公立醫(yī)院年薪制，我們準(zhǔn)備好了嗎？

正如我在《淺談公立醫(yī)院年薪制的必然趨勢(shì)和關(guān)鍵要素》中所述，公立醫(yī)院薪酬制度轉(zhuǎn)型正牽動(dòng)無(wú)數(shù)目光。

從以「多勞多得」為特征的績(jī)效工資制轉(zhuǎn)向以崗位責(zé)任為核心的「年薪制」轉(zhuǎn)型，這場(chǎng)深刻影響公立醫(yī)院公益導(dǎo)向和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值導(dǎo)向的變革，不僅關(guān)系到千百萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的切身利益，更關(guān)系到公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)療保障的可持續(xù)和醫(yī)院管理再上臺(tái)階的大局。

我們必須在審視后發(fā)問(wèn)：從政策導(dǎo)向、醫(yī)保支付到醫(yī)院管理，我們是否為公立醫(yī)院年薪制的實(shí)施做好了準(zhǔn)備？

政策導(dǎo)向

目標(biāo)決心堅(jiān)定，落實(shí)面臨挑戰(zhàn)

年薪制的核心在于將醫(yī)務(wù)人員收入與其直接創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益脫鉤，建立以崗位價(jià)值、崗位職責(zé)、能力水平、工作績(jī)效和學(xué)科貢獻(xiàn)為核心的薪酬機(jī)制。

這是針對(duì)現(xiàn)行績(jī)效工資常與業(yè)務(wù)量（處方、檢查、手術(shù)、門診和出院人數(shù)等）緊密掛鉤，過(guò)于強(qiáng)調(diào)運(yùn)營(yíng)的收入，客觀誘導(dǎo)醫(yī)生大處方、過(guò)度檢查、手術(shù)指征偏移等過(guò)度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)及患者負(fù)擔(dān)加重。另外，由于基層醫(yī)務(wù)人員收入普遍較低和醫(yī)院內(nèi)不同科室差異過(guò)大，導(dǎo)致人才流失和內(nèi)部機(jī)構(gòu)失衡，「重治療輕預(yù)防」「重臨床輕平臺(tái)」，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)的弊病日益加重。

公立醫(yī)院年薪制，就是通過(guò)弱化創(chuàng)收壓力，引導(dǎo)醫(yī)生以患者為中心，以健康為目的，回歸公益性；通過(guò)提供相對(duì)穩(wěn)定而有尊嚴(yán)的收入預(yù)期，增強(qiáng)職業(yè)吸引力和穩(wěn)定隊(duì)伍；通過(guò)優(yōu)勞優(yōu)得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，兼顧效率與公平，激勵(lì)醫(yī)生專注于提升醫(yī)療質(zhì)量、主動(dòng)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為。

國(guó)家層面政策決心堅(jiān)定，《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》和《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬改革的指導(dǎo)意見》都明確要求合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，并將其作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心任務(wù)之一，要求改革薪酬分配制度，全面實(shí)行年薪制。

作為醫(yī)改排頭兵，三明的全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制等年薪制探索，被充分肯定并極力推廣。但在政策導(dǎo)向和頂層設(shè)計(jì)上，仍有需要解決的難題和挑戰(zhàn)：

1.科學(xué)核定年薪水平和總額的難題破解：年薪制是否能達(dá)到理想結(jié)果，如何核定不同層次、不同類型醫(yī)院的年薪總額，如何核定不同崗位（醫(yī)、護(hù)、技、管）的薪酬標(biāo)準(zhǔn)？如何設(shè)定合理并有激勵(lì)效應(yīng)的崗位要求、薪酬水平？如何建立崗位聘任后的考核機(jī)制？這些都需要精細(xì)化的崗位價(jià)值評(píng)估和借鑒國(guó)外兼顧現(xiàn)狀的薪酬數(shù)據(jù)調(diào)研。而現(xiàn)有薪酬統(tǒng)計(jì)和信息化基礎(chǔ)普遍相對(duì)薄弱，難度不小。

2.現(xiàn)有人事制度改革滯后的局面改變：公立醫(yī)院年薪制的關(guān)鍵要點(diǎn)是崗位聘任制、編制備案制等，對(duì)現(xiàn)行僵化的編制管理和職稱晉升體系形成沖擊。要求更靈活的人事分配制度，才能建立根據(jù)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)貢獻(xiàn)、學(xué)科能力的市場(chǎng)價(jià)值動(dòng)態(tài)調(diào)整薪酬的新型體系。

3.公益導(dǎo)向的考核體系和薪酬標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜性：在摒棄已習(xí)慣運(yùn)行數(shù)十年的績(jī)效分配體系，要將醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意、學(xué)科貢獻(xiàn)等非經(jīng)濟(jì)性、難以量化的指標(biāo)作為崗位工資標(biāo)準(zhǔn)制定、崗位業(yè)績(jī)考核的主要內(nèi)容，這是公認(rèn)的世界性難題。

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財(cái)政保障和醫(yī)保支付

公立醫(yī)院年薪制要求更穩(wěn)定的財(cái)政投入或醫(yī)保支付支撐。

公立醫(yī)院收入長(zhǎng)期依賴服務(wù)收費(fèi)和藥品耗材加成，近年取消加成后，面對(duì)經(jīng)濟(jì)下行壓力，不少醫(yī)院（尤其欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院）財(cái)政壓力嚴(yán)峻。

從改革邏輯上講，體現(xiàn)公益性和減少過(guò)度醫(yī)療后醫(yī)?；饝?yīng)該可以發(fā)揮醫(yī)院籌資主渠道的作用，但對(duì)醫(yī)保支付改革的要求甚高：

1.醫(yī)保支付必須從被動(dòng)買單者轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略性購(gòu)買者：應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，DRG(疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi))和DIP（按病種分值付費(fèi)）的核心邏輯都是「打包付費(fèi)」，對(duì)促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本、提高效率、優(yōu)化路徑具有重要作用，為年薪制實(shí)施提供了重要的外部環(huán)境和行為矯正機(jī)制。

但以公益性為導(dǎo)向的年薪制可能會(huì)要求醫(yī)保支付改變從醫(yī)院服務(wù)量和病種難度為基礎(chǔ)的買單角色，要根據(jù)需方需求戰(zhàn)略性購(gòu)買供方服務(wù)，要探索按人群、按國(guó)家衛(wèi)生行政準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置、以服務(wù)對(duì)象的健康要求為導(dǎo)向的醫(yī)保支付。

2.醫(yī)保結(jié)余留用機(jī)制的真正落實(shí)和有效激勵(lì)：以DRG/DIP為主要內(nèi)容的醫(yī)保支付改革的重要一環(huán)是允許醫(yī)院將醫(yī)保資金的結(jié)余部分留用。要將結(jié)余費(fèi)用的「蛋糕」做得更大，更加科學(xué)、透明、而且真正成為醫(yī)務(wù)人員薪酬的主要來(lái)源，這也是落實(shí)「兩個(gè)允許」的重要環(huán)節(jié)。

3.醫(yī)保評(píng)價(jià)體系亟需重構(gòu)：長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)保評(píng)價(jià)體系以工作量為主。即使在DRG/DIP的支付下，價(jià)值仍在診療效率和成本控制。年薪制實(shí)施后，醫(yī)保評(píng)價(jià)必須從過(guò)去側(cè)重「量」轉(zhuǎn)向側(cè)重「質(zhì)、效、技、難、研、教」等維度，醫(yī)保評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)和完善極具挑戰(zhàn)性。

4.「診療不作為」風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避：在年薪制和打包付費(fèi)的支付機(jī)制下，需要注意醫(yī)生為控制成本而選擇性收治病人和降低服務(wù)質(zhì)量，產(chǎn)生新的看病難、住院難等問(wèn)題。要有新的質(zhì)量監(jiān)控和患者安全保障機(jī)制。

來(lái)源 | 高處解春

作者 | 高解春