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郴州市第二人民醫(yī)院 曹榮毅 前言 深靜脈置管是急危重癥與麻醉科醫(yī)生的基本功之一，其中“鎖骨下靜脈置管”相比較頸內(nèi)和股靜脈置管，不管是病人的舒適度、護(hù)理上的簡(jiǎn)便性、還是導(dǎo)管尖端低感染率上都具備優(yōu)勢(shì)。熟練掌握其該部位穿刺技術(shù)是提高醫(yī)師急診搶救能力的重要保證。鎖骨下靜脈置管由于血流感染發(fā)生率遠(yuǎn)低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管，同時(shí)又能兼顧中心靜脈壓測(cè)定、脈搏指示連續(xù)心排測(cè)定的功能，因此鎖骨下靜脈穿刺置管是首選的穿刺途徑。然而，鎖骨下穿刺存在誤傷胸膜和肺及誤穿鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)并發(fā)癥可能。盡管近些年臨床推薦在B超下引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺，成功率較大提高，但危險(xiǎn)并發(fā)癥仍有出現(xiàn)。對(duì)于無(wú)法在B 超引導(dǎo)下行鎖骨下深靜脈穿刺，尤其是面對(duì)急危重癥患者，醫(yī)生是否能夠快速安全的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管，直接影響患者的預(yù)后。如何避免嚴(yán)重并發(fā)癥？并迅速安全的定位，本文筆者通過(guò)解剖學(xué)定位、實(shí)踐操作總結(jié)了一套快速定位又能避免以上并發(fā)癥的穿刺方案。 先來(lái)看看一例體型比較極端的案例：
這是一例脊柱合并胸廓重度畸形的患者。患者是在端坐位完成的穿刺。圖中可以看到其穿刺點(diǎn)位于鎖骨中垂線偏外，在鎖肋間隙以大角度穿刺。極端條件下的穿刺，考驗(yàn)的是術(shù)者對(duì)局部解剖的理解。但常規(guī)的穿刺還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的體位，這些都是穿刺高成功率的核心要點(diǎn)。下面筆者將以循證醫(yī)學(xué)的角度逐步分解穿刺的核心要點(diǎn)。 1. 解剖學(xué)復(fù)習(xí)： 首先我們要非常熟悉鎖骨下深靜脈全程的解剖特點(diǎn)： 成人鎖骨下靜脈直徑為1~2cm，纖維結(jié)締組織將鎖骨下靜脈連到鎖骨和第1肋上。鎖骨下靜脈的特殊性在于它始終都處于被動(dòng)擴(kuò)張狀態(tài)，它是一條永不塌陷的靜脈。即使在心臟停止進(jìn)行CPR的時(shí)候，仍然不影響穿刺。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋的外側(cè)緣。在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上城弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合形成頭臂干，流入上腔靜脈。這是一段抽象的定義，初學(xué)者難以掌握。讓我們先從不同的角度來(lái)理解，血管大體的走形。 圖一：鎖骨下深靜脈在前后位的投影圖，圖片中我們也可以看到血管與鎖骨在前后位的空間上有部分重疊的部分，實(shí)際上它們?cè)谇昂蟮姆较蛏鲜怯幸欢ň嚯x的。
圖二：此圖為放療患者3D建模后的冠狀位影像。在三維空間上，從頭頂往足底的方向看，我們可以看到，鎖骨下深靜脈與鎖骨彼此之間都是有距離的。 筆者反復(fù)強(qiáng)調(diào)，鎖骨下深靜脈和鎖骨在前后位的空間上是有距離，那它們之間的距離有沒(méi)有一定的規(guī)律可循呢。答案是，有！ 鎖骨骨折占所有骨折的2.6%-4%，其中80%發(fā)生在中間三分之一。有手術(shù)指針的患者，完成解剖復(fù)位后，需植入鋼板，同時(shí)也將打釘鎖定鋼板。為了研究鎖骨與其相鄰血管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，以便在骨折后使用鋼板和螺釘進(jìn)行骨內(nèi)固定時(shí)，從距離和方向上確定安全區(qū)域 。骨科專家應(yīng)用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)和局部尸體解剖來(lái)描述鎖骨與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而進(jìn)行安全的手術(shù)操作。我們完全可以借“他山之石”，來(lái)充分的了解鎖靜脈與鎖骨之間的空間關(guān)系。 圖三、圖四：Luke Robinson等人在尸體標(biāo)本上，用電鋸對(duì)鎖骨全程連續(xù)矢狀位切割，每隔15mm取切片。對(duì)這些解剖面，使用標(biāo)準(zhǔn)化的方法拍攝照片，以實(shí)現(xiàn)精確和準(zhǔn)確的測(cè)量。測(cè)量包括從最近的鎖骨內(nèi)側(cè)皮層到鎖骨下靜脈、動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)間的距離。 圖三：
圖四：
（ 圖三：隨機(jī)選取五具成人尸體標(biāo)本，對(duì)鎖骨部分進(jìn)行局部解剖，所測(cè)量的鎖骨與動(dòng)、靜脈及臂叢神經(jīng)之間距離的平均值，圖四：1代表起點(diǎn)為胸鎖關(guān)節(jié)，8代表以肩鎖關(guān)節(jié)為終點(diǎn)。） 依據(jù)圖三和圖四提示：在鎖骨內(nèi)側(cè)，鎖骨下靜脈與鎖骨內(nèi)側(cè)極度貼近(均值4.8 mm)，而在鎖骨中間和三分之二的交界處，鎖骨下靜脈與鎖骨內(nèi)側(cè)的距離均值在2厘米內(nèi)。橫向外側(cè)移動(dòng)移動(dòng)時(shí)，這些結(jié)構(gòu)離鎖骨更遠(yuǎn)，肩鎖關(guān)節(jié)距離鎖骨平均至少4.5 cm。 同樣，A. Sinha等人，將鎖骨分成外、中、內(nèi)三部分，并重建頭部、頸部和肩部三維CT動(dòng)脈造影。根據(jù)結(jié)果分析，血管與鎖骨內(nèi)側(cè)之間的距離，與Luke Robinson等人尸體解剖研究有著共同的規(guī)律。 圖五：
圖五：Sinha等人巧妙的將鎖骨分成內(nèi)、中、外三等分， 其中A點(diǎn)位于紅色區(qū)域，B點(diǎn)位于琥珀色區(qū)域，C點(diǎn)位于綠色區(qū)域。將頭部、頸部和肩部三維CT動(dòng)脈造影，并進(jìn)行重建。根據(jù)結(jié)果分析，觀察不同區(qū)域的血管與鎖骨內(nèi)側(cè)之間的距離關(guān)系。 圖六：
圖六：鎖骨中三分之一矢狀位重建圖。 圖七：
圖七：通過(guò)鎖骨與動(dòng)、靜脈的距離統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，A.Sinha等人影像學(xué)統(tǒng)計(jì)與Luke Robinson等人尸體解剖研究有著共同的規(guī)律。這是一種相互印證的關(guān)系。 所以通過(guò)尸體解剖和影像學(xué)重建，我們可以清晰的了解到，鎖骨外、中、內(nèi)三分之一段與靜脈之間的關(guān)系。 2. 穿刺定位的方法： 在鎖骨中點(diǎn)下方為進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)著胸骨上窩的方向進(jìn)針。其穿刺的目標(biāo)實(shí)際上就是鎖骨內(nèi)側(cè)三分之一段后方的血管。但在臨床實(shí)踐中，穿刺成功率沒(méi)有想象中的那么高，而且很危險(xiǎn)。危險(xiǎn)的原因是我們?cè)诮馄蕦W(xué)上發(fā)現(xiàn)在鎖骨內(nèi)側(cè)的后方，靜脈、動(dòng)脈及胸膜均極度貼近鎖骨內(nèi)側(cè)，傳統(tǒng)的穿刺方法氣胸的風(fēng)險(xiǎn)增大。還有一個(gè)成功率不高的原因是，當(dāng)面對(duì)肩寬的患者，穿刺針可能無(wú)法越過(guò)鎖骨的后方，無(wú)法命中鎖骨下深靜脈。對(duì)此，我們了解了血管與鎖骨之間的距離關(guān)系后。我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，穿刺目標(biāo)定位為鎖骨中段后下方的鎖骨下靜脈是最合理的選擇。 但是我們?yōu)槭裁匆汛┐厅c(diǎn)定位在鎖骨中點(diǎn)稍偏外呢，因?yàn)槲覀兊拇┐提槑еc鎖骨的夾角進(jìn)針的時(shí)候，很容易就可以把鎖骨中三分之一的區(qū)域給納入進(jìn)來(lái)，因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是鎖骨中三分之一后下方的靜脈。 局部解剖告訴我們，鎖骨下靜脈與鎖骨中三分之一內(nèi)側(cè)的距離均值在2厘米內(nèi)。那我們應(yīng)該如何控制進(jìn)針的深度呢？ 人體對(duì)物體的距離有著不同的感知，對(duì)近端的東西感覺(jué)敏感，而對(duì)遠(yuǎn)端的東西感覺(jué)遲鈍。當(dāng)我們以大角度穿刺時(shí)，能明顯的感覺(jué)到穿刺針尖越過(guò)鎖骨的垂直距離，而小角度進(jìn)針，穿刺針在皮下潛行深度大，在越過(guò)鎖骨后，我們對(duì)針尖的感知度差，運(yùn)針的深度出現(xiàn)感知偏差，就有氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。這就是大角度運(yùn)針的秘密。（如圖一） 我們繼續(xù)在尸體解剖中去體會(huì)，選取鎖骨中點(diǎn)偏外為進(jìn)針點(diǎn)的另一個(gè)秘密。 此圖取自Bien-Keem Tan等人的尸體解剖圖。我們可以看到，鎖骨下靜脈在前后位的平面視覺(jué)上與鎖骨有交叉（圖八）。大概位于鎖骨中點(diǎn)的位置。究竟是不是位于中點(diǎn)的位置呢，讓我們來(lái)看兩組圖及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 圖八：
圖九：
圖九：VJ 是胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨下靜脈跨出鎖骨處的距離；LC是鎖骨的長(zhǎng)度；當(dāng)右肩聳立的時(shí)候鎖骨下靜脈與鎖骨的視覺(jué)交叉點(diǎn)將向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。 圖十：
Neutral為中立位，見(jiàn)圖中B所指的位置；Elevated為肩部抬高，為聳肩位。 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中我們可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者處于中立位的時(shí)候，VJ:LC接近0.5，這說(shuō)明鎖骨下深靜脈在前后位的平面視覺(jué)上與鎖骨交叉的位置就是接近鎖骨的中點(diǎn)。 所以這是選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)的另一個(gè)秘密，其目的就是為了方便命中鎖骨中段后下方的深靜脈。更有甚者，我們會(huì)經(jīng)常命中鎖骨下靜脈與鎖骨視覺(jué)交叉的位置，這樣進(jìn)針就會(huì)非常的表淺。 尸體解剖研究告訴我們， 常規(guī)穿刺的體位應(yīng)該是平肩位，這樣相對(duì)正常的解剖關(guān)系，有助于提高穿刺的成功率。 在臨床操作中，筆者喜歡在患者肩膀的下方墊一個(gè)薄薄的枕頭，以促進(jìn)患者形成平肩位。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，筆者還常規(guī)抬高床頭20~30度。這是穿刺高成功率的另一個(gè)秘密。注意：抬高床頭并未影響VJ:LC的比值，我們可以用B超在活體上得到對(duì)比和驗(yàn)證。 我們把鎖骨與第一肋之間的間隙稱之為鎖肋間隙，有少部分患者，處于平肩位的時(shí)候，鎖肋間隙會(huì)非常的窄，我們會(huì)把肋骨與第二肋之間的間隙誤當(dāng)為鎖肋間隙，此時(shí)穿刺容易造成氣胸。當(dāng)把處于中立位的患者床頭適當(dāng)抬高的時(shí)候，患者是鎖肋間隙將會(huì)充分顯露出來(lái)。這點(diǎn)對(duì)于鎖肋間隙狹窄的患者尤為重要。以往很多人穿刺進(jìn)針的時(shí)候喜歡碰到鎖骨骨質(zhì)后，下壓針頭，再往前進(jìn)針。 當(dāng)面對(duì)壯年體力勞動(dòng)男性患者，身體強(qiáng)壯，胸前皮厚脂肪薄，且胸肌發(fā)達(dá)。如果還按傳統(tǒng)的做法去穿刺，你的穿刺針進(jìn)去后是直的，靜脈未穿中，退針后穿刺針竟然彎掉了。要知道穿刺針是柔的，在體外實(shí)驗(yàn)性折一下，稍稍用力就變彎了。從力學(xué)上分析，當(dāng)主針進(jìn)入皮下擠壓周圍組織的時(shí)候，周圍的組織會(huì)給你一個(gè)反作用力。你擠壓了別人，別人會(huì)以一個(gè)相反的力量給你。進(jìn)入皮下的穿刺針受到一個(gè)強(qiáng)大的反作用力而露在體外的部分穿刺針沒(méi)有受到反作用力。穿刺針受力不平衡，變彎在所難免。當(dāng)我們?cè)诔浞执蜷_鎖肋間隙后，直接從鎖骨與第一肋間隙的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，避免了穿刺針變彎的風(fēng)險(xiǎn)。 綜上這些穿刺的細(xì)節(jié)都是安全、高效的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管的理論基礎(chǔ)。 當(dāng)我們只有熟悉了解剖才能確實(shí)掌握穿刺時(shí)的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌冗M(jìn)行個(gè)體化處理。 綜上這些穿刺的細(xì)節(jié)都是安全、高效的進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管的理論基礎(chǔ)。當(dāng)我們只有熟悉了解剖才能確實(shí)掌握穿刺時(shí)的進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌冗M(jìn)行個(gè)體化處理。 END
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