【標(biāo)準(zhǔn)與討論】抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎診療規(guī)范

（一）AAV患者的共同臨床表現(xiàn)

1. 全身表現(xiàn)：多數(shù)AAV患者有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、食欲減退和體重下降等。30%~80%的AAV患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，肌痛亦是AAV患者常見(jiàn)的癥狀。

2. 皮膚、黏膜：皮膚、黏膜是AAV最常受累的器官之一，30%~60% 的GPA患者、40%~70%的MPA患者和51%~67%的EGPA患者均會(huì)出現(xiàn)皮膚、黏膜病變。主要表現(xiàn)為口腔潰瘍、皮疹、紫癜、網(wǎng)狀青斑、皮膚梗死、潰瘍和壞疽，多發(fā)指端潰瘍常見(jiàn)。

3. 眼：30%~60%的GPA患者、10%~30%的MPA患者出現(xiàn)眼部病變，但僅有不足10%的EGPA患者發(fā)生眼部受累。眼部病變常見(jiàn)的表現(xiàn)有結(jié)膜炎、眼瞼炎、角膜炎、鞏膜炎、虹膜炎，一些患者出現(xiàn)明顯的突眼；眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜滲出、出血、血管炎表現(xiàn)和血栓形成，少數(shù)患者可出現(xiàn)復(fù)視、視力下降。

4. 耳、鼻、喉：耳、鼻、喉是AAV的常見(jiàn)受累部位。80%~90%的GPA 患者、20%~30%的MPA患者和近53%~70%的EGPA患者出現(xiàn)耳、鼻、喉病變。耳部受累以中耳炎、神經(jīng)感應(yīng)性或傳導(dǎo)性耳聾最常見(jiàn)；耳軟骨受累可出現(xiàn)耳廓紅、腫、熱、痛；鼻塞、膿血涕、膿血鼻痂、嗅覺(jué)減退或喪失是常見(jiàn)的鼻和副鼻竇炎癥表現(xiàn)；鼻息肉是EGPA患者常見(jiàn)的鼻部受累表現(xiàn)；鼻軟骨受累可導(dǎo)致鞍鼻；喉軟骨和氣管軟骨受累可出現(xiàn)聲嘶、喘鳴、呼吸困難。

5. 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)是AAV最常累及的臟器之一。呼吸道受累常見(jiàn)的表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳痰、喘鳴，嚴(yán)重者出現(xiàn)咯血、呼吸困難；支氣管哮喘是EGPA患者最早出現(xiàn)的呼吸道表現(xiàn)，可出現(xiàn)于其他表現(xiàn)之前數(shù)年。肺部病變?cè)谟跋駥W(xué)上可表現(xiàn)為浸潤(rùn)影、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞形成和間質(zhì)病變。

6. 神經(jīng)系統(tǒng)：AAV較常累及神經(jīng)系統(tǒng)，以周?chē)窠?jīng)受累多見(jiàn)，10%~50%的GPA患者、20%~57%的MPA患者和42%~84%的EGPA患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變。多發(fā)性單神經(jīng)炎是最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)病變，患者可出現(xiàn)手足發(fā)麻、垂腕、垂足，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力與生活質(zhì)量，亦是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)之一。少數(shù)患者亦可出現(xiàn)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺(jué)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、抽搐、卒中及腦脊髓炎等。

7. 腎臟：腎臟是AAV最常受累的臟器之一；腎臟受累的常見(jiàn)表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，以血尿最突出；腎功能損害嚴(yán)重者血肌酐升高，部分患者出現(xiàn)急進(jìn)性腎衰竭。

8. 心臟：AAV患者的心臟受累雖然并非常見(jiàn)，但與患者的預(yù)后密切相關(guān)。5%~15%的GPA患者、10%~20%的MPA患者出現(xiàn)心臟受累，而22%~49%的EGPA患者出現(xiàn)心臟病變。心臟受累可表現(xiàn)為心包炎、心包積液、心肌病變、心臟瓣膜關(guān)閉不全；一些患者可出現(xiàn)冠脈受累，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死。

9. 腹部：雖然AAV患者腹部受累較少見(jiàn)，僅見(jiàn)于10%~30%的患者，但其為預(yù)后不良的重要因素。腹部受累表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、腸穿孔、腸梗阻和腹膜炎，少數(shù)患者亦可出現(xiàn)急性胰腺炎。

（二）三種AAV的特點(diǎn)

除上述AAV的共同臨床特點(diǎn)外，三種不同的AAV亦具有各自不同的特點(diǎn)：

1. GPA：早期病變有時(shí)只局限于上呼吸道某一部位，常易誤診。在三種AAV中，GPA最常出現(xiàn)耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超過(guò)70%的患者以上呼吸道受累起病；GPA患者的耳、鼻、喉受累表現(xiàn)突出，常出現(xiàn)膿血涕、膿血痂、鼻塞、鼻咽部潰瘍、鼻咽部骨和軟骨破壞引起鼻中隔或軟腭穿孔，甚至出現(xiàn)“鞍鼻”畸形；氣管受累常導(dǎo)致氣管狹窄；肺部病變見(jiàn)于70%~80%的患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難，X線(xiàn)胸片可見(jiàn)中下肺野結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)、空洞，結(jié)節(jié)與空洞通常為多發(fā)，亦可見(jiàn)胸腔積液；50%~80%的患者在病程中出現(xiàn)不同程度的腎臟病變，重者可出現(xiàn)進(jìn)行性腎小球腎炎導(dǎo)致腎衰竭。5%~10% 的GPA患者，病變僅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道，稱(chēng)為局限性GPA。超過(guò)70%的GPA患者ANCA陽(yáng)性，70%~90%為蛋白酶3（PR3）-ANCA陽(yáng)性，少數(shù)患者為髓過(guò)氧化物酶（MPO）-ANCA陽(yáng)性。

2. MPA：腎臟是MPA最常受累的臟器，幾乎見(jiàn)于所有患者，部分患者以急進(jìn)性腎小球腎炎起病，腎臟受累的臨床表現(xiàn)為鏡下血尿和紅細(xì)胞管型尿、蛋白尿，未經(jīng)治療者病情可急劇惡化，出現(xiàn)腎功能不全；約50%的患者肺部受累，胸部X線(xiàn)片或CT常見(jiàn)表現(xiàn)為浸潤(rùn)影、間質(zhì)病變、小結(jié)節(jié)和氣道改變等；57%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，以周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受累為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相對(duì)少見(jiàn)；耳、鼻、喉受累較少。80%以上的MPA患者ANCA陽(yáng)性，大部分為核周型ANCA（p-ANCA）陽(yáng)性和MPO-ANCA陽(yáng)性，少部分為胞質(zhì)型ANCA（c-ANCA）陽(yáng)性。

3. EGPA：以過(guò)敏性支氣管哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和肺部浸潤(rùn)影為特征，既往稱(chēng)為變應(yīng)性肉芽腫血管炎、Churg-Strauss綜合征，其病理特點(diǎn)是壞死性小血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成。一般分為三個(gè)階段，第一階段為支氣管哮喘，臨床表現(xiàn)同支氣管哮喘；第二階段為嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)階段，臨床上可以無(wú)癥狀；第三階段為肉芽腫性血管炎階段，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。約51%的患者出現(xiàn)皮膚病變，包括紫癜和皮下結(jié)節(jié)等。上呼吸道受累以過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多見(jiàn)，61%的患者可出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎和鼻竇炎；亦可出現(xiàn)聽(tīng)力下降和耳聾；肺部表現(xiàn)是EGPA最突出的臨床表現(xiàn)，包括支氣管哮喘發(fā)作和多變的肺部浸潤(rùn)影；多發(fā)性單神經(jīng)炎是EGPA第二位的最常見(jiàn)的表現(xiàn)，可見(jiàn)于高達(dá)72%的患者；約14%的患者出現(xiàn)心臟受累，冠狀動(dòng)脈受累雖不常見(jiàn)，卻占死亡原因的50%以上；EGPA的腎臟病變相對(duì)于GPA和MPA較為少見(jiàn)，且通常程度較輕。約1/3的EGPA患者ANCA陽(yáng)性，多為p-ANCA。

1. 一般實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高是全身炎癥反應(yīng)的常見(jiàn)表現(xiàn)；有腎臟受累者可出現(xiàn)血尿、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞管型與蛋白尿；腎功能損害者血肌酐可升高；病變活動(dòng)期可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白升高，一些患者血清免疫球蛋白升高，少數(shù)患者可出現(xiàn)血IgG₄升高。EGPA患者最突出的是外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，部分患者血清IgE升高。

2. 自身抗體：ANCA是AAV患者血清中最常見(jiàn)的自身抗體，是診斷AAV的重要依據(jù)。ANCA的檢測(cè)方法包括間接免疫熒光法（IIF）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）等。按其熒光圖譜可分為c-ANCA、p-ANCA和非典型型ANCA（x-ANCA）。c-ANCA的主要抗原為中性粒細(xì)胞的PR3，是GPA相對(duì)特異性診斷抗體，其診斷GPA的特異度達(dá)95%，陽(yáng)性率為85%。除GPA外，一些MPA或EGPA患者亦可出現(xiàn)c-ANCA陽(yáng)性。p-ANCA的主要抗原為MPO、乳鐵蛋白、溶菌酶、β-葡萄糖苷酸酶等，對(duì)AAV特異性較高的是針對(duì)MPO抗原產(chǎn)生的抗體，最常見(jiàn)于MPA，但亦可見(jiàn)于少數(shù)GPA和EGPA患者；x-ANCA的抗原成分目前尚不清楚，在間接免疫熒光上與p-ANCA難以區(qū)分，主要見(jiàn)于非AAV疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和原發(fā)性硬化性膽管炎等。

由于多種抗原成分均可產(chǎn)生ANCA，因此在臨床上需結(jié)合間接免疫熒光法檢測(cè)到的核型與ELISA檢測(cè)到的針對(duì)特異性靶抗原的ANCA抗體進(jìn)行綜合判斷。需要強(qiáng)調(diào)的是，不能單純根據(jù)ANCA檢測(cè)結(jié)果診斷AAV或否定AAV的診斷。

影像學(xué)在AAV的診斷與病情監(jiān)測(cè)中起重要作用。鼻竇受累時(shí)可出現(xiàn)鼻黏膜增厚、鼻竇炎癥狀和乳突炎的表現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)鼻竇骨破壞，此時(shí)需與鼻竇惡性疾病鑒別。肺部受累可表現(xiàn)為胸腔積液、肺浸潤(rùn)影、結(jié)節(jié)和空洞，空洞多為厚壁空洞。EGPA患者最常見(jiàn)的是肺部浸潤(rùn)影，可為一過(guò)性且部位多變。肺間質(zhì)病變是MPA患者最常見(jiàn)的肺部病變。氣道受累者可出現(xiàn)氣道黏膜與管壁增厚、氣道狹窄、氣道軟骨破壞和氣管環(huán)結(jié)構(gòu)消失、氣管塌陷。

AAV的主要病理改變?yōu)樾⊙鼙诘难装Y與壞死，表現(xiàn)為包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及血管壁的纖維素樣壞死，血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變，是確診AAV的金標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生炎癥反應(yīng)的血管壁會(huì)出現(xiàn)膠原沉積、纖維化，造成血管壁增厚、管腔狹窄，可繼發(fā)血栓形成。除EGPA外，血管壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)很少見(jiàn)。血管壁的炎癥還會(huì)造成管壁彈力纖維和平滑肌受損，形成動(dòng)脈瘤和血管擴(kuò)張。在血管壁浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞亦形成巨細(xì)胞及由不同炎性細(xì)胞組成的肉芽腫，如見(jiàn)于GPA患者的淋巴細(xì)胞性肉芽腫和EGPA的嗜酸性粒細(xì)胞性肉芽腫。在一例血管炎患者中，可存在一種以上的血管病理改變，即使在同一受累的血管，其病變亦可呈節(jié)段性。

對(duì)病情的準(zhǔn)確評(píng)估是決定治療策略的基礎(chǔ)與重要依據(jù)，因此對(duì)AAV患者的每一次隨訪(fǎng)，均應(yīng)采用目前國(guó)際上普遍采用的伯明翰血管炎疾病活動(dòng)度評(píng)分（Birmingham vasculitis activity score，BVAS）對(duì)疾病的活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估^［2］；在AAV的長(zhǎng)期管理中，亦需對(duì)疾病造成的臟器損害進(jìn)行評(píng)估，目前普遍采用的是血管炎損傷指數(shù)（vasculitis damage index，VDI）對(duì)器官的損傷進(jìn)行評(píng)估，區(qū)分疾病活動(dòng)與疾病造成的臟器損傷在制定治療方案時(shí)至關(guān)重要^［3］。

近20年來(lái)對(duì)AAV的認(rèn)識(shí)已有了很大進(jìn)步，隨著ANCA的出現(xiàn)，對(duì)AAV的診斷水平有了大幅提高。盡管近幾年來(lái)國(guó)際上不斷提出新的AAV分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但均為草案，尚未正式公布。目前仍沿用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）有關(guān)GPA和EGPA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者作出診斷。

1. 1990年ACR制定的GPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^［4］：（1）鼻或口腔炎癥：痛或無(wú)痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物；（2）胸部X線(xiàn)片異常：胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)灶或空洞；（3）尿沉渣異常：鏡下血尿（>5個(gè)紅細(xì)胞/高倍）或紅細(xì)胞管型；（4）病理：動(dòng)脈壁、動(dòng)脈周?chē)蜓芡獠繀^(qū)域有肉芽腫性炎癥。上述4項(xiàng)符合2項(xiàng)即可診斷GPA。

2. 1990年ACR制定的EGPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)^［5］：（1）支氣管哮喘；（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，>10%；（3）單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；（4）游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)；（5）鼻竇病變；（6）血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。符合上述4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷EGPA。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白細(xì)胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎等鑒別。

3. 雖然早在1948年即有了MPA一詞，但在1995年之后才將MPA從結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中分離出來(lái)，成為一個(gè)獨(dú)立疾病，因此迄今為止尚無(wú)MPA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前MPA的診斷采用的是排除性診斷：（1）如果患者的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)改變符合系統(tǒng)性小血管炎，但無(wú)GPA的特征性改變，且不符合EGPA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)者；或（2）臨床表現(xiàn)符合系統(tǒng)性小血管炎，無(wú)病理學(xué)證據(jù)，無(wú)GPA的特征性臨床表現(xiàn)，且不符合EGPA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但腎臟活檢符合腎臟血管炎表現(xiàn)（包括局限于腎臟的血管炎）且血清PR3-ANCA或MPO-ANCA陽(yáng)性者可考慮臨床診斷MPA。

AAV需要與感染、血栓栓塞性疾病以及其他系統(tǒng)性結(jié)締組織病等多種疾病相鑒別，尤其需要警惕惡性腫瘤會(huì)模擬AAV的臨床表現(xiàn)。AAV診斷與鑒別診斷流程^［6］見(jiàn)圖1。

圖1 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)血管炎（AAV）的診斷與鑒別診斷

一般來(lái)講AAV是進(jìn)展性的，未及時(shí)治療將引起不可逆的臟器損害，很少有自發(fā)緩解。因此AAV的治療原則為快速明確診斷、快速開(kāi)始誘導(dǎo)治療、早期誘導(dǎo)緩解以防止造成器官的不可逆損害。AAV的治療分為誘導(dǎo)緩解與維持緩解兩個(gè)階段^［7］。在誘導(dǎo)緩解治療期間應(yīng)盡快使疾病達(dá)到緩解，以防止造成器官的不可逆損害；維持階段的治療是使疾病持續(xù)處于緩解狀態(tài)，減少疾病復(fù)發(fā)，最終治療目標(biāo)是停藥緩解。在整個(gè)治療過(guò)程中要防止藥物的毒性。

1. 誘導(dǎo)緩解治療：誘導(dǎo)緩解治療的藥物是糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱(chēng)激素）聯(lián)合免疫抑制劑^{［8, 9, 10］}。激素是AAV誘導(dǎo)緩解的一線(xiàn)治療藥物，誘導(dǎo)緩解治療通常需足量激素聯(lián)合免疫抑制劑。激素的起始劑量為潑尼松1 mg·kg^-1·d^-1或等效劑量，最大劑量為潑尼松80 mg/d或等效劑量；重癥患者需甲潑尼龍500~1 000 mg靜脈輸液，每日1次，連續(xù)3 d。最常用于誘導(dǎo)緩解治療的免疫制劑為環(huán)磷酰胺，通常使用方法為環(huán)磷酰胺1 000 mg 靜脈輸液，每2周1次，3次后改為每3~4周1次，持續(xù)3~6個(gè)月；亦可采用口服環(huán)磷酰胺 2 mg·kg^-1·d^-1，最大劑量為200 mg/d。有研究顯示，環(huán)磷酰胺靜脈輸液與口服比，更能實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)緩解，且累積劑量更少，不良反應(yīng)更少。

以B細(xì)胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗在AAV誘導(dǎo)緩解中的療效與環(huán)磷酰胺相比無(wú)顯著差異，對(duì)復(fù)發(fā)的AAV，利妥昔單抗的誘導(dǎo)緩解率高于環(huán)磷酰胺^［11］。利妥昔單抗的治療劑量為每周375 mg/m²（體表面積），連續(xù)4周，或1 000 mg，每2周1次，共2次，兩種使用方法的療效相似^［12］。

對(duì)無(wú)重要臟器損害的AAV患者，可使用足量激素聯(lián)合甲氨蝶呤（10~15 mg/周）或霉酚酸酯（最大劑量2 g/d）進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，如不伴有骨破壞的鼻和副鼻竇疾病、鼻軟骨塌陷或嗅覺(jué)喪失或耳聾、骨骼肌受累、不伴有潰瘍的皮膚病變以及不伴有空洞的肺部結(jié)節(jié)、肺部浸潤(rùn)影但不伴有咯血者。

2. 疾病復(fù)發(fā)的治療：AAV最大的臨床特點(diǎn)是極易復(fù)發(fā)，因此如何減少疾病復(fù)發(fā)是AAV治療中的最大挑戰(zhàn)。對(duì)出現(xiàn)重要臟器損害的重癥復(fù)發(fā)，需按照新發(fā)疾病進(jìn)行治療，即使用足量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗治療^［9］。

輕癥復(fù)發(fā)可通過(guò)增加激素劑量來(lái)重新誘導(dǎo)疾病緩解。對(duì)復(fù)發(fā)頻繁的輕癥復(fù)發(fā)患者，需加強(qiáng)或調(diào)整免疫抑制劑的使用。

3. 血漿置換：無(wú)論是新發(fā)抑或復(fù)發(fā)的AAV患者，對(duì)因急進(jìn)性腎小球腎炎導(dǎo)致的血肌酐水平>500 mmol/L（5.7 mg/dl）或需進(jìn)行透析治療者，需行血漿置換治療。嚴(yán)重的肺泡出血亦是血漿置換的指征。

4. 維持緩解治療：經(jīng)誘導(dǎo)緩解治療病情穩(wěn)定后，患者進(jìn)入維持治療階段。維持緩解治療主要為小劑量激素聯(lián)合一種免疫抑制劑治療，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸脂、鈣調(diào)蛋白酶抑制劑等。一般來(lái)講，硫唑嘌呤為維持治療的首選藥物，常用劑量為2 mg·kg^-1·d^-1。對(duì)病情重或難治的患者，可以使用環(huán)磷酰胺維持緩解治療。近年來(lái)大量臨床研究顯示，利妥昔單抗既可用于誘導(dǎo)緩解治療，亦可用于維持緩解治療，尤其對(duì)復(fù)發(fā)或難治的AAV維持緩解療效好，已成為AAV誘導(dǎo)緩解和維持緩解治療的重要藥物。維持治療階段利妥昔治療劑量為500 mg，每6個(gè)月1次，亦可根據(jù)患者外周血B細(xì)胞計(jì)數(shù)和免疫球蛋白水平進(jìn)行治療^{［12, 13］}。

有限的研究顯示，來(lái)氟米特（20~30 mg/d）亦可作為二線(xiàn)維持緩解的治療藥物。此外有研究顯示，復(fù)方磺胺甲基異噁唑（復(fù)方新諾明）可減少GPA的復(fù)發(fā)，對(duì)無(wú)禁忌的患者，建議使用。

5. 難治性AAV的治療：對(duì)不能達(dá)到誘導(dǎo)緩解的難治性AAV患者，如環(huán)磷酰胺治療不能達(dá)到誘導(dǎo)緩解的患者可更換為利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療；對(duì)利妥昔單抗治療不能達(dá)到誘導(dǎo)緩解的患者，可更換為環(huán)磷酰胺進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療。

6. EGPA的治療：雖然EGPA的治療原則大體同GPA和MPA，但由于EGPA的大規(guī)模臨床研究較少，因此支持相關(guān)治療的證據(jù)較少。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞介素（IL）-5在EGPA的發(fā)病中起重要作用。已有高質(zhì)量臨床研究證實(shí)，人源化IL-5單克隆抗體——美泊利單抗（mepolizumab）可有效治療EGPA，降低EGPA復(fù)發(fā)率，減少激素用量，對(duì)難治性EGPA可考慮使用^{［14, 15］}。

7. 疾病監(jiān)測(cè)與隨診：如果患者的疾病持續(xù)處于緩解狀態(tài)，則可考慮減停藥物。首先減停激素或使用最小有效劑量的激素維持病情穩(wěn)定，或逐漸減停免疫抑制劑，最終達(dá)到停用激素和免疫抑制劑的目標(biāo)。由于AAV非常容易復(fù)發(fā)，其中PR3-ANCA陽(yáng)性AAV患者的復(fù)發(fā)率明顯高于MPO-ANCA陽(yáng)性患者，因此對(duì)AAV患者在病情穩(wěn)定后至少需要維持治療2年以上，對(duì)PR3-ANCA陽(yáng)性的AAV患者，需更長(zhǎng)時(shí)間地維持治療。對(duì)減停藥物的患者，亦應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，以防疾病復(fù)發(fā)。

如果未經(jīng)治療，AAV的預(yù)后較差，平均存活時(shí)間僅6個(gè)月。免疫抑制劑的治療使AAV的預(yù)后大為改觀，尤其是激素聯(lián)合免疫抑制劑治療大幅改善了AAV患者的預(yù)后。AAV患者的預(yù)后取決于受累臟器與嚴(yán)重程度，尤其是腎臟和肺臟病變的嚴(yán)重程度。目前采用的是更新的5因子評(píng)分對(duì)AAV的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，即年齡大于65歲、心功能不全、腎功能不全（血肌酐≥150 μmol/L）、嚴(yán)重的胃腸道受累（腸穿孔、消化道出血、胰腺炎）和缺乏耳鼻喉受累，每出現(xiàn)一個(gè)危險(xiǎn)因子，患者的生存率即明顯下降。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GPA的5年存活率為74%~91%，MPA的5年存活率為45%~76%，EGPA的5年存活率為60%~97%。

1. 經(jīng)典的AAV包括GPA、MPA和EGPA。

2. ANCA是AAV患者血清中最常見(jiàn)的自身抗體，是診斷AAV的重要依據(jù)。

3. AAV的主要病理改變?yōu)樾⊙鼙诘难装Y與壞死，血管壁的纖維素樣壞死是血管炎的特征性病理改變，是確診AAV的金標(biāo)準(zhǔn)。

4. 目前對(duì)AAV疾病的活動(dòng)性評(píng)估普遍采用BVAS；對(duì)器官的損傷使用VDI進(jìn)行評(píng)估。

5. AAV的治療分為誘導(dǎo)緩解與維持緩解兩個(gè)階段，激素聯(lián)合免疫抑制劑是AAV誘導(dǎo)緩解的治療藥物，環(huán)磷酰胺是最常用于誘導(dǎo)緩解治療的免疫制劑，硫唑嘌呤是維持治療的首選藥物。

執(zhí)筆：

田新平；趙麗珂；李菁（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊云嬌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

診療規(guī)范撰寫(xiě)組名單（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

白瑪央金（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；曹恒（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；柴克霞（青海大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；陳竹（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；池淑紅（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；達(dá)展云（南通大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；戴冽（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；戴生明（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；丁峰（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科）；董凌莉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；杜戎（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；段利華（江西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；段新旺（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；樊萍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；馮學(xué)兵（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；高潔（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；高晉芳（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西白求恩醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；耿研（北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；古潔若（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；郭江濤（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；何菁（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；何嵐（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃慈波（深圳大學(xué)華南醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃烽（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科）；黃文輝（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃新翔（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃艷艷（海南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；姜德訓(xùn)（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科）；姜林娣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；姜振宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；靳洪濤（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李彩鳳（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕科）；李芬（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李娟（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕病診療中心）；李龍（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李夢(mèng)濤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李芹（云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李懿莎（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 湖南省風(fēng)濕免疫病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）；厲小梅（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；栗占國(guó)（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林禾（福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林金盈（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林進(jìn)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林書(shū)典（海南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林志國(guó)（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林智明（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉冬舟（深圳市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉升云（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉曉霞（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉燕鷹（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉毅（四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉重陽(yáng)（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；魯靜（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；路躍武（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；馬麗（中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；馬莉莉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；米克拉依·曼蘇爾（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；莫穎倩（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；潘歆（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科）；戚務(wù)芳（天津市第一中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；青玉鳳（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；沈海麗（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；沈敏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；沈南（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科）；石桂秀（廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；史曉飛（河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；帥宗文（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；宋立軍（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕科）；蘇娟（青海大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；蘇茵（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；孫紅勝（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；田新平（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王彩虹（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王丹丹（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王輝（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王靜（云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王立（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王麗萍（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王培（河南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王遷（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王嬙（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王曉冰（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王燕（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科）；王永福（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王友蓮（江西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王玉華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王昱（北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王悅（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王志強(qiáng)（部隊(duì)聯(lián)勤保障第九八〇醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；魏蔚（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；吳歆（軍醫(yī)大學(xué)海軍長(zhǎng)征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；吳振彪（第一附屬醫(yī)院臨床免疫科）；武麗君（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；夏麗萍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；向陽(yáng)（湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部風(fēng)濕病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）；肖會(huì)（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；謝希（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；徐滬濟(jì)（軍醫(yī)大學(xué)海軍長(zhǎng)征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；徐健（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；薛愉（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；嚴(yán)青（福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊程德（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊靜（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊念生（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊娉婷（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；葉霜（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科）；曾小峰（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張風(fēng)肖（河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張奉春（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張輝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張江林（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕免疫科）；張莉蕓（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西白求恩醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張繆佳（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張娜（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張文（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張曉（廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張烜（北風(fēng)濕免疫科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院臨床免疫中心）；張學(xué)武（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張志毅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張卓莉（北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙東寶（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙久良（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙麗珂（北風(fēng)濕免疫科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）；趙令（吉林大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙巖（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙彥萍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙毅（四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄭朝暉（西臨床免疫科）；鄭文潔（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；周京國(guó)（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；朱小春（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；朱小霞（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄒和建（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄒慶華（軍醫(yī)大學(xué)陸軍第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；左曉霞（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 湖南省風(fēng)濕免疫病臨床醫(yī)學(xué)研究中心）

參考文獻(xiàn)（略）