中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理專家共識

　    重癥心血管疾病患者由于疾病本身或治療中及治療后并發(fā)癥的存在易發(fā)生營養(yǎng)不良，而治療前以及治療過程中出心血管疾病居于我國疾病死亡率首位，約占人口死亡率的40%，其中包括急性冠狀動脈綜合征、進(jìn)展性心力衰竭、心原性休克、嚴(yán)重的瓣膜性心臟病（合并心內(nèi)膜炎、高度傳導(dǎo)阻滯）、惡性室性心律失常、高危肺動脈栓塞、心包填塞、主動脈夾層、院內(nèi)或院外心臟驟停、侵入性或其他醫(yī)源性損傷的并發(fā)癥、嚴(yán)重器械輔助及感染等在內(nèi)的重癥心血管疾病患者，由于發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而導(dǎo)致更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人民生命健康。重癥心血管疾病患者常由于疾病本身或治療中及治療的營養(yǎng)不良又是影響重癥心血管疾病患者預(yù)后的重要因素。早期識別存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并給予適宜的營養(yǎng)支持或干預(yù)可能改善重癥心血管疾病患者短期和長期的臨床預(yù)后。因此，制定規(guī)范化的臨床營養(yǎng)評估和管理專家共識十分必要，對重癥心血管疾病患者綜合治療及預(yù)后有重要意義。后并發(fā)癥的存在而無法攝取足量營養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良在重癥心血管疾病患者中高發(fā)，進(jìn)而影響預(yù)后。早期識別存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并給予充足、合適的營養(yǎng)治療可能改善重癥心血管疾病患者短期和長期的臨床預(yù)后。國內(nèi)目前尚缺乏重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理相關(guān)專家共識或指南。因此,由中國營養(yǎng)學(xué)會牽頭，聯(lián)合中國女醫(yī)師協(xié)會心臟與血管專業(yè)委員會，共同組織相關(guān)專家（包括臨床營養(yǎng)學(xué)、心血管內(nèi)外科學(xué)、重癥心血管疾病學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面專家）組成本共識專家組。專家組首先檢索近年來國內(nèi)外重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)評估和管理臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)，之后由執(zhí)筆專家撰寫初稿，并經(jīng)過專家組多次討論、修改形成本共識，旨在提高中國重癥心血管疾病患者臨床營養(yǎng)規(guī)范化評估和管理水平。

      營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的在于識別患者是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，從而確保存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者能得到及時有效的營養(yǎng)治療。重癥心血管疾病患者因疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等影響，住院期間多存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良患病率可達(dá)33.5%~90.0%。患者的營養(yǎng)不良狀況是導(dǎo)致住院時間延長、并發(fā)癥及死亡率增加等不良臨床結(jié)局的主要因素。及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營養(yǎng)治療對于改善患者預(yù)后具有重要意義。因此，建議重癥心血管疾病患者入院后48 h 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

      目前臨床上對重癥心血管疾病患者營養(yǎng)篩查尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常見的營養(yǎng)篩查工具有NRS2002、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）、控制營養(yǎng)狀況（controlling nutritional status score，COUNT）評分、MNA-SF、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）以及心血管疾病專用量表[如約翰·霍普金斯醫(yī)院營養(yǎng)支持評分（Johns Hopkins hospital nutrition support，JHHNS）和心力衰竭患者微型營養(yǎng)評價(jià) 量 表（mini-nutrition assessment special for heart failure，MNA-HF）。其中，JHHNS 是應(yīng)用于心臟外科手術(shù)營養(yǎng)治療需求的評分系統(tǒng)，MNA-HF是適用于心力衰竭患者的特異性營養(yǎng)篩查量表，但兩者的臨床應(yīng)用價(jià)值均尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。基于大樣本人群的系統(tǒng)評價(jià)顯示，MNA-SF與COUNT、MUST和GNRI相比，對于預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后具有良好的價(jià)值，可識別營養(yǎng)不良或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的人群。MNA-SF 是微型營養(yǎng)評定（mini-nutritional assessment，MNA）量表的簡化版，包括體重指數(shù)（body mass index，BMI）、近期體重下降、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進(jìn)食困難，共6個條目，總分0~14分，得分≤11分說明存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）和我國成人 ICU 臨床實(shí)踐指南均推薦NRS2002 評分或mNUTRIC評分作為重癥患者的營養(yǎng)篩查工具。NRS2002 評分是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，≥3分即認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，以NRS2002確定的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重心血管疾病患者其住院期間的并發(fā)癥及死亡率均顯著高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。mNUTRIC評分是不含白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）的危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutrition risk in the critically ill，NUTRIC）評分量表，包括年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ , APACHE Ⅱ ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment, SOFA）、合并癥及入住ICU前住院天數(shù)，總分10分，≥5分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。mNUTRIC是目前針對ICU住院患者最常用的營養(yǎng)篩查工具。多項(xiàng)將mNUTRIC評分應(yīng)用于ICU患者的研究結(jié)果均顯示，mNUTRIC評分高與重癥患者的不良預(yù)后有關(guān)，在識別可能從營養(yǎng)干預(yù)中獲益的重癥患者中表現(xiàn)出良好的預(yù)測效能，可以作為ICU患者的營養(yǎng)篩查工具。

      一項(xiàng)納入了20項(xiàng)病例對照研究或隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，經(jīng)SGA評估為營養(yǎng)不良的成年ICU患者的住院死亡率更高、ICU住院時間更長、院內(nèi)感染發(fā)生率更高、再次入住ICU的風(fēng)險(xiǎn)更高，提示SGA對ICU患者的臨床結(jié)局預(yù)測價(jià)值更高。后續(xù)的回顧性研究、前瞻性研究也進(jìn)一步證實(shí)了SGA對ICU患者臨床結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。孫喬等應(yīng)用NRS2002、SGA和NUTRIC對315例ICU患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示SGA與ICU患者的白蛋白、前白蛋白等反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)的相關(guān)性最好。Coltman 等的研究也得到了相似的結(jié)論。2023年發(fā)布的《中國成人ICU患者營養(yǎng)評估與監(jiān)測臨床實(shí)踐指南》建議使用SGA作為危重癥患者營養(yǎng)評定的量表工具。

重癥心血管疾病患者在急性炎癥期，多種蛋白質(zhì)的血清濃度會發(fā)生變化，如C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、補(bǔ)體因子等的濃度升高，白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等的濃度降低[33]。原因可能包含：（1）肝臟合成蛋白質(zhì)的順序發(fā)生改變，優(yōu)先合成CRP等抵御炎癥的蛋白質(zhì)，白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等的合成減少；（2）血管通透性增大，大量蛋白從血管內(nèi)滲透到組織間隙；（3）體內(nèi)分解代謝增加，導(dǎo)致白蛋白的半衰期縮短；（4）其他原因，如腎臟和胃腸道的蛋白丟失等。白蛋白是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，發(fā)生低蛋白血癥時，血漿膠體滲透壓降低，出現(xiàn)組織間隙的水腫，導(dǎo)致組織損傷、傷口愈合延遲、胃腸功能受損、氣體交換受損、活動能力受損，以及住院時間延長和不良預(yù)后。因此，在心血管危重患者急性炎癥期，血清白蛋白、前白蛋白等的降低是炎癥反應(yīng)的結(jié)果，與患者不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，可作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的參考指標(biāo)，但不能反映患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況。本觀點(diǎn)與ASPEN的建議相一致。

      瘦體組織是人體最大的蛋白質(zhì)儲存庫。其中，骨骼肌是人體主要的瘦體組織群，是蛋白質(zhì)的主要存在形式[40]。瘦體組織和骨骼肌的含量與體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成和分解狀態(tài)密切相關(guān)。重癥心血管疾病患者由于體內(nèi)炎癥反應(yīng)、機(jī)械通氣、活動減少、代謝紊亂等原因，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多、合成減少，從而導(dǎo)致瘦體組織和骨骼肌的含量下降。研究顯示：肌肉量減少在患者入住ICU后的第一周就已發(fā)生，多器官功能衰竭的患者肌肉量減少更為明顯。肌肉量減少可導(dǎo)致預(yù)后不良，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸肌癱瘓，造成機(jī)械通氣時間和住院時間延長，增加ICU患者住院病死率，并導(dǎo)致慢性殘疾。肌肉量減少累及口咽肌、呼吸肌時可導(dǎo)致吞咽困難、吸入性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，從而影響營養(yǎng)攝入。一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，與健康對照組比較，重度營養(yǎng)不良組患者的瘦體組織含量明顯較低。Sunario等的研究也得到相似的結(jié)論。《中國成人ICU患者營養(yǎng)評估與監(jiān)測臨床實(shí)踐指南》也推薦應(yīng)用骨骼肌或瘦體組織進(jìn)行重癥患者的營養(yǎng)評定。

 重癥心血管疾病患者，往往存在不同程度的營養(yǎng)不良。重癥心血管疾病患者的營養(yǎng)供給時機(jī)、方式、熱量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)供給量的合理選擇是決定其治療效果的重要因素之一。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，對于有營養(yǎng)不良的心力衰竭患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，降低其住院期間不良結(jié)局的發(fā)生率。因此，建議存在營養(yǎng)不良的重癥心血管疾病患者及早進(jìn)行營養(yǎng)支持。

      腸內(nèi)營養(yǎng)是指通過管飼方式向胃腸道補(bǔ)充各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以滿足有一定消化道功能但無法經(jīng)口飲食患者的營養(yǎng)需求。相關(guān)研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者的重要營養(yǎng)治療方式，可維持腸道屏障的穩(wěn)定性，減少感染等并發(fā)癥，縮短住院時間。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，使用腸內(nèi)營養(yǎng)會增加其腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對于血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，危重癥患者在入住ICU后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，且入院第一周給予低熱量[<20 kcal/（kg·d）]、高蛋白[>2 g/（kg·d）]方案對于患者預(yù)后更為有益。 一項(xiàng)納入3 044例重癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)也表明，ICU患者早期（入住ICU第1周）低能量營養(yǎng)供給相對于高能量營養(yǎng)供給，其ICU住院時間縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。2023年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）重癥指南推薦入住ICU后48 h內(nèi)開始低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，并在3~7 d內(nèi)逐漸達(dá)到能量目標(biāo)。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不足，建議在4~7 d之間開啟腸外營養(yǎng)。美國成人重癥指南中也推薦入住ICU后7~10 d能量供給目標(biāo)為12~25 kcal/（kg·d）。針對能量目標(biāo)值，我國成人ICU患者營養(yǎng)評估與監(jiān)測臨床實(shí)踐指南中推薦應(yīng)用間接測熱法進(jìn)行能量評定。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也顯示，基于間接測熱法的營養(yǎng)干預(yù)措施，與預(yù)測公式相比，可顯著降低短期病死率

      蛋白質(zhì)供應(yīng)可維持機(jī)體功能、減輕ICU獲得性衰弱和促進(jìn)患者康復(fù)，然而蛋白質(zhì)攝入量對于危重患者預(yù)后的影響尚不明確。重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識建議對于重癥患者，目標(biāo)蛋白需要量為1.2~2.0 g/（kg·d）。ASPEN重癥指南建議重癥患者蛋白質(zhì)推薦量為1.2~2.0 g/（kg·d）。ESPEN指南關(guān)于蛋白質(zhì)供給量，將B級推薦[1.3~1.5 g/（kg·d）]改為0級推薦，推薦逐步達(dá)到1.3 g/（kg·d）。2019年美國心力衰竭協(xié)會共識建議蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)個體化。成人心力衰竭患者規(guī)定蛋白質(zhì)攝入量至少1.1 g/（kg·d），以防止負(fù)氮平衡。營養(yǎng)狀況良好或營養(yǎng)不良的血脂異常患者，蛋白質(zhì)攝入量建議在1.1~1.4 g/（kg·d），以保持正氮平衡。

       一項(xiàng)關(guān)于3 044例重癥患者隨機(jī)對照試驗(yàn)， 在試驗(yàn)的第1周，一組接受早期高劑量蛋白[1.0~1.3 g/（kg·d）]，另一組接受低劑量蛋白[0.2~0.4 g/ （kg·d）]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期高劑量組患者在ICU的依賴時間延長，并發(fā)癥增多。此隨機(jī)對照試驗(yàn)因蛋白質(zhì)劑量相對較低以及通過固定公式計(jì)算能量目標(biāo)而存在爭議。另一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)[63]，將1 329例危重癥患者隨機(jī)分配接受高[≥ 2.2 g/（kg·d）]或常規(guī)[≤ 1.2 g/（kg·d）]的蛋白質(zhì)劑量，在入住ICU后96 h內(nèi)開始，并持續(xù)至28 d，高劑量蛋白并未顯示出益處；相反，病情較重的患者和入院時存在急性腎功能損傷的患者攝入高劑量蛋白可能有不良影響。 一項(xiàng)關(guān)于危重癥患者高劑量蛋白與低劑量蛋白效果的薈萃分析證實(shí)，高劑量蛋白并無益處，然而，該薈萃分析表明治療可能存在異質(zhì)性，急性腎功能損傷患者死亡率顯著增加，需要進(jìn)一步研究。

       重癥患者常發(fā)生脂質(zhì)代謝異常。因此，建議使用脂肪乳劑量不應(yīng)超過1.5 g/（kg·d），需密切監(jiān)測甘油三酯和肝功能以指導(dǎo)調(diào)整脂肪乳劑的應(yīng) 用。接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的老年住院患者，應(yīng)結(jié)合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑；接受腸外營養(yǎng)住院老年患者的脂肪供能比例可適當(dāng)增加（一般不超過非蛋白質(zhì)熱量的50%），可根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和脂代謝情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；對于危重患者，適當(dāng)提高脂肪供能比有利于改善患者營養(yǎng)狀況

       重癥患者多存在營養(yǎng)不良，且因?yàn)榧膊〉仍斐晌⒘繝I養(yǎng)素利用率增加，體液流失，以及持續(xù)的腎臟替代治療等會造成微量營養(yǎng)素儲備進(jìn)一步減少。微量營養(yǎng)素缺乏癥的癥狀不具特異性，早期可無明顯癥狀，當(dāng)全身儲備不足的情況下，可能導(dǎo)致危及生命的心律失常、乳酸酸中毒和嚴(yán)重的肌肉無力等并發(fā)癥。血微量營養(yǎng)素受到炎癥的影響進(jìn)行重新分布，故其血漿濃度不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)儲備，也沒有針對炎癥的準(zhǔn)確校正公式。2022 年ESPEN微量元素指南中對各微量營養(yǎng)素的假定最佳攝入量進(jìn)行了建議。目前，危重癥患者的建議維持劑量通常基于低水平的證據(jù)。尚未見證實(shí)給予藥理劑量的任何微量營養(yǎng)素是有益的。

       有限的證據(jù)顯示，限制液體攝入量可能會降低心力衰竭患者住院風(fēng)險(xiǎn)。歐美以及中國的心力衰竭相關(guān)指南均建議癥狀性心力衰竭患者應(yīng)將液體攝入量限制在1.5~2.0 L/d。臨床上應(yīng)及時評估患者情況，將藥物、飲食管理相結(jié)合，提供個體化的液體攝入指導(dǎo)建議。限制液體后，在高溫/高濕和（或）惡心/嘔吐期間應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入以避免脫水。難治性終末期心力衰竭患者需合理控制24 h液體出入量，保持出量多于入量500~1 500 ml。急性心力衰竭伴有明顯容量超負(fù)荷的重癥心血管疾病患者，如合并肺淤血、體循環(huán)淤血或嚴(yán)重水腫，每日攝入液體量宜控制在1 500 ml以內(nèi)，以改善心力衰竭癥狀。對于重癥心血管疾病合并心力衰竭的老年患者，建議根據(jù)病情酌情減少液體量，液體目標(biāo)攝入量為20~25 ml/（kg·d）。及時關(guān)注因高熱、大量出汗、進(jìn)食及飲水不足等導(dǎo)致的尿量減少

      ECMO患者由于全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂以及ECMO設(shè)備的額外能量消耗，能量需求顯著增加。一般建議能量供給量為30~35 kcal/（kg·d），實(shí)際能量需求可能因患者個體差異、病情嚴(yán)重程度和ECMO運(yùn)行模式等因素而有所不同。應(yīng)密切監(jiān)測患者的能量消耗情況，如采用間接測熱法或通過連續(xù)監(jiān)測患者的體溫、心率、呼吸頻率、氧飽和度等生命體征，并結(jié)合患者的臨床癥狀和活動水平進(jìn)行綜合評估，及時調(diào)整能量供給量。充足的蛋白質(zhì)攝入有助于ECMO患者維持肌肉質(zhì)量、促進(jìn)組織修復(fù)和增強(qiáng)免疫功能。在ECMO支持下，患者的血糖波動較大，應(yīng)注意控制葡萄糖的輸注速度和總量，避免發(fā)生高血糖或低血糖。

       對于實(shí)施ECMO治療的患者，需關(guān)注腸外營養(yǎng)過程中使用脂肪乳劑可能引起的相關(guān)并發(fā)癥。一項(xiàng)關(guān)于ECMO期間是否可應(yīng)用靜脈脂肪乳劑的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，在靜脈-動脈ECMO支持期間，常規(guī)使用脂肪乳劑輸注速率為0.5~3.0 g/（kg·d），與ECMO回路中發(fā)生脂肪凝集、旋塞閥破裂、膜氧合器堵塞和相關(guān)故障、血栓形成等有關(guān)[83]。盡管既往研究顯示脂肪乳的應(yīng)用可能與膜肺損傷有關(guān)，但隨著新型ECMO膜材料更新，已有研究證實(shí)脂質(zhì)可以作為ECMO患者腸外營養(yǎng)的常規(guī)成分，但目前仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ECMO患者腸外營養(yǎng)時，脂肪乳劑不應(yīng)直接注入ECMO回路，而應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通 路。同時，建議每日應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血脂水平及氧合器的功能狀態(tài)。對于血甘油三酯水平大于3 mmol/L的患者，可考慮使用無脂腸外營養(yǎng)，同時每周給予脂類補(bǔ)充，并每日給予脂溶性維生素。

       一項(xiàng)綜述性研究結(jié)果表明，心力衰竭患者貧血發(fā)生率在30%~50%之間。我國內(nèi)科ICU的患者血液管理專家共識中指出，重癥患者維生素B12導(dǎo)致貧血可補(bǔ)充葉酸片，每次10 mg，每日3次，口服或胃管喂入；或肌肉注射維生素B12，每次1 mg，每周3次[87]。而對于缺鐵性貧血患者，通常可補(bǔ)充亞鐵制劑，如葡萄糖酸亞鐵片、琥珀酸亞鐵片、硫酸亞鐵片、復(fù)方枸櫞酸鐵銨糖漿等，需堅(jiān)持小劑量長期補(bǔ)充。對于口服鐵制劑無效或不能使用鐵劑者，目前推薦靜脈推注或者滴注羧基麥芽糖鐵治療缺鐵性貧血。同時應(yīng)注意，口服鐵劑時應(yīng)避免與高鈣類食物如豆腐和牛奶同服，抗生素和鐵劑的服用時間需間隔3 h以上，并適當(dāng)增加富含鐵食物的補(bǔ)充，如豬肝、蛋黃、瘦肉等。

        一項(xiàng)綜述性研究結(jié)果表明，對于重癥合并慢性腎功能不全患者，推薦能量攝入量為20~30 kcal/（kg·d）； CRRT患者能量攝入量為30~35 kcal/（kg·d）。根據(jù)患者的活動水平、營養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)激程度進(jìn)行個體化調(diào)整。對于臥床且無明顯應(yīng)激的患者，可適當(dāng)減少能量供給；對于活動較多或存在感染等應(yīng)激情況的患者，能量需求可能有所增加[89]。合并慢性腎功能不全的重癥患者，蛋白攝入量建議采用供能比為12%的低蛋白飲食，接受CRRT者推薦蛋白質(zhì)攝入為1.5~2.5 g/（kg·d）。 同時，合并腎功能不全的重癥患者電解質(zhì)攝入也有要求，建議限制鈉的攝入量為<2 300 mg/d；合并高鉀血癥者，鉀攝入量為2 000~3 000 mg/d；合并高磷血癥者，應(yīng)保持低磷飲食，限制磷攝入量為800~1 000 mg/d。合并CRRT患者應(yīng)根據(jù)血清電解質(zhì)水平進(jìn)行電解質(zhì)的補(bǔ)充或限制。根據(jù)患者的尿量、透析情況、心肺功能、干體重和透析間期體重增長情況進(jìn)行液體攝入量的調(diào)整，以避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥。可選擇腎病專用配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其特點(diǎn)是蛋白質(zhì)含量較低、必需氨基酸含量較高，且鉀、磷等電解質(zhì)含量相對較低，有助于減輕腎臟負(fù)擔(dān)。腸外營養(yǎng)配方應(yīng)根據(jù)患者的腎功能狀況進(jìn)行調(diào)整，如減少氨基酸的攝入量，選用以必需氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。

       終末期心力衰竭重癥患者在植入LAVD術(shù)后24~48 h盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)采取持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)方式，高吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者采用幽門后喂養(yǎng)，包括鼻空腸管、經(jīng)胃或經(jīng)腸空腸造口術(shù)等，同時根據(jù)具體情況給予促胃腸動力藥物。若經(jīng)口飲食/腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足營養(yǎng)需求，需啟動腸外營養(yǎng)，如中心靜脈營養(yǎng)支持。對于無嚴(yán)重代謝異常的老年重癥患者首選標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，如果存在胃腸道功能不耐受，可考慮使用氨基酸和短肽配方。 可考慮使用富含膳食纖維及優(yōu)化脂肪酸的配方，膳食纖維有助于減少重癥終末期心力衰竭患者腹瀉和便秘發(fā)生，優(yōu)化脂肪酸的配方可改善患者脂代謝和降低心血管事件發(fā)生。

       心臟移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位和感染發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且符合生理狀態(tài)，使腸道通透性降低，感染并發(fā)癥減少，住院時間縮短。腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度宜慢（20~30 ml/h），逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量，同時密切監(jiān)測胃腸道耐受情況（如胃潴留、腹瀉、嘔吐等）[97]。單中心研究顯示，BMI>35 kg/m2的心臟移植患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥更多。

    對于能夠進(jìn)食的重癥患者，口服飲食應(yīng)優(yōu)先于腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重患者有諸多益處，如預(yù)防粘膜萎縮、維持腸道微生物群的理想平衡、減少感染并發(fā)癥、改善內(nèi)臟灌注，并可能縮短住院時間。根據(jù)美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會的重癥監(jiān)護(hù)指南以及美國飲食協(xié)會的證據(jù)分析庫，重癥患者應(yīng)盡可能使用胃腸道而非腸外營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)進(jìn)行比較時，可使感染發(fā)病率和并發(fā)癥降低，從而節(jié)約成本。因此，對于多數(shù)重癥心血管疾病患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選支持途徑，但對于腸系膜缺血及消化道并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群（表1）應(yīng)慎重

       ASPEN/SCCM指南指出：雖然腸內(nèi)營養(yǎng)可能對重癥患者有益，但在患者充分復(fù)蘇和血液動力學(xué)穩(wěn)定之前不應(yīng)啟動，因此當(dāng)需要高劑量的血管升壓藥和（或）大量的液體維持生命體征時，應(yīng)暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)[21]。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定以及需要使用藥物和器械進(jìn)行循環(huán)支持的重癥心胸疾病患者，由于其內(nèi)臟的血液供應(yīng)減少，通常可能難以進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。低灌注會導(dǎo)致潛在的腸缺血、粘膜通透性增加、內(nèi)毒素移位和器官衰竭發(fā)生率升高，從而導(dǎo)致死亡率增加。腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道缺血既有消極影響，也有積極影響，具體取決于其提供方式和時間。低灌注會導(dǎo)致氧氣供應(yīng)減少，而升壓藥會促進(jìn)血管收縮，這可能會加劇低灌注。如注入營養(yǎng)物質(zhì)，由于消化和吸收需求的增加，對氧氣的需求也會增加。然而，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)適量的營養(yǎng)物質(zhì)可能會使腸系膜動脈血管舒張。有為數(shù)不多的研究調(diào)查腸內(nèi)營養(yǎng)給予時間對重癥心血管疾病患者的影響。 一項(xiàng)較大研究（n=714）調(diào)查了早期腸內(nèi)營養(yǎng)（48 h內(nèi)）與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)對機(jī)械通氣、非手術(shù)患者住院時間和住院率的影響，這些患者在機(jī)械通氣的前兩天至少需要使用血管升壓藥（去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺或苯腎上腺素），在這項(xiàng)研究中，與接受晚期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者相比，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者住院死亡率較低（34% vs. 43%，P=0.01）。有研究表明，血管升壓藥的使用并非腸內(nèi)營養(yǎng)支持的絕對禁忌證，但應(yīng)監(jiān)測腸缺血風(fēng)險(xiǎn)[99]。對于心臟手術(shù)患者，腸內(nèi)營養(yǎng)通常建議在術(shù)后48~72 h啟動。需滿足特定的血液動力學(xué)參數(shù)，包括不需要大容量血液復(fù)蘇的活動性出血，平均動脈壓目標(biāo)>60~70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的穩(wěn)定或升壓藥需求的減少，>2.2 L/（min·m2）的心臟指數(shù)以及血氧飽和度>60%。ASPEN/ESPEN 指南指出：重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時可通過胃或小腸喂養(yǎng)，但對于吸入風(fēng)險(xiǎn)高患者需小腸喂養(yǎng)。而對于心臟手術(shù)后的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)途徑應(yīng)首選鼻胃管或鼻十二指腸管，盡量避免空腸喂養(yǎng)，因?yàn)楸强漳c管作為腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時可能與較高的非閉塞型腸缺血相關(guān)。重癥心臟手術(shù)患者常存在多器官功能障礙，患者的合并癥可能會增加營養(yǎng)支持的難度。在制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計(jì)劃時，應(yīng)慎重考慮。目前缺乏僅在重癥心胸疾病患者中評估疾病特異性配方的數(shù)據(jù)，但依據(jù)ASPEN指南：重癥患者如存在腸缺血高風(fēng)險(xiǎn)因素，宜使用無纖維等滲腸內(nèi)營養(yǎng)配方。腸內(nèi)營養(yǎng)初始投遞量一般以10 ml/h，每12~24 h增加10 ml/h，目標(biāo)投遞速率在3~5 d達(dá)到為宜。

       全腸外營養(yǎng)適用于無法通過口服和（或）腸內(nèi)途徑攝入營養(yǎng)素的胃腸功能障礙患者。高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或重度營養(yǎng)不良的患者，若48~72 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到目標(biāo)量的60%時，建議給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)，以改善臨床結(jié)局。腸外營養(yǎng)可以單獨(dú)使用，也可以與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用，具體取決于營養(yǎng)評估和患者能量需求。為了避免過度喂養(yǎng)，在增加腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，應(yīng)適當(dāng)減少腸外營養(yǎng)，一旦腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量的60%并仍可逐漸增加時，可選擇終止腸外營養(yǎng)。

      ICU 患者中RFS發(fā)病率可達(dá)36%。RFS會加重心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長患者的住院時間，甚至引起患者死亡率增加。重癥心血管疾病患者RFS的癥狀易被危重病情掩蓋，及時發(fā)現(xiàn)RFS高危風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行防治，對降低其發(fā)生率、改善患者的臨床結(jié)局和預(yù)后至關(guān)重要。若年齡大于65 歲、BMI<18.5 kg/m2、已存在皮下脂肪和肌肉丟失、白蛋白濃度<30 g/L、前白蛋白<150 mg/L、血清鎂濃度低、有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在高分解代謝性疾病時，RFS風(fēng)險(xiǎn)更高。重癥心血管疾病患者常合并食欲下降、膿毒癥、惡性腫瘤及長期機(jī)械通氣，也是發(fā)生RFS的高危人群。腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度過高、喂養(yǎng)速度過快、蛋白質(zhì)含量過高、熱量過高時會使RFS風(fēng)險(xiǎn)增加

RFS 的具體防治措施應(yīng)遵循以下的要求：

（1）營養(yǎng)治療前后監(jiān)測電解質(zhì)濃度（鉀、鎂、磷酸鹽），以及時發(fā)現(xiàn)有RFS風(fēng)險(xiǎn)的患者。當(dāng)電解質(zhì)水平低于正常界值時，應(yīng)及時進(jìn)行電解質(zhì)補(bǔ)充。 

（2）即使患者有鐵缺乏，在最初的7 d內(nèi)不建議使用鐵劑

（3）營養(yǎng)治療開始前至少30 min靜脈注射維生素B1 200~300 mg，營養(yǎng)治療的1~3 d每日靜脈注射或口服維生素B1 200~300 mg；治療全程應(yīng)按照2倍膳食營養(yǎng)素推薦攝入量補(bǔ)充多種維生素。 

（4） 熱量目標(biāo)應(yīng)該從低熱卡10 kcal/（kg·d）開始，在4~7 d內(nèi)慢慢增加到全部需求。 

（5）發(fā)生低磷血癥時，應(yīng)及時補(bǔ)充磷制劑并且每天監(jiān)測2~3次。 

（6）如果患者有明顯的RFS并伴有水腫或心力衰竭，需要管理液體量營養(yǎng)治療開始前至少30 min靜脈注射維生）如果患者有明顯的RFS并伴有水腫或心力衰竭，需要管理液體量。

        重癥患者受自身基礎(chǔ)疾病、多重用藥、手術(shù)和應(yīng)激等因素影響，易出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)功能紊亂。50%~80% 的危重患者會出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，可引發(fā)感染等并發(fā)癥，延長住院時間，甚至成為患者院內(nèi)或遠(yuǎn)期病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。危重患者的床旁血糖監(jiān)測方式有末梢血糖、動脈血?dú)夥治鲅且约斑B續(xù)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring systems，CGMs），動脈血?dú)夥治鲅桥c“金標(biāo)準(zhǔn)”即實(shí)驗(yàn)室靜脈血糖具有更高的一致性。

      重癥患者采用寬松的血糖控制目標(biāo)（隨機(jī)血糖7.8~10.0 mmol/L）可以避免血糖顯著波動。營養(yǎng)支持時，危重癥患者血糖達(dá)標(biāo)的最有效和首選方法是持續(xù)靜脈輸注胰島素，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)和波特蘭草案調(diào)節(jié)兩種方法調(diào)整胰島素用量。腸內(nèi)營養(yǎng)期間可使用中效胰島素為基礎(chǔ)胰島素和（或）基礎(chǔ)-餐時胰島素聯(lián)合治療方案，每小時監(jiān)測1次血糖，連續(xù)3次血糖控制在7.8~10.0 mmol/L 改為2 h監(jiān)測1次，血糖持續(xù)穩(wěn)定 12~24 h，且胰島素輸注速度穩(wěn)定、營養(yǎng)攝入量未改變，更改為4 h監(jiān)測1次血糖。在保證能量和各類營養(yǎng)素的均衡供給的前提下，有些學(xué)者推薦高血糖的重癥患者使用含高比例單不飽和脂肪酸或低碳水化合物的糖尿病專用配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

       鈉濃度紊亂的嚴(yán)重程度與不良預(yù)后相關(guān)，持續(xù)性低鈉血癥是心力衰竭患者出院后全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。低鈉血癥可分為低容量性、等容量性和高容量性，詳見表2。

     低鈉血癥的治療策略取決于血鈉水平、持續(xù)時間、癥狀的嚴(yán)重程度和容量狀況。重度低鈉血癥（血清鈉<120 mmol/L）或血鈉水平快速下降的患者常出現(xiàn)多種胃腸道和精神癥狀，應(yīng)立即糾正血鈉濃度。無論何種類型的低鈉血癥，在干預(yù)時血鈉濃度升高的速度每24 h不應(yīng)超過10~12 mmol/L，否則存在醫(yī)源性滲透脫髓鞘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。急性有癥狀性低鈉血癥的治療策略：重度低鈉血癥患者可給予3%氯化鈉注射液100 ml緩慢靜脈推注；如果癥狀持續(xù)，可再重復(fù)1次并監(jiān)測血鈉水平。輕度至中度癥狀性低鈉血癥者給予3%氯化鈉注射液緩慢輸注。慢性無癥狀性低鈉血癥的治療策略：低容量性低鈉血癥者輸注等滲性液體、慎用利尿劑；等容量性低鈉血癥者限制飲水、輸液量在1 L/d以下；高容量性低鈉血癥者應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，限制鈉及液體入量，及時給予利尿劑。

       對于重癥心血管疾病患者，需要采取長期的綜合治療措施控制病情進(jìn)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)。在住院患者病情和身體狀態(tài)穩(wěn)定后一般會出院繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)。其中營養(yǎng)康復(fù)是居家心臟康復(fù)的核心組成部分之一。合理的營養(yǎng)支持有助于改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。因此，對于重癥心血管疾病患者，可以在出院前根據(jù)其營養(yǎng)狀況制訂居家營養(yǎng)處方，并對患者、家屬及照護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)以保證營養(yǎng)處方規(guī)范實(shí)施

      營養(yǎng)支持治療的方式包括飲食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持治療。經(jīng)口進(jìn)食一般會作為營養(yǎng)治療的最優(yōu)選擇。但重癥心血管疾病患者可能會不具備經(jīng)口進(jìn)食的能力或經(jīng)口進(jìn)食不能滿足其營養(yǎng)需求，需要采用口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)等營養(yǎng)治療方式。對于可以經(jīng)口進(jìn)食但食物不足以滿足機(jī)體需求的出院重癥心血管疾病患者建議進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充。多項(xiàng)研究證實(shí)，無論在醫(yī)院還是社區(qū)，口服營養(yǎng)補(bǔ)充對各類患者都具有營養(yǎng)、功能、臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的益處。對于不能攝入口服營養(yǎng)補(bǔ)充或攝入不足者，可考慮進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療。如果住院患者至出院時仍在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療的，出院后可以通過家庭腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)（home parenteral enteral nutrition，HPEN）進(jìn)行營養(yǎng)支持。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要用于胃腸道功能基本正常，但由于吞咽障礙或者上消化道梗阻等原因無法通過口服獲得充足營養(yǎng)攝入的患者。家庭腸外營養(yǎng)主要用于無法通過口服或腸內(nèi)營養(yǎng)方式來滿足營養(yǎng)需求，并且有條件能在出院后進(jìn)行腸外營養(yǎng)安全管理的患者等患者。在ESPEN最新發(fā)布的HPEN治療指南中，明確指出醫(yī)師、護(hù)師、藥師、營養(yǎng)師等應(yīng)組成營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（nutrition support team，NST），以確保患者得到最佳、最安全的治療[157-158]。基于上述研究，對于重癥心血管疾病患者可以根據(jù)出院時的病情選擇適宜的營養(yǎng)支持方式，并在居家康復(fù)期間進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整。如需實(shí)施HPEN支持須由NST負(fù)責(zé)評估患者營養(yǎng)狀況及核實(shí)家庭情況后，制訂HPEN具體方案，并實(shí)施HPEN的監(jiān)測、隨訪及健康教育。。目前，國內(nèi)將HPEN治療作為一種重要的醫(yī)療手段應(yīng)用于重癥、消化系統(tǒng)疾病、術(shù)后、惡性腫瘤。

      合理膳食是健康生活方式的重要組成部分，對預(yù)防心血管疾病有益。研究證實(shí)，在世界上以中餐為主的人群中推廣CHH對中國和全球預(yù)防控制高血壓及其相關(guān)疾病具有重大意義。也有研究支持 DASH和地中海飲食具有心血管保護(hù)及降低總體死亡率等方面的有益作用。目前，對于重癥心血管疾病患者選擇何種飲食模式高質(zhì)量的研究證據(jù)較少。因此，重癥心血管疾病患者出院后可以選擇CHH飲食或參照地中海飲食、DASH飲食模式作為飲食原則，在此基礎(chǔ)上根據(jù)具體病情進(jìn)行個體化的飲食調(diào)整。

       心血管疾病患者的能量攝入目標(biāo)需結(jié)合其身高、體重、身體活動情況、疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況等確定。我國的心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識建議心力衰竭患者的能量系數(shù)一般可按照25~30 kcal/（kg·d） 理想體重給予，對于活動受限的超重或肥胖患者必須減重至適宜體重，以免增加心肌負(fù)荷，肥胖患者可按照限能量平衡膳食（1 000~1 200 kcal/d）給予。2018 年美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會發(fā)布的成人心力衰竭管理循證實(shí)踐指南推薦,對于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅳ級的心力衰竭患者,需要由專業(yè)營養(yǎng)師計(jì)算出靜息代謝率,利用靜息代謝率和機(jī)體活動強(qiáng)度估算患者的總能量需求。 因此，對于出院的重癥心血管疾病患者建議在出院前測定靜息能量代謝或由專業(yè)營養(yǎng)師計(jì)算靜息能量代謝,通過靜息能量代謝結(jié)合機(jī)體活動強(qiáng)度計(jì)算出每日能量攝入目標(biāo)。

        蛋白質(zhì)是所有患者均需要重點(diǎn)關(guān)注的營養(yǎng)素。心血管疾病患者蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)個體化,在保證能量供應(yīng)的基礎(chǔ)上，總蛋白質(zhì)的占能比以不超過總能量的20％為宜，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例為總蛋白質(zhì)數(shù)量的1/2至2/3。為預(yù)防出現(xiàn)惡病質(zhì),心力衰竭患者的蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)≥0.8 g/（kg·d）。對于伴有營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)的患者,至少應(yīng)攝入 1.1 g/（kg·d）的蛋白質(zhì) 。控制總脂肪的占能比<30％，其中飽和脂肪酸的占能比<10％，單不飽和脂肪酸在10%左右，多不飽和脂肪酸為6%~10%；反式脂肪酸小于總能量的1%；總膽固醇攝入量<300 mg/d。合并心力衰竭的患者需根據(jù)尿量和心功能情況確定液體攝入量。限制鈉鹽，心力衰竭伴容量負(fù)荷過重時,限制鈉攝入量<2 g/d,并且限鈉期間需定期測定血鈉水平來評估低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn),服用利尿劑時鈉攝入量可適當(dāng)放寬。攝入充足的膳食纖維，建議25~30 g/d。