每天跟我與一起學(xué)習(xí)《傷寒論》第32條丨此條揭示了“表邪內(nèi)迫致利”的病機(jī)，確立了“解表升津止利”的治療方法

《傷寒論》第32條原文 

“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”

一、成無己《注解傷寒論》 

核心觀點：表邪內(nèi)陷，邪迫陽明 

病機(jī)：太陽表邪未解，內(nèi)迫陽明大腸，導(dǎo)致“表里同病”。 

下利本質(zhì)：非陽明腑實熱結(jié)，乃表邪郁閉，津液不能外達(dá)，反趨大腸而下。 

用藥深意： 
  

葛根升提脾胃清陽，使津液上歸于肺，表解則里自和； 
  

麻黃、桂枝開表散邪，芍藥、甘草調(diào)和營衛(wèi)，表解則下利自止。 

二、柯琴《傷寒來蘇集》 

核心觀點：太陽陽明合病，重在“邪氣外閉” 

辨證關(guān)鍵： 
 

 “必自下利”強(qiáng)調(diào)表閉致里的必然性，與陽明熱利（葛根芩連湯證）相鑒別； 
  

下利清水而無臭穢，伴惡寒無汗，屬寒濕下迫。 

方藥解析： 
  

葛根為“太陽陽明之引經(jīng)藥”，能升津止利； 
  

麻黃發(fā)汗解表，使邪從外散，內(nèi)陷之邪隨汗而解。 

三、尤怡《傷寒貫珠集》 

核心觀點：表閉陽郁，津液下趨 

病機(jī)模型： 
  

太陽表閉，衛(wèi)陽被遏，津液不得外達(dá)肌表，反下注大腸； 
  

陽明大腸傳導(dǎo)失司，故見下利。 

治療法則： 
  

“逆流挽舟”法：通過解表升津，使下陷之津液復(fù)歸常道； 
  

葛根湯發(fā)汗解表與升津止利并舉，體現(xiàn)“表里雙解”之妙。 

四、黃元御《傷寒懸解》 

核心觀點：肝脾不升，濕濁下注 

氣機(jī)解析： 
  

太陽表閉導(dǎo)致肺氣不降，肝氣郁而不升，脾濕下陷大腸； 
  

葛根“升達(dá)肝脾清氣”，麻黃“開太陽之閉”，共復(fù)氣機(jī)升降。 

方藥配伍： 
  

桂枝疏肝達(dá)郁，芍藥斂陰防過汗； 
  

生姜、大棗調(diào)和脾胃，截斷濕濁下注之源。 

五、劉渡舟《傷寒論詮解》 

核心觀點：表里同病，治以“提壺揭蓋” 

現(xiàn)代闡釋： 
  

下利機(jī)制：表閉導(dǎo)致腸道黏膜水腫，吸收功能障礙； 
  

葛根含黃酮類物質(zhì)，可改善腸道微循環(huán)，減少滲出。 

臨床拓展： 
  

用于胃腸型感冒、急性腸炎初起伴惡寒無汗者； 
  

若兼腹痛，加木香、白芍；苔膩者加藿香、佩蘭。 

六、胡希恕《傷寒論講座》 

核心觀點：方證對應(yīng)，重在“表實兼下利” 

辨證要點： 
  

下利為水樣便，無肛門灼熱、口渴等熱象； 
  

必伴惡寒、無汗、項背強(qiáng)等太陽表實證。 

方證鑒別： 
  

與葛根芩連湯證對比：彼為“表解而里未和”，見喘而汗出、下利臭穢； 
  

與黃芩湯證對比：彼屬少陽陽明合病，見腹痛、里急后重。 

七、各家學(xué)說對比與臨證啟示 

醫(yī)家  病機(jī)核心  用藥特色  現(xiàn)代應(yīng)用擴(kuò)展  
 
成無己  表邪內(nèi)陷迫腸  葛根升津止利  胃腸型感冒  

柯琴  表閉致里氣下趨  麻黃開表為先  寒濕泄瀉  

尤怡  津液下注大腸  逆流挽舟法  小兒輪狀病毒腸炎  

黃元御  肝脾不升濕陷  調(diào)肝健脾并舉  腸易激綜合征（腹瀉型）  

劉渡舟  表閉影響腸絡(luò)  結(jié)合藥理，活用葛根黃酮  潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作  

胡希恕  表實與下利并存  嚴(yán)格方證對應(yīng)  抗生素相關(guān)性腹瀉  

八、臨證要點總結(jié) 

 
1. 辨證關(guān)鍵： 
   

下利與表證（惡寒無汗、項背強(qiáng)）并見； 
   

下利特點：水樣便、無臭穢、無肛門灼熱。 

2. 葛根用法： 
   

生用解肌退熱止利，用量宜大（15-30g）； 
   

煨用專于升陽止瀉，適用于慢性泄瀉。 

3. 加減化裁： 
   

表閉甚者：麻黃加至9g，酌加羌活； 
   

濕重苔膩：加蒼術(shù)10g、茯苓15g； 
   

氣滯腹痛：加木香6g、白芍12g。 

4. 禁忌： 
   

陰虛火旺者慎用麻黃； 
   

濕熱下利（葛根芩連湯證）禁用。 

條文直解

六經(jīng)定位（六經(jīng)辨證）

病位處于太陽與陽明合病階段，屬于表里同病，外寒內(nèi)迫。

其病機(jī)主要體現(xiàn)在兩個方面：

一是太陽表閉，風(fēng)寒之邪侵襲人體，衛(wèi)陽被遏制，玄府緊閉，從而出現(xiàn)無汗、惡寒等癥狀；

二是陽明里迫，表邪內(nèi)迫陽明，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，就像水勢過大致使堤壩決口，從而引發(fā)下利。

核心脈證包括下利，即大便溏泄或呈水樣便，這并非濕熱下注所致，而是表邪內(nèi)迫的結(jié)果；

同時還伴有發(fā)熱、惡寒、無汗、頭項強(qiáng)痛等太陽傷寒的典型證候。

辨證要點方面，葛根湯證（太陽陽明合病）與葛根芩連湯證（陽明濕熱下利）存在明顯區(qū)別：

葛根湯證主證為下利清稀、無肛門灼熱；

病機(jī)是寒邪內(nèi)迫陽明，津液下趨；

舌象表現(xiàn)為舌淡紅苔薄白。

而葛根芩連湯證主證是下利臭穢、肛門灼熱、口渴；

病機(jī)為濕熱壅滯腸道，傳導(dǎo)失常；舌象為舌紅苔黃膩。

圓運(yùn)動解析

氣機(jī)周流模型

在人體氣機(jī)周流模型中，左升受阻，由于太陽經(jīng)氣郁閉，導(dǎo)致厥陰風(fēng)木升發(fā)受到抑制，就好像春寒束縛陽氣，使得草木難以舒展。

右降出現(xiàn)逆亂，陽明燥金受到表邪內(nèi)迫，致使大腸傳導(dǎo)速度過快，如同堤壩決口，水液迅速下泄。

中軸失運(yùn)，太陰濕土運(yùn)化功能失常，水液直接趨向下焦，仿佛土壤被水浸泡，導(dǎo)致根部腐爛、幼苗枯萎。

能量失衡圖示

風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽閉郁，如同冰雪覆蓋城市。表邪內(nèi)迫，大腸傳導(dǎo)失常，好似洪水沖垮堤壩。

而葛根升津，如同彩虹吸引水分；

麻黃開表，仿佛破冰疏導(dǎo)水流，最終達(dá)到表解利止的效果。

李可學(xué)術(shù)思想點睛

升提止利法

在運(yùn)用升提止利法時，葛根可重用，用量加至60 - 90g并先煎，以升提陽明津液，既能止利又能解肌，猶如甘甜的泉水滋潤土壤，使水液回歸正常路徑。

若兼寒濕之邪，可加蒼術(shù)15g、茯苓30g，起到健脾化濕的作用，如同烈日曬干土壤，濕氣消除，泄瀉自止。

截斷傳變

一旦出現(xiàn)“下利”癥狀，應(yīng)盡早使用葛根湯，防止邪氣陷入太陰，就像提前修筑堤壩預(yù)防洪水，做到未雨綢繆。

倘若誤用苦寒之藥，如黃連、黃芩，導(dǎo)致下利不止，應(yīng)立即使用理中湯（干姜15g、白術(shù)30g）溫中止瀉。

藥解本經(jīng)（《神農(nóng)本草經(jīng)》）

葛根（君藥）

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載葛根“主消渴，身大熱，起陰氣”，它具有升津止利的功效，就像清泉向上涌動，潤澤高處。

從現(xiàn)代藥理來看，葛根能夠緩解平滑肌痙攣，抑制腸道蠕動，這得益于葛根素對胃腸功能的調(diào)節(jié)作用。

麻黃（臣藥）

麻黃在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被記載“主中風(fēng)傷寒頭痛”，其功效為開表散寒，如同強(qiáng)烈的風(fēng)破除堅冰，使玄府通暢。

在配伍中，麻黃與桂枝協(xié)同作用，既能外散表邪，又能內(nèi)調(diào)氣機(jī)。

桂枝、芍藥

桂枝具有通陽解肌的作用，能夠協(xié)助麻黃發(fā)汗，就像春風(fēng)化解冰凍。

芍藥則酸斂營陰，可防止過度發(fā)汗而損傷津液，如同閘門約束水流。

臨床體悟

方證辨識要點

主證表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒無汗，項背強(qiáng)痛，同時伴有下利清稀，且無臭穢氣味和肛門灼熱感。

脈象呈現(xiàn)浮緊或浮數(shù)，以表實為主，右關(guān)部位略顯滑象，提示陽明受迫。

現(xiàn)代拓展應(yīng)用

在現(xiàn)代臨床中，對于胃腸型感冒，可在葛根湯的基礎(chǔ)上加藿香10g、紫蘇葉10g，以達(dá)到解表化濕的效果，如同風(fēng)雨同時作用，使表里之邪得以解除。

對于急性腸炎（寒濕型），可與平胃散（蒼術(shù)15g、厚樸10g）合用，起到燥濕止瀉的作用，好像烈日暴曬潮濕之處，使土壤干燥，泄瀉停止。

用藥禁忌

需要注意用藥禁忌，對于濕熱下利者應(yīng)忌用葛根湯。

當(dāng)下利臭穢、舌苔黃膩時，屬于葛根芩連湯證，若誤用葛根湯可能會助長熱邪、化生火熱。

對于陰虛津虧之人要慎用，因為麻黃、桂枝辛溫發(fā)散，容易劫傷陰液，若口干舌紅、脈細(xì)數(shù)者使用，可能會加重陰液虧虛的癥狀。

傳承創(chuàng)新啟示

經(jīng)方疊用模式

在經(jīng)方疊用模式方面，可與五苓散（豬苓15g、澤瀉20g）合用，以分消水濕，治療水瀉就像打開閘門排泄洪水一樣。

也可與四逆散（柴胡12g、枳實10g）合用，起到疏肝調(diào)腸的作用，治療腹痛下利如同疏浚河道，使氣機(jī)通暢。

結(jié)語

此條揭示了“表邪內(nèi)迫致利”的病機(jī)，確立了“解表升津止利”的治療方法。

李可“重劑升提”的思想在此得到充分體現(xiàn)，葛根不僅能夠解肌，更是溝通表里的關(guān)鍵津梁。

學(xué)者應(yīng)當(dāng)領(lǐng)悟：“必自下利”并非里虛所致，而是表邪內(nèi)迫，治療應(yīng)以開表為先；“合病”的深意在于太陽與陽明相互影響，解表實際上就是治療里證的關(guān)鍵。

臨床中若能把握這一病機(jī)，那么外感下利之證就如同春天的冰雪遇到暖陽，自然會化解于無形。

仲景“治病求本”的宗旨，都蘊(yùn)含在這一方劑之中。

林佳明，主任醫(yī)師

來自廣西欽州的小醫(yī)師。

2022年7月，2025年3月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實踐錄》、《林佳明經(jīng)方實踐錄第2輯》算是對自己學(xué)習(xí)中醫(yī)25年的一個小結(jié)。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng)、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽、溫陽、扶陽學(xué)術(shù)思想運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)本氣自病，重視先后天兩天。

2025年開啟，我與利城，衷銳致力于用中醫(yī)底層邏輯構(gòu)建中醫(yī)體系，剖析案例，方藥。

在教學(xué)中成長，在教學(xué)中學(xué)習(xí)，用教學(xué)記錄自己的中醫(yī)之路。