【原】山西醫科大學第二醫院王利華主任：依伏卡塞—治療SHPT的“秘密武器”，你get到了嗎？

一、傳統擬鈣劑的臨床困境：療效與耐受性的雙重挑戰

在慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）的治療中，西那卡塞作為第一代口服擬鈣劑帶來革命性突破。然而臨床實踐發現，部分患者因胃腸道不良反應（惡心29.1%、嘔吐25.6%）被迫減量或停藥¹。這種"治療天花板效應"主要源于：

1. 生物利用度有待提高：口服吸收率在5-30%，需大劑量（25-100 mg/日）維持療效²
2. 代謝依賴CYP酶系：與多種藥物存在相互作用風險，如地塞米松、巴比妥類、美托洛爾等³
3. 劑量相關副作用：高劑量時QT間期延長風險有所增加⁴

歐洲多中心觀察性研究顯示，在接受西那卡塞治療侯，18%患者能同時達標iPTH（150-300 pg/ml）和鈣磷乘積（<55 mg2/dl2）⁵。這種"治療缺口"促使學界尋求新一代擬鈣劑解決方案。

二、依伏卡塞的突破性優勢：從動物實驗到臨床驗證

（一）大鼠實驗揭示藥代動力學優勢

在關鍵性臨床前研究中，依伏卡塞展現出顯著優于西那卡塞的藥理特性：

這種差異源于分子結構的優化：依伏卡塞通過引入苯乙酸基團，顯著提高膜通透性和代謝穩定性¹。體外實驗顯示，其對鈣敏感受體（CaR）的半數有效濃度（EC50）為西那卡塞的1/30⁶。

（二）臨床研究證實三重獲益

日本III期隨機對照試驗納入519例血液透析患者，結果顯示：

1. 等效降iPTH：依伏卡塞組（1-8 mg）與西那卡塞組（12.5-100 mg）的iPTH達標率分別為72.7% vs 76.7%（非劣效性P<0.001）¹
2. 胃腸道耐受性提升：惡心發生率降低14.2%（95%CI -20.9至-7.5）¹
3. 藥代動力學優化：線性劑量效應關系，透析不影響清除率⁷

三、依伏卡塞在東亞三期研究中的優效性分析

東亞地區的III期臨床研究進一步驗證了依伏卡塞的療效和安全性，該研究納入了大量中國（包括香港、臺灣地區）、韓國的SHPT患者，結果顯示：

• 更高的生物利用度：依伏卡塞在東亞患者中的生物利用度高達62.7%，顯著高于西那卡塞的5-30%⁸。
• 更強的藥理作用：依伏卡塞的藥理作用約為西那卡塞的30倍，能夠更有效地降低iPTH水平⁹。
• 顯著的療效優勢：在中國iPTH>300 pg/ml的患者中，依伏卡塞的iPTH達標率顯著高于西那卡塞，組間差異為-6.06%，P<0.001^8-10。

四、特殊人群應用：腹膜透析患者的曙光

傳統擬鈣劑在腹膜透析患者中的應用受限于胃腸道耐受性。日本52周研究顯示：

• 83.3%腹膜透析患者實現iPTH達標
• 殘余腎功能不影響藥物清除
• 無新增安全性信號¹¹

這種優勢源于依伏卡塞獨特的藥代特性：口服后4小時達峰，20小時半衰期實現平穩血藥濃度，避免血鈣劇烈波動¹²。

五、臨床實踐建議

基于現有證據，建議以下用藥策略：

1. 起始劑量：患者具有較高的PTH水平（iPTH≥500 pg/mL，作為指導）且血鈣濃度≥9.0 mg/dL，起始劑量可為2mg¹³，具體參考藥物說明書
2. 目標人群：考慮iPTH＞300 pg/ml，或既往西那卡塞不耐受或療效不足者
3. 監測重點：治療初期每周監測血鈣，預防低鈣血癥
4. 聯合用藥：與活性維生素D協同使用可減少劑量需求

專家總結

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我是山西醫科大學第二醫院腎內科王利華主任，受到協和麒麟醫學公眾號邀請，有幸為大家解讀擬鈣劑相關內容。依伏卡塞的上市標志著SHPT治療進入精準化時代：其通過分子結構優化實現生物利用度提升和副作用降低，使更多患者能夠接受足劑量治療。臨床數據顯示，該藥在腹膜透析、高齡等特殊人群中表現優異，為傳統治療困境提供破局之道。未來期待更多真實世界研究驗證其長期獲益。

專家簡介

參考文獻

1. Akizawa T, et al. Ther Apher Dial. 2019;23(3):231-241.

2. Nagano N. Pharmacol Ther. 2006;109(3):339-65.

3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.

4. Fukagawa M, et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(6):979-87.

5. Urena P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(9):2726-34.

6. Kawata T, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2018;367(1):20-29.

7. Yokoyama K, et al. Clin Pharmacol. 2019;11:77-86.

8. Akizawa T, et al. Ther Apher Dial. 2020 Jun;24(3):248-257.

9. Kawata T, et al. PLoS One. 2018 Apr 3;13(4):e0195316.

10. Zhaohui Ni, et al. Kidney Int Rep . 2023 Aug 29;8(11):2294-2306.

11. Fukagawa M, et al. Kidney Int Rep. 2020;5(6):874-883.

12. Ikejiri K, et al. Clin Pharmacokinet. 2020;59(5):571-580.

13. 依伏卡塞片說明書