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?出院介紹信 姓名:羿保衛性別:男年齡:64歲科室:神經內科一病區床號:31住院號:326456 入院日期:2021-9-15，17:06 出院日期:2021-9-29 住院天數:14 入院診斷:1.腦梗死;2.2型糖尿病:3.腰椎間盤突出癥。 治療經過:患者主因發現左側肢體無力2小時于2021-09-15入院。緣于2021年9月15日15:10左右睡醒后(13:15入睡)發現左側上下肢無力，左上肢抬舉握拳費力，行走費力，遂呼叫“120急救車”送至我院急診科就診，15:55到達我院急診，測血壓134/95mmHg，16:07行頭顱CT平掃檢查未見出血，經我科會診診斷急性腦梗死，NIHSS評分4分(面癱2+左上肢1+左下肢1)。因發病時間短，在急性腦梗死靜脈溶栓時間窗內，16:15與家屬談話，向患者家屬詳細告知靜脈溶栓的風險及獲益，16:20患者家屬同意行rt-PA靜脈溶栓治療并簽署知情同意書。16:24開始，予以rt-PA共81mg靜脈溶栓，溶栓過程順利，患者生命體征穩定，無特殊不適。溶畢患者癥狀同前相比無明顯變化，NIHSS評分4分，為進一步治療急診以“腦梗死”收入我科NICU繼續治療。入院前顱腦CT平掃:未見明確病變征象。胸部CT平掃:雙肺斑結，建議一年后復查，動脈硬化。頭頸上胸部動脈CTA檢查:頸部動脈硬化，管腔輕度狹 入院后完善各項檢查:血常規、糞便常規大致正常;尿常規中尿糖4+嗎，其余正常:肝功中谷丙轉氨酶67_3U/L↑、谷氨酰轉肽酶60.4U/L↑、白蛋白36.2g/L↓、總膽汁酸10.8umol/Lt:血脂中甘油三酯2.19mmol/Lt、低密度脂蛋白3.47mmol/Li，其余正常;血電解質、腎功、心肌酶譜、C反應蛋白、血清同型半胱氨酸均正常;空腹血糖10.50mmo1/Lt、糖化血紅蛋白6.80%↑:凝血七項大致正常;心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，心率70次/分:心臟彩超示左房輕大，左室松弛性減低，左室射血分數正常(EF65%):腹部彩超示1.脂肪肝，2.膽、胰及脾未見明顯占位性病變:顱腦磁共振掃描示多發腦梗死(新舊病變混雜，右側顳葉、瓤頂葉病灶較新)，外周型腦萎縮，附帶見右側蝶竇炎，右側上頜竇囊腫:雙側頸動脈椎動脈鎖骨下動脈彩超示1.雙側頸動脈內-中膜不均增厚伴斑塊(多發)，2.右側頸動脈球部狹窄(小于50%)，3.右側椎動脈走行變異，4.右側鎖骨下動脈斑塊; TCD(經顱多普勒)未見明顯異常;腦電圖示正常范圍內腦電圖，腦地形圖:動態心電圖示竇性心律，偶發房早時呈四聯律，ST-T未見異常，24小時心率變異性降低:24小時動態血壓大致正常;左足 X片示左側跟骨骨質增生，左側跟骨內低密度影，跟骨骨髓竇可能，必要時進一步檢查。 入院后給予雙聯抗血小板、他汀降脂穩固血管斑塊、改善循環、改善神經細胞代謝、清除氧自由基等治療，監測控制血壓、血糖，患者病情逐漸好轉，左側肢體無力減輕。期間出現過敏，四肢及軀干出現紅色皮疹，伴瘙癢，給予抗過敏等對癥治療后好轉。 出院情況:患者病情較前明顯好轉，左側肢體力弱基本恢復正常，行走無偏斜，左上肢及左手活動無受限，軀干及雙下肢皮疹較前明顯消退，瘙疜減輕，現僅雙下肢有輕度瘙癢，其余未訴特殊不適，一般情況好，各項生命體征平穩。神經系統查體見意識清楚，言語流利，左側鼻唇溝變淺，示齒口角右偏，右側上下肢肌力V級，左側上下肢肌力V-級，NIHSS評分1分(面癱1)。 |
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