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《Cancer Radiotherapy》2025年7月 29日在線發表法國h?pital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux的Nicolas Giraud , Cécile Ortholan , Magali Quivrin , 等撰寫的《放療：不單是治療癌癥。。。Radiotherapy: Beyond cancer…》（doi: 10.1016/j.canrad.2025.104682. ）。  放射治療作為癌癥治療的重要基石，長期以來一直發揮著重要作用。近年來，其治療范圍已擴展至多種良性及功能性疾病。影像學技術的進步、運動管理以及高度精準的治療手段，使得能夠以高精度且對周圍組織損傷最小化的方式治療非惡性病癥。例如，立體定向心律失常放射消融為難治性室性心動過速提供了一種無創、單次治療的選擇，顯著減輕了心律失常的負擔并減少了設備干預。在神經軸方面，立體定向放射外科和大分割治療方案能夠對良性顱內腫瘤（如腦膜瘤、前庭神經鞘瘤、垂體腺瘤和顱咽管瘤）實現持久控制，同時還能保護神經功能。功能性放射外科進一步拓展了治療的可能性，通過靶向病變來緩解三叉神經痛和運動障礙，且無需進行開放性手術。除了大腦之外，低劑量放射治療利用抗炎機制來緩解骨關節疼痛和肌腱病，眼眶照射可減輕Graves眼病中的炎癥癥狀，術后方案則能顯著降低瘢痕疙瘩的復發率。前瞻性隊列研究和多中心登記研究的最新結果表明，在這些不同的應用中，癥狀得到了持續緩解，安全性良好，生活質量也有了顯著提高。這些來自前瞻性研究組和多中心登記庫的成果展示了在這些不同領域的應用中的一致性效果。本綜述總結了當前的臨床實踐、技術考量和早期研究結果，并強調了迫切需要開展專門的試驗和達成共識指南的必要性。通過描繪放射治療在非癌癥領域的不斷擴展作用，我們旨在指導多學科團隊，并加速制定基于證據的法國建議。 1.引言 放射療法長期以來一直是癌癥治療的重要手段，憑借其細胞毒性作用來實現腫瘤控制。然而，在過去幾十年里，放射療法的治療潛力已超越了腫瘤學范疇，被應用于各種良性及功能性疾病中。影像學、運動管理和治療精度方面的進步如今使能夠進行高度適形的治療，從而避免了周圍正常組織的損傷，為曾經只能通過手術或藥物治療解決的病癥開辟了非侵襲性干預的新途徑。立體定向心律失常放射消融就體現了這種范式轉變，它提供了一種單次照射、高精度的治療方法，用于治療難治性室性心動過速，同時顯著降低了心律失常的負擔和所需的設備治療。在神經軸中，立體定向放射外科和大分割治療方案能夠對良性顱內腫瘤（如腦膜瘤、前庭神經鞘瘤、垂體腺瘤和顱咽管瘤）進行持久控制，同時最大限度地減少神經后遺癥。功能性放射外科技術已重新成為治療三叉神經痛和震顫綜合征的一種方法，能夠提供持久的疼痛緩解和震顫抑制效果。除了中樞神經系統外，放射治療還適用于其他非惡性病變：眼眶照射可改善Graves眼病中的炎癥癥狀；低劑量方案利用了骨關節疾病中的抗炎機制；術后方案則顯著降低了瘢痕疙瘩復發率。本綜述匯總了當前的實踐和結果，并指出了正在進行的研究工作。通過闡明放射治療在非癌癥環境中的不斷擴展作用，我們旨在為多學科決策提供信息，并促進基于證據的指南的制定。 2. 立體定向心律失常d 放射消融術 立體定向心律失常放射消融術是一種新興的非侵襲性治療手段，用于治療抗心律失常藥物和經導管射頻消融治療失敗后的持續性、復發性及難治性室性心動過速。持續性室性心動過速表現為電風暴（electrical storms）（在 24 小時內至少出現三次持續的室性心律失常發作，或持續性室性心律失常超過 12 小時），通常由病變的心肌引起——最常見的是心肌梗死后瘢痕組織或潛在的心肌病，如擴張型或炎癥型——而結構正常的心臟則很少出現這種情況。致心律失常的基質是由心肌傳導模式的改變以及支持折返回路（reentrant circuits）的異質性傳播模式所導致的。 植入式心臟復律除顫器仍是預防室性心動過速患者猝死的主要策略。然而，經歷電風暴的患者預后不良，6 個月時死亡率約為 40%。此外，這些患者還會頻繁住院，心臟功能會惡化，并且需要反復進行植入式心臟復律除顫器的電擊治療，這極大地影響了他們的生活質量。雖然針對心內室性心動過速底物的導管消融術是標準治療手段，但解剖結構的限制（例如難以到達的區域，如左心室頂部）限制了手術的成功率，并導致 24 個月內高達 50%的高復發率。 2015 年，立體定向心律失常放射消融的開創性臨床應用被報道，對患有難治性室性心動過速的患者，向心律失常性心肌瘢痕組織給予單次分割 25 Gy的劑量照射。這些初步研究表明，在接下來的幾個月里，室性心動過速的負擔顯著降低。然而，仍不完全清楚立體定向放射治療對心肌電生理學的影響機制。在抗心律失常效果顯現之前，會觀察到大約 4 到 6 周的空白期。所提出的機制包括放射治療引起的心肌細胞重塑，這種重塑會破壞再興奮回路并提高傳導速度。組織病理學分析顯示，在治療后 3 個月出現早期炎癥反應（CD68+/CD11c+巨噬細胞活性增加），并在 6 個月后發展為纖維化。 立體定向心律失常放射消融的應用在全球范圍內不斷增加，多項前瞻性 1-2 期研究報告了令人鼓舞的結果。薈萃分析表明，室性心動過速負擔顯著降低，約 61%、80% 和 90% 的患者分別實現了至少 95%、至少 75% 和至少 50% 的降低（95% 置信區間[CI]：0.45 - 0.74；0.80，95% CI：0.62 - 0.91；以及 0.9，95% CI：0.77 - 0.96，分別對應 95%、75% 和 50% 的閾值）。立體定向心律失常放射消融術后植入式心臟復律除顫器療法（抗心動過速起搏和電擊）顯著減少（立體定向心律失常放射消融后的比率與立體定向心律失常放射消融前相比分別為 0.10，95% CI：0.06 - 0.16；0.09，95% CI：0.05 - 0.15； ）并且（其95%置信區間分別為0.05至0.17，所有 p 值均小于0.00001），總生存率在3個月、12個月和24個月時分別為86%、72%和57%（分別為0.86，95%置信區間：0.80 - 0.90；0.72，95%置信區間：0.65 - 0.78；和0.57，95%置信區間：0.47 - 0.67）。立體定向心律失常放射消融術后的一年死亡率估計為27%（95%置信區間：17% - 39%）至32%（95%置信區間：23% - 41%），主要是由于病情逐漸惡化導致的心力衰竭，而非心律失常復發或治療相關的不良事件。該手術在這一高風險人群中具有良好的安全性，毒性反應程度適中。 要實現最優的立體定向心律失常放射消融治療，需要心臟病專家、電生理學家、放射腫瘤醫生、醫學物理師以及放射治療師之間的密切合作。精確的目標定位需要整合先前的電生理解剖圖譜、心臟磁共振成像（MRI）、心臟計算機斷層掃描（CT）成像以及諸如 Adas3D Medical（西班牙巴塞羅那）或 InHeart（法國波爾多）等軟件平臺的數據注冊和不同模態圖像的合并。采用特定工作流程的治療規劃必須考慮到心臟和呼吸運動的管理，使用諸如 MRI 引導的加速器、直線加速器或射波刀等技術。植入式心臟復律除顫器的 MRI 適配性和治療期間的持續監測是關鍵考慮因素。 治療體積包括在融合成像上所劃定的與疤痕相關的致心律失常基質，同時在內部目標體積邊緣應用以考慮心臟和呼吸運動。遵循已確立的器官風險限制標準，例如在 RAVENTA 試驗中所設定的那些標準劑量處方，通常會將計劃靶區的劑量約束在 20 至 25 Gy之間。 我們報告了在第戎迪昂的喬治-弗朗索瓦-勒克萊爾癌癥中心與第戎大學醫院的心臟病科(the Georges-Franc? oisLeclerc cancer centre of Dijon in collaboration with the Cardiology Department of the university hospital of Dijon,)合作治療的 7 名患者的情況，其中 5 名患者接受了 MRIdian 集成磁共振直線加速器治療，另外 2 名患者則使用了常規直線加速器（由于植入設備與 MRI 不兼容）。靶區是在與心臟病專家合作的基礎上，根據之前從心內膜或心外膜消融術以及心臟磁共振成像中獲得的電生理數據來確定的，以識別可能與心律失常有關的纖維性瘢痕區域。使用 Adas3D 醫療軟件（西班牙巴塞羅那）對這兩種成像模態進行了嚴格的自動注冊，隨后由心臟病專家進行手動調整，以精確地將靶區定位在心肌壁內（心臟臨床靶區）。隨后，這一靶體積被傳輸至放射治療計劃圖像中，同樣使用了 Adas3D 醫療系統，并由心臟病專家和放射腫瘤科醫生進行手動修正。在心臟臨床靶體積的基礎上，還添加了心臟內部靶體積（心臟內部靶體積）的邊界，以考慮到通過冠狀動脈 CT 血管造影評估出的心臟運動情況。在磁共振直線加速器上，治療在屏氣狀態下進行，以限制呼吸運動，根據心臟目標的位置，對肝臟或脾臟頂部進行門控。在可行的情況下，對心臟腔和膈膜頂部進行雙重門控，以進一步限制治療體積。對于在常規直線加速器上接受治療的兩名患者，添加了呼吸內靶體積，以便進行自由呼吸治療。在七名患者中，計劃靶體積的平均測量值為 94 立方厘米（范圍：73 - 111 立方厘米）。未觀察到 3 級或更嚴重的急性或晚期毒性事件。有一名患者出現短暫的胸痛，但未出現生物標志物升高或心包積液。在空白期過后，記錄到室性心動過速的負擔和心律失常發作有所減輕，但有些患者在不同的時間間隔內出現了復發。 諸如“阻止風暴（STOPSTORM）”聯盟這樣的國際組織已經制定了標準化的描繪方案，并通過薈萃分析整合了臨床數據。我們鼓勵進行或計劃開展立體定向心律失常放射消融術的中心加入全國（法國星FrenchStar）和國際聯盟，以協調治療方法并支持前瞻性臨床試驗。多項跨國研究正在進行中，雷恩團隊于 2025 年提交了法國醫院臨床研究計劃（programme hospitalier de recherche clinique，PHRC）。 3. 良性顱內腫瘤 良性顱內腫瘤占所有原發性腦和中樞神經系統腫瘤的超過三分之二，涵蓋了多種組織學亞型。腦膜瘤是最常見的類型，約占所有良性病例的一半，其次是垂體腫瘤、神經鞘瘤以及較為罕見的腫瘤如血管球瘤和神經上皮腫瘤。 雖然一些良性顱內腫瘤無癥狀且無需治療，但其他腫瘤可能由于逐漸生長威脅到鄰近的關鍵結構或出現功能并發癥（如激素紊亂）而需要干預。 治療應旨在平衡長期腫瘤控制與神經功能和生活質量的保護。尤其是在年輕患者或涉及關鍵結構的情況下，必須考慮長期毒性，如垂體功能減退、放射性壞死或顱神經病變。盡管罕見，但放射誘導的繼發性惡性腫瘤的風險也不應被忽視。在最近一項針對 4905 名接受治療的患者的多中心隊列研究中，據報道，立體定向放射外科的累積發生率在中位隨訪 8.1 年后為 0.045%，且需要更長的隨訪時間。 放療已成為這些腫瘤多學科治療的基石，無論是單獨使用還是與手術結合使用（尤其是在切除不完全、存在高發病率風險或存在禁忌癥的情況下）。現代放療技術的進步，包括立體定向放射外科和大分割立體定向放射治療，能夠實現高度適形的治療交付，從而實現出色的局部控制，并具有良好的毒性特征。2022 年，法國國家指南進行了更新，為最常見的良性顱內腫瘤的治療提供了具體建議。在以下部分，我們將簡要回顧主要的組織學亞型、當前的證據以及支持在治療中使用放療的最新發展。 3.1. 腦膜瘤 腦膜瘤是顱內最常見的良性腫瘤，不過有 20%至 30%的患者表現出具有進襲性的特征，伴有較高的復發率和發病率。多學科治療決策取決于腫瘤的國際癌癥分類（WHO）分級、位置、分子特征、切除情況以及患者個體因素。對于 II 級腫瘤，術后放療是被考慮的，其優點包括劑量遞增至 60 Gy及以上，并適用于 III 級腫瘤。對于有癥狀、進展或無法手術的腫瘤，放療也可作為首選治療方案。立體定向放療（立體定向放射外科或分次立體定向放療）對于特定患者（尤其是體積小、低度惡性的位于關鍵結構適當距離處的腦膜瘤患者）提供了極佳的長期控制效果；相反，在鞍旁位置、至少 10 立方厘米的腫瘤、靜脈竇受壓或侵犯以及高最大和邊緣立體定向放射外科劑量的情況下，放射引起的并發癥（包括腦水腫）會增加。合適的靶點界定仍然頗具挑戰性，這促使了近期指南的更新。雖然諸如使用生長抑素受體配體的正電子發射斷層掃描（PET）等先進成像技術在診斷和界定方面顯示出一定前景，但其在常規診療中的作用尚未標準化。新興的基因組和分子標志物（例如，1p染色體的改變）對當前的分類體系提出了挑戰，并可能改進未來的預后分類。對這些腫瘤自然病程的更深入理解也可能有助于優化治療時機，并區分需要早期干預的患者與可以安全觀察的患者。 3.2. 前庭神經鞘瘤 前庭神經鞘瘤是一種生長緩慢的神經鞘腫瘤，其發展情況各異。癥狀包括聽力下降、耳鳴和平衡障礙，在病情嚴重的情況下，還可能出現面部或三叉神經功能障礙或腦積水。治療方案取決于腫瘤的大小、生長速度以及患者的個人意愿，包括觀察、手術或放療等選擇。對于較小至中等大小的腫瘤，早期立體定向放射外科治療正日益被采用，其優勢在于控制率高（ACOUNEU 試驗中 10 年控制率為 90%）、聽力保護效果好（最近的一項薈萃分析中，隨訪中位時間為 6.7 年時，59.4%的患者聽力保持良好）以及顱神經毒性低于手術的。早期治療可以降低并發癥發生率，即使是在接受觀察治療的患者中，長期監測也是必要的，因為大多數未治療的腫瘤最終都會出現進展。隨機數據表明，立體定向放射外科（一次給予 12 Gy劑量）與分次低劑量立體定向放射治療（分三次給予 18 Gy劑量）在聽力保留方面表現相當（3 年時兩組的聽力保留率均為 55%），同時能保持良好的局部控制效果和較低的毒性反應。對于較大的前庭神經鞘瘤，尤其是伴有向腦池延伸的情況，采用次全切除術后再進行輔助立體定向放射外科的綜合治療方式可能更受青睞，這樣可以降低并發癥發生率并緩解癥狀（如果存在的話）。治療后早期可能會出現短暫的腫脹，但通常會自行消退。其他持續存在的挑戰包括腫瘤控制的精確界定以及對器官風險保護（例如，耳蝸的蝸軸部分）的優化。在最近的一個大型隊列研究中，5 年后惡性轉化的風險估計約為 0.025%。 3.3. 垂體腺瘤 垂體腺瘤分為有功能型（分泌激素型，占 70%）和無功能型，其中泌乳素瘤最為常見。治療旨在恢復內分泌功能并緩解壓迫癥狀，必要時采用手術、藥物治療和放射治療相結合的方法。對于殘留、復發、激素抵抗性腫瘤或非典型組織學類型，可采用放射治療。分次放療和立體定向放射外科均能實現較高的局部控制率（5 年內超過 90%），劑量會根據分泌狀態進行調整。治療后必須進行激素監測，而垂體功能減退是主要的毒性反應。需要進行終身多學科隨訪，包括內分泌科醫生、眼科醫生和神經外科醫生的參與。 3.4. 顱咽管瘤 顱咽管瘤是一種罕見的 WHO Ⅰ級腫瘤，其發病年齡呈雙峰分布，分為兩種亞型：造釉質型（多見于兒童）和乳頭狀型（見于成人）。盡管其組織學性質屬良性，但其靠近蝶鞍或鞍上區域的關鍵結構，常常會導致視覺和激素功能障礙。治療通常采用保守手術結合輔助或補救性放療，因為過度的切除手術可能會導致較高的并發癥發生率。現代技術，如調強放療、容積調強放療和質子治療，能夠提高靶向治療效果，并減少對周圍器官（尤其是視神經通路和下丘腦）的損害。對于某些小且分離良好的殘留病灶，可以選擇立體定向放射外科治療。長期腫瘤控制率較高（80%至90%），但囊性變化和晚期復發需要進行仔細的影像學監測和個體化管理。總之，盡管從組織學上看是良性的，但許多顱內腫瘤由于其位置和潛在的嚴重并發癥風險，仍需要積極治療。現代的非侵襲性放射療法得益于新型成像技術，能夠實現出色的局部控制，并具有良好的毒性特征，但需要長期隨訪以監測潛在的晚期效應。新興的工具，如功能性和分子成像，以及人工智能驅動的工作流程和自適應放射療法，有望改進靶區界定和患者篩選。最終，基于對腫瘤行為和預后的更深入理解而制定的個性化、多學科策略對于優化長期結果、保護神經功能和提高生活質量仍至關重要。 4.功能性放射外科 功能性放射外科是一種精確且非侵入性的立體定向放射外科技術，用于針對大腦的特定功能區域進行治療。這一概念由Leksell和Larsson于 1967 年提出，用于治療功能性疾病。主要適應證為三叉神經痛和運動障礙。其他適應證，如癲癇、強迫癥和慢性疼痛，在本文中不予詳述。從歷史上看，功能性放射外科是在伽瑪刀上進行的。在過去幾年中，它在直線加速器上（配備額外的錐形準直器）以及在射波刀上得到了發展，并且治療方式從基于框架的轉變為無框架技術，通過使用熱塑性面罩固定來實現。功能性放射外科治療必須由經過培訓的團隊嚴格實施，放射物理師、醫學物理師、神經外科醫生、神經病學家、精神病學家和神經放射影像學家之間必須有出色的協作。 4.1. 三叉神經痛 三叉神經痛的特征是反復發作的單側、短暫的類似電擊的疼痛，起始和終止突然，僅局限于三叉神經的一個或多個分支的分布區域，并由無害刺激引發。三叉神經痛被認為是一種典型的病癥，除非存在明顯的病因（除了神經血管壓迫以及三叉神經根的形態變化，如移位或萎縮），否則沒有其他明顯原因。這是一種相對罕見的病癥，其發病率約為每 10，000 人中有 1 至 2 例，女性發病人數是男性的三倍，且在 50 歲以后的病例中占 75%。藥物治療是首選的治療方案（如卡馬西平和奧卡西平）。對于藥物治療無效的三叉神經痛患者，可以提供侵襲性治療方法：微血管減壓術、經皮射頻消融術或放射外科治療。 放射外科治療對于藥物治療無效的三叉神經痛已作為首選治療方法超過 50 年。其目的是通過向三叉神經施以極高的劑量來進行神經解剖：單次給予 70 至 90 Gy的劑量，以點狀劑量形式，使用 4 至 6 毫米的等中心實施治療。放射外科治療后的初始疼痛控制率為 87%（范圍：75% - 100%），平均反應時間為 2 至 10 周。伽瑪刀放射外科治療后的長期結果報告稱，7 年后疼痛緩解的維持率為 60%，10 年后為 45%。晚期副反應包括三叉神經感覺功能障礙，主要是感覺減退，這種情況在 30%的患者中從 6 個月后開始出現。其他副反應包括異常感覺、感覺過敏、干眼癥、傳入神經阻滯性疼痛（感覺缺失）[deafferentation pain (anaesthesia dolorosa) ]和角膜炎。 對最佳的治療神經部位仍存在爭議：是后方靶區（背根入口區）還是前方靶區（三叉神經三角區）[The best nerve portion to target remains controversial: posterior target (dorsal root entry zone) or anterior target (plexus triangularis)]。一些作者認為后方靶區可能能帶來更持久的疼痛緩解，但潛在的并發癥風險可能會更高；而另一些作者并未發現靶區位置與治療結果之間存在任何關聯[Some authors suggest that posterior target may result in greater long-term pain relief better with a potential increased risk of complications, whereas others did not find any relation between position of the target and outcome]。然而，三叉神經感覺功能障礙可能取決于患側腦橋邊緣所受照的劑量，并且建議腦干受照較低劑量至以盡量減少晚期副反應[trigeminal sensory dysfunction may be dependent on the dose received by the lateral pontine edge, and lower dose to brainstem are recommended to minimize late adverse effect]。在直線加速器上，錐體直徑（4、5 或 6 毫米）可能會影響治療結果，較大的錐體直徑能帶來較好的疼痛緩解，但代價是晚期三叉神經功能障礙會加重。以往的手術或消融治療可能是放射外科治療后疼痛緩解的負面預測因素。 如果在第一次治療后疼痛停止時間較長，且患者在放射外科治療后出現疼痛復發的情況，可以考慮進行第二次放射外科治療。首次疼痛緩解率與第一次放療療程相當，但毒性反應較高。對于第二次治療，降低輻射劑量以及調整靶區位置可能是減少副反應的一種選擇（Rate of initial pain cessation is comparable to the first course of radiation, but toxicity is higher . For the second treatment, reduced dose of radiation and anterior target may be an option to limit adverse effects）。 4.2. 運動障礙 最常見的伴有震顫的臨床病癥是原發性震顫以及與帕金森病相關的震顫。據估計，65 歲以上人群中的原發性震顫發生率為 5%。原發性震顫主要表現為雙側上肢的姿勢性和運動性震顫。震顫會干擾日常活動，并顯著降低生活質量。目前可用的藥物通常不足以控制嚴重的癥狀。手術治療方案包括深部腦刺激術。對于嚴重震顫的患者（由于合并癥而不適合進行深部腦刺激術），放射外科毀損術是一種選擇。 放射外科丘腦毀損術的目的是改善患側對側上肢的震顫。毀損的靶標是丘腦中的腹側中間核，對于原發性震顫和帕金森病均適用。在臨床腦部 MRI 上，腹側中間核難以清晰顯示。因此，采用了間接的方法：使用前連合 - 后連合線作為參考感興趣區域的立體定向坐標、基于解剖圖譜的靶標定位以及張量成像纖維追蹤技術。單次照射劑量范圍在 130 至 160Gy 之間，使用 4 毫米等中心點。大多數論文報道的是伽瑪刀系列的丘腦毀損術，而無框架丘腦毀損術則在直線加速器和射波刀上均有實施。 在對大量文獻的綜述中，放射外科丘腦毀損術后臨床改善率為 82%，平均達到臨床反應的時間為 5 個月。另一項綜述描述了姿勢性震顫評分、書寫、繪畫和飲水方面的 50%至 60%的改善。患有原發性震顫和帕金森病的患者也有類似的結果。主要并發癥是廣泛的放射性壞死，這種壞死在放射外科治療后數月至一年內出現，發生在 8%的患者中。臨床癥狀包括構音障礙、吞咽困難和半側身體麻木。大多數報告的不良反應是輕微且短暫的。 在治療后 3 個月時，放射外科治療所形成的病灶通常表現為直徑不超過 5 毫米的環形強化病灶，周圍伴有血管性水腫。有些患者被認為是高反應者，其病灶更為明顯且出現得更早，并被認為有發展為更廣泛放射性壞死和水腫的風險。 在未來幾年里，放射外科丘腦毀損術將與另一種基于聚焦放射超聲的消融方法競爭，該方法將超聲波傳遞至腦室中間核。超聲波被用于加熱并消融組織，并通過磁共振熱成像實時監測組織溫度。臨床效果立竿見影。目前尚未有隨機試驗對這兩種技術進行比較，但系統綜述發現它們的療效相似，但超聲方法的療效較高，但不良事件的發生率較高。 5. Graves眼眶病 Graves眼眶病是Graves病的主要甲狀腺外表現。它可能導致嚴重的復視或壓迫性視神經病變。靜脈注射皮質類固醇療法是首選治療方法，但近三分之一的患者仍會感到不適或出現復發。盡管眼眶放射治療已有數十年的應用歷史，但其治療定位隨著近期的生物療法和 2021 年 EUGOGO 建議的提出而有所變化。本文根據最新公布的數據介紹了眼眶放射治療的適應癥、療效和安全性。根據 EUGOGO 2021，眼眶放射治療建議在靜脈注射皮質類固醇治療失敗或患者無法耐受的情況下，用于仍處于活動期的中重度形式（臨床活動評分至少為 3）。其主要針對復視、疼痛和眼球運動受限；嚴重突眼或壓迫性視神經病變需要緊急減壓。絕對禁忌癥包括嚴重的糖尿病或高血壓視網膜病變以及妊娠。在放療前，戒煙、迅速恢復甲狀腺功能正常以及多學科管理是必不可少的。參考治療方案為：在兩周內分十次每日給予 2Gy 的劑量，每次 2Gy，采用三維適形放射治療，使用兩個側向射線束進行照射。調強放射治療可使中位眼內劑量減少約 40%，同時不會影響靶區覆蓋。關于大分割方案（每次 4Gy，共 5 次）的數據分析較少，但其反應率與之相當。一項對八項隨機試驗（樣本量為 465 例）的薈萃分析報告稱，眼眶放射治療的總體反應優勢比值為 2.14（95%置信區間：1.44 - 3.18），有利于眼眶放射治療。最近的一篇文獻綜述指出，在現代系列病例中，眼眶放射治療能使約 70%至 80%的患者炎癥癥狀得到良好改善，30%至 80%的病例中可觀察到眼球運動的改善。眼球突出癥的影響較為有限（約 1 - 2 毫米），并不總是能避免減壓。效果在 3 至 6 個月內顯現，并可持續至 18 個月。 急性效應僅限于輕度皮膚紅斑、眼部干燥（7%至 35%）、短暫的視神經管疼痛（低于 10%）和結膜炎（18%至 36%）。從長期來看，白內障的發生率約為 1%至 5%。主要事件：在 10 年后，其累計發病率約為 10%。在當前劑量下，放射性視網膜病變較為罕見（低于 2%），并且近期的幾組研究中均未發現放射性誘發的腫瘤。 有強有力的證據支持眼眶放射治療：幾項隨機試驗和一項積極的薈萃分析表明，在炎癥和復視方面有顯著改善。然而，其作用時間（3 至 6 個月）限制了其在壓迫性緊急情況中的應用，而在這種情況下，手術減壓似乎應優先考慮。調強放射治療的主要貢獻本質上是劑量學方面的，它降低了白內障風險，同時又不影響臨床反應。然而，關于其在非癌癥患者中的應用以及對健康腦組織所給予的低劑量仍存在疑問。其他不太嚴格的治療方案值得考慮。 6. 骨關節疾病的放射治療 骨關節炎（Osteoarthritis）是一種非常常見的病癥，會導致嚴重的疼痛和功能障礙，尤其在 65 歲以上的患者中更為常見。在早期階段，可以通過保守治療以及口服和注射藥物的方式進行管理，但大多數患者會對這些方法產生抗藥性。在晚期階段，通常會對符合條件的患者采用關節置換術進行治療。 低劑量的放射治療（總劑量約為 3 至 8 Gy）已被證明對骨關節炎關節疾病具有顯著的抗炎和鎮痛效果。實驗和機制研究表明，0.5 至 1 Gy的分段劑量可調節免疫細胞的黏附和遷移，減少促炎細胞因子的釋放（例如，腫瘤壞死因子[TNF]- ），并降低破骨細胞的活性，從而整體上抑制滑膜炎癥和疼痛。根據 2022 年的 DEGRO 指南，低劑量放射治療適用于那些對保守治療無反應的骨關節炎患者，包括大關節（主要是膝關節和髖關節）和小關節（例如手指或拇指基部），以及肌腱病，包括肩部（肩袖）、肘部（內側和外側肱骨髁炎）、踝部（足底筋膜炎和跟腱炎）和髖部（大轉子疼痛綜合征）[ large joints (mainly knee and hip) and small joints (for example, the fingers or base of thumb), as well astendinopathies including shoulder (rotator cuff), elbow (medial and lateral epicondylitis), ankle (plantar fasciitis and Achilles tendinopathy) and hip (greater trochanteric pain syndrome)]。有大量回顧性和前瞻性病例系列研究支持這一方法，同時還有幾項隨機試驗，例如在膝關節骨關節炎方面，低劑量放射治療已被證明在兩項研究中優于對照組，包括客觀的磁共振成像證據顯示低劑量放射治療可減緩骨關節炎的進展。在骨關節炎患者中，總體疼痛緩解良好的比例約為 75%，而在肌腱病患者中約為 80%至 85%。 所使用的總劑量較低（3 至 6 Gy），對于年齡中位數為 65 歲的患者而言，輻射誘發惡性腫瘤的風險被認為可以忽略不計，且在此情況下尚未有繼發性腫瘤的報告。確定性效應（例如毛細血管擴張、輕度纖維化）在這些劑量水平下極為罕見。低劑量放療通常以 0.5 至 1.0 Gy的分割劑量進行，每周進行兩到三次分割治療，總共分6次給予 3 至 6Gy的劑量。大約 70% 的患者需要在兩個月后進行第二階段的6次治療以達到最佳效果。 總之，低劑量放療是一種有效的非侵襲性方法，毒性極小，常在德國使用，并在國際上使用頻率不斷增加。 7. 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩是由于結締組織過度增生而超出初始傷口范圍所形成的組織增生現象。與增生性疤痕不同的是，瘢痕疙瘩無論經過多長時間，都會持續生長，而且在手術切除后仍有很強的復發傾向。 瘢痕疙瘩是一種組織學上屬于良性、發生在皮膚內的結構病變，其形成原因是細胞外基質（主要是膠原蛋白）的過度生成以及降解功能受損。實際上，位于網狀真皮（深層真皮）中的瘢痕疙瘩組織富含膠原蛋白、蛋白聚糖，并且新生血管大量增生。這些組織包含大量的肥大細胞，它們會導致組胺的大量產生，從而引發瘙癢。在深層真皮中，細胞和血管較為稀少；由未成熟膠原蛋白構成的基質被大量成纖維細胞所包圍。其發病機制仍不甚明了，涉及轉化生長因子（TGF）/Smad 蛋白系統（當 TGF 與膜受體結合時能實現信號轉導的蛋白質）的調節異常、蛋白酶的平衡、它們的抑制劑以及膠原蛋白的生成異常。此外，瘢痕疙瘩中肌成纖維細胞的增殖更為活躍。這就解釋了為何在數月的發展過程中，膠原蛋白仍會持續生成，從而導致疤痕的體積以一種近乎腫瘤般的態勢持續增大，而增生性疤痕則能夠穩定下來。其形成過程涉及遺傳、種族（有色人種患者發病率更高）、激素和機械等多種因素。常見的發病部位包括胸骨、肩部、耳垂和后頸。 許多研究人員認為炎癥和免疫，特別是免疫微環境與成纖維細胞之間的關系，是導致瘢痕疙瘩形成的關鍵因素。放射治療并非首選治療方法，但在以下情況下具有作用： · 傳統治療（皮質類固醇、冷凍療法、加壓治療、激光治療）后復發； · 手術切除后預防復發； · 大面積或嚴重影響功能的瘢痕疙瘩，或對藥物治療無效的瘢痕疙瘩； · 復發頻繁或具有明顯外觀影響的部位。影響。 在進行這種治療時必須謹慎操作，需綜合考慮患者的年齡、病情位置、預期療效以及潛在風險等因素。鑒于存在二次惡性腫瘤的理論風險（而近距離放射治療尚未證實這一點），符合條件的患者必須在腫瘤完全生長穩定后接受治療。通常采用的技術包括：外部放射治療、配備設備的低能量放射治療，或者組織內或表面近距離放射治療：這是一種較為復雜但非常精確的技術。為了減少對正常組織的照射，近距離放射治療是首選方法，患者應被轉診至具備此技術專長的醫療機構。所采用的治療方案為：5 至 6 Gy的三次分割治療，或者 5 Gy的四次分割治療（每次距離導管 5 毫米）。近距離放射治療應盡快進行，理想情況下應在手術后 4 小時內完成。 多項研究已評估了放療作為手術切除輔助手段的有效性。單純手術后的復發率約為 50%至 80%，而進行術后放療后，復發率則降至 10%至 20%。多項研究表明，手術切除與術后放療相結合的方法明顯優于其他治療方式。特別是對于耳垂處的瘢痕疙瘩，其治療效果優于身體其他部位。放療通常耐受性良好。觀察到的副作用包括早期皮膚反應，如紅斑、干燥脫屑、放療后色素沉著（尤其是在膚色較深的皮膚上）以及極少數的脫發、毛細血管擴張或晚期皮膚萎縮。二次致癌的風險目前仍屬理論范疇，且發生率極低。 目前正在進行新的治療方法的評估： · 立體定向表面放射治療； · 結合抗纖維化藥物（干擾素、5-氟尿嘧啶）； · 分割二氧化碳激光與放射治療。 通過組織間近距離放射治療進行的放射治療，是治療復發性或耐藥性瘢痕疙瘩的有效療法。它能顯著降低復發率，且毒性可控。需要強調的是，應采用綜合性和多學科的治療策略。 8. 結論 支持放射治療為良性病癥提供治療依據的臨床證據正在迅速增多，這使得其療效的證明水平遠遠超出了腫瘤治療的范疇。近期的前瞻性系列研究和多中心登記項目已證實，放射治療能夠有效控制病情，并顯著改善患者的生活質量，從而確立了其作為常規手術和藥物治療的可行替代方案或輔助手段的地位。為了鞏固這些成果，必須設計專門的研究——隨機對照試驗、長期隊列分析以及衛生經濟學評估，并與其他專科（心臟病學、神經病學、內分泌學、風濕病學、皮膚學等）開展結構化的交流。這種跨學科的交流將提高對潛在病癥的認識，簡化患者轉診流程，并確保真正協作的、多學科的治療。最后，制定針對良性放療適應癥的法國國家指南是至關重要的下一步舉措。這些指南由放射腫瘤學協會和相關專業協會共同編寫，將標準化治療方案、提高操作安全性，并確保放療在非癌癥領域的機構認可和監管認可。制定專門的指南將既能規范又能加速這些新興治療途徑的負責任發展和認可，從而造福患者。 |
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