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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作為最危重的急性冠脈綜合征，其急診處理策略直接關系到患者的生死存亡。 我們都曾面對過那些胸痛劇烈、大汗淋漓的STEMI患者，如何在最短時間內為他們選擇最優的再灌注策略，不僅考驗著我們的專業水平，更關乎患者的生命質量。2025年新版PCI指南進行了全面更新，本文將結合最新指南推薦和臨床實踐經驗，為大家詳細解讀STEMI的策略選擇。（文章結尾有詳表） 直接PCI：STEMI治療的金標準根據2025年指南明確規定，所有發病12小時內的STEMI患者均首選直接（急診）PCI以改善預后（Ⅰ，A）。這一推薦基于多項大規模臨床研究的證據，包括DANAMI-2研究、PRAGUE-2研究等，這些研究一致顯示直接PCI在降低死亡率、再梗死率和中風發生率方面均優于溶栓治療。 時間就是心肌：嚴格的時限要求STEMI治療成功的關鍵在于'時間窗'概念。指南對急診PCI的時限要求極為嚴格： 首診于有條件行急診PCI醫院的患者：從確診STEMI至PCI時間必須<60分鐘（Ⅰ，A） 院前轉運或非PCI醫院轉入患者：確診STEMI至PCI時間需<90分鐘（Ⅰ，A） 這些時限并非任意設定，而是基于大量臨床數據顯示，每延遲30分鐘開通梗死相關動脈（IRA），患者1年死亡率就會增加7.5%。 
超窗患者的策略選擇對于發病超過12小時的患者，指南給出了更加細化的處理建議： 12-24小時患者發病在12~24小時，即便病情穩定，也可考慮行冠狀動脈造影，必要時開通梗死相關動脈，有可能獲得明顯獲益（Ⅱa，A）。這一推薦基于OAT研究（Occluded Artery Trial）的亞組分析，顯示在這個時間窗內開通IRA仍能改善左心室功能和臨床預后。 24-48小時患者對發病后24~48小時，無缺血癥狀、證據，病情穩定且ST段基本回落的患者，原則上不建議行直接PCI，因為獲益/風險不可預測（Ⅱb，A）。 48小時以上患者對發病超過48小時，已無癥狀和無ST段抬高且血液動力學穩定者，不建議行急診PCI，即使開通閉塞IRA也未必有益甚至可能有害（Ⅲ-Hm，B-R）。
多支病變STEMI患者的復雜決策約40-65%的STEMI患者合并非梗死相關動脈的顯著狹窄，如何處理這些病變是臨床決策的難點。 急診期策略對于血流動力學穩定的合并低復雜程度多支血管病變的STEMI患者（不考慮行CABG者），急診PCI同臺對非IRA完成支架置入可能優于分期治療。這一觀點得到了COMPLETE研究的支持，該研究顯示完全血運重建較僅處理IRA能顯著降低心血管死亡和心肌梗死的復合終點。 心原性休克患者的特殊考慮對于心原性休克或血流動力學不穩定患者，急診PCI只開通IRA，對非IRA推薦擇期行PCI或CABG（Ⅰ，B-R）。這是因為在休克狀態下，過度延長手術時間可能增加死亡風險。 
院前轉運與轉診策略：構建區域救治網絡院前識別與快速轉運建立區域急救網絡并聯通是STEMI救治的基礎。所有區域內急救系統、醫療中心急診科、導管室和冠心病監護病房均應依據STEMI指南，與區域急救網絡聯網，共享有條件PCI中心的24小時/7天的急診響應服務。 轉診時限與策略無PCI條件醫院轉入與轉診：若患者就診于或被轉運至無PCI條件的醫院時，如預計轉運或轉診后能在<120分鐘開通IRA，應于30分鐘內轉出至有條件醫院行急診PCI（Ⅰ，B-R）。 溶栓治療的定位如預計至急診PCI的時間>120分鐘，對無禁忌證患者，應于STEMI確診后10分鐘內給予溶栓治療，包括院前或院內溶栓再轉運（Ⅰ，A）。 
溶栓后的PCI策略溶栓成功后的處理對溶栓治療成功者，宜在早期（2~24小時）常規行冠狀動脈造影和急診PCI（Ⅱa，B-R）。TRANSFER-AMI研究顯示，溶栓后早期PCI較單純溶栓治療能進一步降低主要不良心血管事件。 補救性PCI對溶栓治療臨床判斷未成功再通患者，應行急診冠狀動脈造影和補救性PCI（Ⅰ，A）。臨床判斷溶栓失敗的標準包括：溶栓后60分鐘ST段下降<50%或仍有胸痛。 我國溶栓后PCI的實踐經驗我國小樣本RCT顯示，溶栓后早期實施PCI的患者30天病死率與直接PCI患者無顯著差異，但其ST段回落率明顯提高，冠狀動脈血流改善，提示心肌灌注更好。這為我國偏遠地區STEMI患者的救治提供了重要參考。 特殊情況的處理策略機械并發癥的處理STEMI患者并發心原性休克或嚴重心力衰竭時，均應接受急診冠狀動脈造影，對有適應證的患者行直接PCI。直接PCI不可行或失敗且有大面積心肌受累，或合并機械性并發癥時，可考慮急診CABG或外科修補術，推薦在機械循環支持下，由經驗豐富的醫師完成（Ⅱa，C-EO）。 冠狀動脈造影無明顯狹窄的處理對于冠狀動脈造影顯示3支血管均無顯著狹窄的STEMI患者（包括冠狀動脈非阻塞性心肌梗死），不可行PCI（Ⅲ-Hm，C-EO）。這類患者需要尋找其他原因，如冠狀動脈痙攣、斑塊破裂后自發再通等。 新技術在STEMI中的應用腔內影像學指導對于解剖復雜病變，特別是左主干病變、真性分叉病變和長病變，推薦應用腔內影像（包括IVUS或OCT）指導PCI以減少缺血事件（Ⅰ，A）。ULTIMATE研究顯示，IVUS指導的PCI能顯著改善STEMI患者的臨床預后。 血栓抽吸的合理應用雖然TASTE和TOTAL試驗得到了陰性結果，不應常規行冠狀動脈內血栓抽吸（Ⅲ-NB，A），但對于血栓負荷較重、支架內血栓以及血栓性靜脈橋血管病變仍應使用，以降低冠狀動脈栓塞和無復流的風險（Ⅱa，C-EO）。 擇期完全血運重建的時機選擇對于所有多支血管病變的STEMI患者，傳統急診PCI僅處理罪犯病變，需擇期處理非IRA，達到冠狀動脈完全血運重建，以改善患者的預后（Ⅰ，A）。 擇期PCI的時機病情穩定患者：在患者病情恢復穩定、安全的前提下，于出院前（發病后>1周）或出院后45天內完成擇期PCI或CABG（Ⅰ，B-R）。 并發癥患者：對于并發了心原性休克、心力衰竭或心功能明顯降低（LVEF≤40%）的病情危重者，建議先出院待心功能穩定或改善后，于術后3~6個月再擇期行PCI或CABG（Ⅱa，C-EO）。
質量控制與團隊協作建立心臟團隊模式對于復雜、高危、CABG極高危或禁忌而又有PCI指證患者，需要在機械循環支持下完成，以確保患者安全（Ⅰ，C-EO）。這需要心內科、心外科、麻醉科、重癥醫學科等多學科協作。 圍術期并發癥的預防STEMI患者PCI術中應常規使用新一代DES，血栓性病變或無復流高風險時例外。對于高出血風險患者，PCI術中首選比伐蘆定抗凝，并采用橈動脈入路（Ⅰ，A）。 總結直接PCI仍是發病12小時內STEMI患者的首選治療策略，但對于超窗患者、多支病變患者以及合并并發癥的患者，需要采用個體化的治療方案。隨著新技術的不斷發展和指南的持續更新，我們對STEMI的認識和處理策略也在不斷完善。最重要的是，無論采用何種策略，都應以'時間就是心肌，心肌就是生命'為核心理念，確保每一位STEMI患者都能在最短時間內得到最適宜的治療。 附表： STEMI患者急診再灌注治療和院前轉運、轉診策略推薦意見
作者：張臻 排版：LEO |
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