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在整理學習馮世綸老師辨治濕疹瘙癢醫案中，發現老師依據癥狀反應，常用兩方證，其一為桂枝加荊芥防風白蒺藜湯證，其二為薏苡附子敗醬散合赤豆當歸散湯證。記錄分析馮老兩則濕疹瘙癢醫案，通過老師答疑解惑，學習總結老師的臨證經驗。 醫案一  某女，36歲。 初診：2024年6月11日  1個半月來，周身濕疹反復發作，有紅點，破損，早起癢，有時夜里癢，有蟲爬感，怕熱，易汗出多年，納可，口干，微苦，大便日一次，小肚子“發皺”，出現小便不利，去年患“新冠”后感覺關節酸痛不靈活，久坐久臥加重；苔薄白，脈細。 老師辨治： 患者汗出、周身濕疹瘙癢、關節痛，當為表證（太陽）。 口干、微苦、怕熱，當為里熱（陽明）。 少腹不適，小便不利，苔薄白，脈細，當為血虛水停（太陰）。 辨六經為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝加薏敗荊防白豆歸湯證，治以解表清熱、養血祛濕而止癢。 處方： 桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，荊芥10g，防風10g，白蒺藜15g，生薏苡仁30g，敗醬草18g，赤小豆15g，當歸10g。 自加生姜3片、大棗4枚，7劑。 二診：2024年7月2日 上肢濕疹好轉70%，汗出少，怕熱，口干減，關節酸痛，月經正常，尿頻不明顯，夜尿1~2次，少腹不適、緊，大便干1~2天一次；苔白，脈細弦。 老師辨治： 初診服藥后，二診濕疹瘙癢明顯好轉，加地膚子祛濕止癢，生白術健胃生津通便。 上方加地膚子15g、生白術30g，7劑。 結果：服藥后，濕疹瘙癢漸愈。 醫案二 某女，27歲。 初診：2023年8月12日 7歲時起濕疹，治1年，愈，但食海鮮、勞累則發，有脫屑，癢不明顯，運動汗多，頭皮屑明顯，有口氣，納可，大便調；苔白，脈細。 老師辨治： 患者濕疹病史長，反復發作，經久不愈，有癢但輕，表證輕（少陰）。 濕疹，皮膚紅腫，癢不明顯，當為肌膚甲錯之薏苡附子敗醬散證，病灶在表，病位在里（陽明、太陰）。 辨六經為少陰陽明太陰合病，辨方證為薏苡附子敗醬散加豆歸白湯證，可解表祛濕清熱、強壯養血以止癢。 處方： 生薏苡仁30g，敗醬草30g，白附片10g，赤小豆15g，當歸10g，白蒺藜30g。 7劑。 二診：2023年9月2日 上藥服14劑，濕疹減，初癢，現無癢，口中和，汗出如常；苔白，脈細。 老師辨治： 服藥后，癥減，二診加蛇蛻強壯解表。 上方加蛇蛻6g，14劑。 三診：2023年9月30日 腹部濕疹很少起，面部尚起，不癢，口中和，大便如常；苔白，脈細。 老師辨治： 服藥后，濕疹漸愈，三診加生地黃炭強壯養血。 處方： 生薏苡仁30g，敗醬草30g，黑順片10g，赤小豆15g，當歸10g，蛇蛻6g，生地黃炭15g。 7劑。 結果：服藥后，濕疹瘙癢愈。 【老師答疑解惑】  問 老師，醫案一患者濕疹瘙癢，汗出多，怕熱，白蒺藜性溫，能用嗎？白蒺藜的應用指征是什么？ 這個患者表證明顯，因其有瘙癢、出汗癥狀。表證一般表現為惡寒，而此患者怕熱、口干，通常表證沒有口干，也不怕熱，所以此為合并里證。該患者肯定存在表證，如瘙癢、出汗，關鍵還伴有關節疼痛，表證已明，然而又合并里證，出現口干、怕熱，當屬太陽陽明合病。 此外，月經量多，時間久了可能合并太陰。所用方劑為桂枝加荊防白湯，加了薏苡仁、敗醬草、赤豆當歸散。在此加赤豆當歸散是為利濕排膿以治療疹子，皮膚起疹子，出現的瘡、癤、疹都屬同類，濕熱積聚時，小癤子、膿包、大包等皆為一類，需利濕排膿。赤豆當歸散實際有些補的作用，用于治療太陰證也可行，從某些方面而言，其有溫陽作用。 表陰證時會用當歸，如當歸四逆湯中有當歸，它具有強壯功效。我們稱此為太陽太陰合病，實際帶有表陰證的意味，利用當歸的強壯作用，其與附子相近。烏梅丸中有當歸，可用于治療下寒，有時也用于治療太陰證，起到溫陽強壯的作用。此病例辨六經為太陽陽明太陰合病，具體用方為桂枝湯加荊芥、防風、白蒺藜、生薏苡仁、敗醬草、赤豆當歸散。 白蒺藜，我們說它“祛風”，時方派所說的“祛風”即解表之意，所以它有解表作用，治療濕疹等病時會用到它。實際上，我們看此藥，它有強壯作用，可稱其有強壯祛風的功效。 問 《神農本草經》載蒺藜子“破癥瘕積聚”，它有活血作用嗎？ 有活血作用，但不明顯。《神農本草經》記載麻黃也可治療癥瘕。所以這里該如何理解呢？確實不好理解。實際上，麻黃主要是有解表作用，也有人說麻黃有活血作用，這是不對的。那么癥瘕該如何理解呢？那是因為寒邪與表邪導致寒濕凝聚，通過解表，寒濕得以消散，只能這樣理解。它并非像芍藥、桃仁、牡丹皮、水蛭那樣具有直接的活血作用。所以《神農本草經》的記載有些不好理解，比如有人說芍藥有利尿作用，因為有小便不利的情況，很多人便認為芍藥有利尿作用，于是小便不利時就加芍藥，這是不對的。芍藥主治血虛，養血后小便增多，這樣解釋雖勉強，但也說得通。 我們通過臨床觀察發現，芍藥并非主要起利尿作用，其主要作用是養血、活血。血液充足了，小便通暢了，這樣解釋也合理，但它并非主要的利尿藥物。與茯苓、白術、澤瀉相比，芍藥并非利尿之藥，茯苓、白術、澤瀉才是利尿的。若說芍藥是利尿的，那就不準確了。反過來講，說茯苓、澤瀉有活血作用，這也很牽強，因為水液不通，利水后，血液可能就通暢了。我們臨床還需依據實踐，看藥物直接、明顯的作用，其是否活血，還得看臨床對應的癥狀反應。 問 老師，止癢用桂枝加荊防白湯，其是由桂枝麻黃各半湯轉變而來，為什么用荊芥、防風代替麻黃？ 桂枝麻黃各半湯通過小發汗來止癢，然而麻黃如今使用受到諸多限制，并且有些患者對麻黃較為敏感，服用后會出現心慌癥狀。若荊芥、防風能替代麻黃，便可以使用，而且臨床經驗表明，荊芥、防風的止癢效果更佳。胡老在應用桂枝麻黃各半湯時，就用荊芥、防風代替了麻黃。 【臨證體會】 在整理學習馮世綸老師辨治濕疹瘙癢醫案時，發現老師依據患者癥狀反應，常辨為兩種方證，其一為桂枝加荊芥防風白蒺藜湯證，其二為薏苡附子敗醬散合赤豆當歸散湯證。 對于頑固不愈的皮炎濕疹，患者極為痛苦。臨證中，接診此類患者，他們多已于多處就診，內服外敷藥物繁多，但病情久久難愈，瘙癢難耐，夜間更為嚴重，越撓越癢，越癢越撓，更有甚者，癢不欲生。而馮老辨治時，僅用平淡幾味藥便能從容治愈疾病。 桂枝加荊芥防風白蒺藜湯，是胡希恕先生在應用桂枝麻黃各半湯時，以荊芥、防風代替麻黃化裁而成的一首治療身癢的高效方證。在馮世綸老師主編的《經方醫學講義》中，關于桂枝麻黃各半湯發汗解表、治療身癢的解析詳盡清晰：《傷寒論》第23條：“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”本條中身癢是由于欲出汗卻無法出汗，水分含在皮膚中，人體就會發癢，本方證強調“小發汗”，正如《金匱要略·痙濕喝病脈證治》所強調的：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。” 薏苡附子敗醬散合赤豆當歸散，也是胡老與馮老治療皮膚病的精妙組合。對于皮疹，若皮膚紅腫而不癢或瘙癢較輕，則視為肌膚甲錯，病灶在表，病位在里，多用薏苡附子敗醬散，合用赤豆當歸散以養血活血、利水滲濕。 胡希恕先生在《胡希恕金匱要略講座·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》中提到：“薏苡附子敗醬散這個方藥很常用了，它不但排膿，還祛濕止癢，像一般皮膚病常用它。尤其是硬皮癥，我不斷用這個藥，很好使。就是頂頑固的牛皮癬，這個方藥也是好使的。附子可不要重用啊！我用薏苡附子敗醬散這個方藥是藥量較重的，薏苡仁差不多用一兩，敗醬草可以用五錢，附子一錢到二錢，對一般很頑固的皮膚病挺好使的。” 馮老在臨床上辨證濕疹瘙癢類疾病時，應用桂枝加荊芥防風白蒺藜湯、薏苡附子敗醬散合赤豆當歸散湯，若瘙癢明顯則視為表證明顯，多選用桂枝加荊芥防風白蒺藜湯；若皮膚病變明顯但癢不明顯，則視為“病灶在表，病位在里”，多選用薏苡附子敗醬散合赤豆當歸散。但很多時候，臨床所見并非非此即彼，既有瘙癢明顯，又有皮疹病變明顯的情況，此時該如何抉擇呢？臨證需靈活變通，采用“執兩用中”之法，即我們經常能見到馮老處方用桂枝加荊芥防風白蒺藜湯合薏苡附子敗醬散加赤豆當歸散湯。 馮世綸老師用經方辨治皮膚病的經驗，作為弟子的我們，學而時習之，受益良多，臨證應用時，化繁為簡，常能給患者帶來“柳暗花明又一村”之感。 |
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