，忽然之間就消失了，自覺豁然慨然，“三年所苦，一朝若失”。 此方為熱毒而過早用補藥，將余邪閉塞于里，稍食用溫熱即引動郁火，因而，比較接近于昨天文章里針對“火郁嗽”的噙化方【訶子、海石、香附子（童便浸）、瓜蔞、青黛、杏仁、半夏曲，姜汁蜜調，噙化。】 其二：久嗽 病人晝夜咳嗽，眠食俱廢。眼珠疼痛欲墜，胸脅及背部疼痛如被槌。 繆希雍先令其服用童便三大碗，以行瘀瀉火降氣。在接下來的七天內，病人通下無數黑血。自此，疼痛即止，但咳嗽發熱如故。 繆希雍再以麥冬、門冬、貝母、蘇子、橘紅、白芍藥、鱉甲、青蒿子、桑根白皮、五味子、百部、枇杷葉，煮湯，加竹瀝、童便，令其服用。 但此方服用許久都不見療效，于是病家以為病人必定是元氣大虛，便催促繆希雍食用人參黃芪等，繆希雍表示不可用。病家便偷偷用，病人服后感覺悶熱煩亂到目不交睫，這才徹底相信繆希雍。 但一直不見好轉也不是個辦法啊… 我們現在來看，其實是因為繆希雍此方所使用的“法”不對。因此，更偏于涼胃而難以有效清肺。 大概繆希雍自己也意識到了，于是在湯劑之余，又加上了噙化丸： 真龍腦薄荷葉、百部（酒浸去心）、麥門冬（去心）、天門冬（去心）、桑白皮（蜜炙）、枇杷葉（蜜炙）、貝母（去心）、桔梗（米泔浸蒸去蘆）、甘草（蜜炙）、天花粉、玄參、北五味（蜜炙）、款冬花蕊、紫菀、真柿霜、橘紅。 上研極細末，煉蜜丸，如彈子大。令病人緩緩噙化，尤其是睡前。 如此湯+噙化丸配合，一個多月后病人久咳終于痊愈了。 我們現在大多都知道繆希雍以甘潤補陰見長為名，但從本號前后介紹的幾則繆希雍案來看，他最大的缺點似乎也同樣源于此。 我后來漸漸發現，在明以前醫家們雖有醫理倡導上的側重，但臨證處理時還是該怎樣就怎樣。但明以后的臨證就比較單一化甚至極端化了，繆希雍也只是其中一個縮影而已。 不過公正來說，他這兩案后來使用的噙化法，還是非常值得學習的。 此案噙化的方與法，可與昨天文章里丹溪治咳嗽諸方，以及葛可久方互參。 九、喻嘉言（1585~1664） 其一：虛喘痰嗽 張路玉在《張氏醫通》里記錄了不少噙化法，但都是前人用法，并沒有留下他自己使用的記載。該書中使用噙化法的唯一臨證記錄，倒是來自于喻嘉言。 病人肺痿喘嗽，口吐清痰，肢體痿軟，不能舉動，脈來虛數。喻嘉言以蛤蚧二十枚，酒浸酥炙，人參、黑參各十兩，蜜丸。令其時時噙化，不終劑而痊。 喻嘉言此方此法，可與昨天文章里丹溪的幾個劫嗽噙化法互參。 其二：二便不通 舊文鏈接：《“就不通你便”系列之喻嘉言》 張路玉收錄的醫案并不在喻嘉言的《寓意草》里，其實我個人以為，喻嘉言醫案里最吻合噙化法的，倒是那則經典的治二便不通案。 病人發瘧后，前醫過用大黃等瀉下藥，以致病人二便閉塞。喻嘉言接手后，先是連用了幾劑理中湯以運其中氣，第二天再給煮了五苓散。 病人接過五苓散，剛送入咽喉，二便就不可遏制地傾瀉出來了。 我們可以設想，假如此方不是頓服，而是頻頻噙之，緩緩咽下，應該也會得來同樣的結果，甚至有可能更為適用。因為病人已是水腫脹滿至極，一下子灌入太多的湯藥，反而存在難以納入的可能。 可能有人會覺得奇怪，二便出于下焦，不是說噙化法更適合上焦病證么？ 借喻嘉言此案可以說明： 噙化法所適用的，更為確切地說，并不是病灶在上焦，而是務必保留足夠的衛氣線張力的病證。 五苓散一入咽喉便先行陽道，氣行氣化而二便通下。 喻嘉言此案此法，可以與昨天文章里丹溪治“痔漏”的噙化法互參，【黃連 阿魏 神曲 山楂 桃仁 連翹 槐角 犀角等分。上為末，以少許置掌心，時時舐之，津液咽下，如消三分之二，止后服。】 十、陳武塘+張承溪（明末） 痰結胸膈 舊文鏈接：《一則千年難得一遇的經典醫案》 這則醫案極為經典，我曾說它是千年難得一遇型的醫案。 現在回頭來看，醫案篇幅雖較長，前后治法雖頗多，但其實并不復雜。 病人屬于中氣不足，濕邪阻滯型的便秘。但病家前后找了許多當時的名醫，始終沒能遇到一人能用對方子。病人的父親即陳武塘不得已，只好自學中醫，嘗試自己來治。 治療前期，由于陳武塘醫理尚淺，便徑用苦寒或涼潤來解決病人的便秘。但此法越用越糟，最后因脾陽衰敗而演變成了滑瀉不禁。 病人上焦胸膈滯塞不舒飲食難入，中焦氣虛，下焦又滑瀉不禁。 陳武塘原本是想用一個方子來兼顧解決三焦問題，卻發現以他的能力根本做不到。不是更加重了上焦癥狀，就是更加重了下焦癥狀。于是病人常年終日臥床，只能進食薄粥，勉強維持生命。 轉機發生在張承溪路過當地，給開了一個頗有丹溪色彩的方子，行氣疏郁化解痰瘀：蘇子、山楂、橘紅、半夏曲、茯苓、烏藥、香附、五谷蟲、升麻、柴胡，臨服入韭汁二匙。 病人竟然終于第一次服藥后相安無事，陳武塘對此感激不盡。 在前方服用二十劑后，陳武塘自行將湯劑改成了噙化丸。方子自擬為：人參、醋制香附、橘紅、貝母、桔梗、松羅茶、白硼砂、西牛黃、干蟾炙存性、薄荷葉、烏梅肉，同竹瀝、梨膏為丸。行氣化痰開竅，其藥味組合仍俱丹溪色彩。 病人服用后，胸膈日寬一日。終于在服用幾十丸之后的某天，上焦的痰滯悉數順降下行至大腸腑。陳武塘改用行氣下滯的丸藥，病人服用后得以通下膠痰數升，自此頓感胸膈暢然。 此案最后是以張承溪給出的白術蒼術膏，而徹底善后收尾的。我說過此膏也是丹溪的最愛用物之一，可見此案從頭到尾起效的諸方，皆師丹溪法。 俞震對此案的治法嘆服不已，表示陳武塘雖不是專業從醫人員，醫理認知卻不輸于老醫。尤其是能想出使用噙化一法，更是“雖老醫見不到此”。 本案之噙化丸，可以視作前面繆希雍莊一生治案的升級版。 十一、王孟英（1808~1863） 因受驚氣逆，痰塞經絡而不能說話 我以前說過，孟英在其從醫生涯的偏后期開始，接觸到了大量前人的醫驗。比如繆希雍案，陳武塘張承溪案，就是好友呂慎庵在贈予他《古今醫案按》后，逐一讀到的。 本案剛開始發生時，孟英尚不知噙化一法。但他稟賦極高，又極好學，因而當他從醫書中獲取到噙化一法后，便開始嘗試使用了。 病人在某次受驚后，心悸頭暈，漸漸無法說法，整日臥床不起。廣服溫補藥無效，反而加重了病情。飲食睡眠減少，頻吐痰涎，畏風，怕煩，小便短，大便秘，經期延后，白帶多。 孟英斷為“痰涎阻于竅隧”，以“清心肝膽胃之法，加舒絡滌痰開郁之品”治之。病人諸多癥狀都逐漸減輕直至消失，唯獨不能說話與臥床不起，始終沒法改善。 他說自覺慚愧，無計可施。 一兩年后，也就是在掌握了噙化法后，孟英又重新嘗試治療該病人。他以“清肺通絡滌痰之品，制丸噙化”，病人從冬天服用到春天。隨著全身發疹、頻吐穢痰，病人終于開始能發出聲音了。孟英認為這是“蘊結”得以“外解”，自此終于可以向愈了。 本案曾用來與丹溪諸案用法作過比對，參《丹溪的類似孟英案，與孟英處理的區別，正是明清前后的醫理認知區別。》。 正如我昨天文章里所說的，噙化一法是自古以來醫家們皆知皆用的。但自明末清初以降，此法漸漸變得無人知曉了。 有時候，再高的天賦，再敏銳的心智，再強大的學習能力…若是沒有機會接觸到符合真相的醫理，沒有機會學習到適用的各種巧法，也還是會明珠蒙塵，令人扼腕嘆息！王孟英就是這樣一位生不逢時的天才。 但我們同時也可以看到，一旦能接觸到掌握到正確的醫理、恰當的方法，那么本就優秀的人會因此變得更為優秀更為強大！ 同樣的，我相信自此習得“噙化法”的朋友們，今后也必然會如虎添翼，扶搖直上，不令古人的妙法被埋沒湮滅~！ |
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