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什么情況下使用呼吸機？ 1、指證 經積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35~40 次/分或<6~8 次/分，或呼吸節律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50 mmHg，尤其是充分氧療后仍<50 mmHg；PaCO2 進行性升高，pH 動態下降。 2、禁忌癥 呼吸機的使用無絕對禁忌癥，但在某些情況下需先行必要處理后再進行機械通氣。有以下幾個方面： （1）張力性氣胸 患者一旦診斷為張力性氣胸，應先行胸腔閉式引流，在行機械通氣，也可同時進行，防止缺氧導致心跳驟停。 （2）肺大泡、重度肺囊腫 伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應調低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴密監測血氧飽和度，經常進行肺部聽診，發現氣胸及時處理。 （3）大量胸腔積液 必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。 （4）誤吸導致的呼吸衰竭 由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰，應在清除氣道內異物后，再行機械通氣。 無創呼吸機和有創呼吸機如何選擇？ 1、無創呼吸機 具有痛苦小，應用靈活，可間斷或持續應用等特點。患者容易接受，適用于神志清楚的患者，對于免疫抑制患者，盡可能使用無創呼吸機。 哪些病人從一開始，就不適合無創呼吸機？ 禁忌證 （1）心跳或呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差；（4）合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩定、不穩定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等；（5）未引流的氣胸；（6）頸部和面部創傷、燒傷及畸形；（7）近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術；（8）上呼吸道梗阻；（9）明顯不合作或極度緊張；（10）嚴重低氧血癥（PaO2＜45 mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）；（11）嚴重感染；（12）氣道分泌物或排痰障礙。（注：屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權衡NPPV的利弊后，再決策是否應用NPPV）。 2、有創呼吸機 適應證如下： （1）呼吸突然停止或即將停止。 （2）在吸入100%氧氣的情況下，動脈血氧分壓仍達不到50～60 mmHg。（3）嚴重缺氧和二氧化碳儲留而引起意識和循環功能障礙。 對于有創呼吸機，指南推薦意見：首選經口氣管插管（因為操作簡單，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除）。 （1）經口氣管插管：適用于神志不清的病人，應用時間不超過48～72小時。（2）經鼻腔氣管插管。（3）氣管切開插管：需較長期作加壓人工呼吸治療的病人，應作氣管切開，放置氣管套管。 呼吸機的選擇模式？ 1、無創呼吸機通氣模式 （1）持續氣道正壓通氣（CPAP）：曹操！氣道一直是正壓，把你塌陷、阻塞的呼吸道打開一條通道。適用于大部分睡眠呼吸暫停綜合癥的病人。 （2）全自動正壓呼吸機（Auto CPAP）：諸葛亮！又稱智能型呼吸機，它能自動探測出病人的呼吸暫停及氣流降低量，然后根據上氣道阻力、睡眠時相、體位的不同自動輸出變化的壓力。對于嚴重的呼吸暫停患者，是最佳的。 （3）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：夾在中間的吳國，隨機應變！吸氣一個正壓，呼氣一個正壓！吸氣壓力永遠 > 呼氣壓，然后通過壓力差，把CO2排除體外。臨床上最常用，COPD患者必要！ 2、有創呼吸機通氣模式 控制通氣（CV）：唐僧！呼吸機完全代替患者的自主呼吸！呼吸機完全的、徹底的控制病人的呼吸，就像唐僧一樣，古板，一根筋，不配合就念緊箍咒！臨床上很少使用這個模式，除非病人心跳驟停，或者幾乎完全沒有自主呼吸！ 同步間歇指令通氣（SIMV）：孫悟空！臨床上運用最廣泛的呼吸機模式！病人有呼吸，觸發了呼吸機，呼吸機就幫助患者完成呼吸！允許患者在2次機械呼吸之間有自主呼吸。能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗。就像孫悟空，靈活多變！新手只要能靈活掌握這個模式，可暫時獨當一面！ 輔助控制通氣（A/C）：豬八戒！患者有呼吸，幫助你呼吸；病人沒有呼吸，呼吸機替代呼吸！但是，同步性不好。 壓力支持通氣（PSV）：沙僧。假如患者有呼吸，它幫助你呼吸；假如病人斷氣了，那就斷氣吧，我只負責幫忙，不負責替代你的呼吸！就像沙僧，不能單獨挑大梁！假如病人沒有自主呼吸，或者自主呼吸很弱，千萬別用！ 如何調節呼吸機參數？ 容量控制通氣：呼吸機保住你的潮氣量，但是不保你的壓力！為了達到需要的潮氣量，有可能把壓力整的很高，引起氣胸。 壓力控制通氣：呼吸機保住患者的壓力，讓它不要太高引起氣胸，但是，潮氣量不夠他不管！ 潮氣量（VT）的設定：如果拿不準，可以選擇6 ml/Kg。范圍是5～12 ml/Kg，一般8～10 ml/Kg，COPD一般6～8 ml/Kg。潮氣量越大，氣道壓力越大，設置潮氣量時，注意氣道壓力不要超過30～35 cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷。 呼吸頻率（R）的設定：成人通常設定為12～20 次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。呼氣時間一般是吸氣時間的1.5~2倍。吸氣時間：一般0.8～1.2S 。呼/吸比（E:I），一般1.5:1到2:1。 流速調節：成人常用的流速設置一般在40～60 L/min 之間。理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。 觸發靈敏度調節：一般情況下，壓力觸發常為-0.5～-1.5 cmH2O，壓力觸發水平一般設定在基線壓力下0.5～1.0 cmH2O， 流速觸發常為2～5 L/min。觸發靈敏度的絕對值太大，病人呼吸費力，太小的話輕輕就觸發呼吸機送氣，病人覺得不舒服。假如流速觸發為0.1 L/min，那么，護士不小心碰到呼吸機管路，管路里面的空氣流動，產生氣流，呼吸機探測到這股氣流，馬上送氣，病人就覺得呼吸頻率太快，很煩！ 吸入氧濃度（FiO2）：機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，比如心肺復蘇時。盡量降低氧濃度至50%以下。氧中毒：即長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。氧濃度越高，肺損傷越重。但目前尚無氧濃度≤50%引起肺損傷的證據，即氧濃度≤50%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%。 呼氣末正壓（PEEP）的設定：設置PEEP（呼氣末正壓） 的作用是呼氣末使萎陷的肺泡復張，增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷。初始設置為4 cmH2O，根據病情調節。一般常規給予3～5 cmH2O，很少有必要>15 cmH2O。 壓力（Pressure Support，PS，Psp）調節：重點，難點。初始值一般是10 cmH2O，病人有肺大泡則初始值謹慎一點是8 cmH2O。一般8～12 cmH2O，盡量不超過20 cmH2O，特別是有肺大泡的患者。氣道壓力最高應低于30～35 cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷。一般要求氣道壓在25 cmH2O以下。 無創呼吸機的呼氣壓一般設置為4 cmH2O，一般也不用調。吸氣壓力初始值一般設置8 cmH2O，據病情增加，一般8～12 cmH2O，盡量不超過20 cmH2O，特別是有肺大泡的患者。 氣道壓力高了，很危險，一旦出現氣胸，后果不堪設想，很麻煩，所以避免氣胸很重要。 |
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